腰椎滑脫癥的治療進(jìn)展

謝新景++賈世青

摘要：腰椎滑脫癥是常見(jiàn)骨科疾病之一，其發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其治療方式主要有非手術(shù)和手術(shù)治療，多數(shù)患者可通過(guò)非手術(shù)治療緩解，但采用非手術(shù)方法治療無(wú)效時(shí)則須行手術(shù)治療。本病的治療方法多樣，如選擇不當(dāng)，不僅療效不佳，還有可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅給患者帶來(lái)巨大痛苦，還會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，選擇適宜的治療方式對(duì)于患者來(lái)說(shuō)具有重要意義，本文就腰椎滑脫癥的治療進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：腰椎滑脫癥；保守治療；外科治療；進(jìn)展

腰椎滑脫癥是指上位椎體相對(duì)于下位椎體部分或全部滑移的病理過(guò)程，其中最為常見(jiàn)的滑脫部位是L5節(jié)段，其次為L(zhǎng)4，偶見(jiàn)L3節(jié)段[1]?；颊叱Ｓ醒尾刻弁春拖轮派渫吹扰R床表現(xiàn)，合并腰椎管狹窄者甚至?xí)霈F(xiàn)間歇性跛行癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可累及馬尾神經(jīng)，進(jìn)而出現(xiàn)鞍區(qū)麻木，引發(fā)大小便功能障礙等癥狀[2]。腰椎滑脫癥約占腰腿痛患者的5%左右，大多數(shù)患者經(jīng)藥物和物理治療等非手術(shù)方法治療后可有效緩解，但仍有20%的患者醫(yī)治無(wú)效而須行手術(shù)治療，目前在術(shù)式選擇尚仍存在較多爭(zhēng)議[3]。有鑒于此，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)該病的治療進(jìn)展作一綜述。

1 分類及治療概述

目前，Wiltse-Newman-Maenab分類法是臨床應(yīng)用最廣的腰椎滑脫癥分類法，該分類法將腰椎滑脫癥分為發(fā)育不良性、峽部裂性、退行性、創(chuàng)傷性和病理性等5種。其中峽部裂性腰椎滑脫癥為峽部疲勞骨折、峽部拉長(zhǎng)和峽部急性骨折，腰椎椎弓峽部為上下關(guān)節(jié)突之間的狹窄部分，峽部斷裂后可導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，進(jìn)而出現(xiàn)腰椎滑脫；退行性腰椎滑脫癥又稱為假性腰椎滑脫，是指受腰部退行性病變、周圍韌帶松弛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂和椎體失穩(wěn)等多種因素影響而出現(xiàn)的椎體滑脫，可壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)下腰痛、下肢疼痛、坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀，該病多發(fā)于50歲以上人群，易合并椎管狹窄或骨質(zhì)疏松癥等疾病。此外，有學(xué)者認(rèn)為腰椎滑脫癥可分為Ⅰ°～Ⅴ°，其中Ⅰ°滑脫是指0～25%的移位，Ⅱ°滑脫是指25%～50%的移位，Ⅲ°滑脫是指50%～75%的移位，Ⅳ°滑脫是指75%～100%的移位，而Ⅴ°滑脫則指>100%的移位[4]。

臨床治療腰椎滑脫癥時(shí)，一開(kāi)始應(yīng)明確患者的疼痛部位和性質(zhì)，判斷其疼痛癥狀是否因腰椎滑脫所引起，是否合并有腰肌勞損、強(qiáng)直性脊柱炎或骶髂關(guān)節(jié)炎等其他可引發(fā)腰痛的疾病等。臨床發(fā)現(xiàn)，為數(shù)較多的腰椎滑脫癥患者無(wú)明顯癥狀，多在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。Beutler等[5]經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間隨訪發(fā)現(xiàn)此類患者（無(wú)癥狀病例）的自然發(fā)展史通常是良性的，病情進(jìn)展速度隨著年齡的增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)。因此，包括Beutler在內(nèi)的部分學(xué)者認(rèn)為無(wú)癥狀的偶發(fā)病例無(wú)須接受手術(shù)治療，但該觀點(diǎn)并未得到所有學(xué)者的認(rèn)同。有學(xué)者[6]認(rèn)為如果患者腰椎滑脫移位在40%以上時(shí)，即使沒(méi)有癥狀也應(yīng)接受融合術(shù)治療。目前，學(xué)者們普遍認(rèn)為腰椎滑脫癥患者無(wú)明顯癥狀時(shí)無(wú)須接受手術(shù)治療，即便出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，也可先接受保守治療，須接受手術(shù)治療的患者多為保守治療無(wú)效或出現(xiàn)下肢神經(jīng)根癥狀的患者，具體手術(shù)指征如下：有持續(xù)性腰背痛癥狀，保守治療后并無(wú)明顯緩解，且對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響；伴有椎管狹窄癥狀或持續(xù)性神經(jīng)根壓迫癥狀；嚴(yán)重腰椎滑脫患者且伴有腰骶部畸形；經(jīng)X線片檢查證實(shí)為滑脫進(jìn)展者；雖然臨床癥狀不嚴(yán)重，但腰椎存在進(jìn)一步滑脫的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2 非手術(shù)治療

目前，臨床治療腰椎滑脫癥患者的非手術(shù)治療方法主要有藥物治療和物理治療等，多適用于偶發(fā)且無(wú)明顯癥狀的病例，通常可有效緩解癥狀。

2.1藥物治療 麻醉藥物對(duì)于緩解腰椎滑脫癥所引發(fā)的疼痛具有明顯效果，但使用該藥物有長(zhǎng)期的成癮性。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[8]采用鹽酸乙哌立松片治療出現(xiàn)腰背部疼痛的患者后療效令人滿意，而中醫(yī)藥在腰椎滑脫癥的治療方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，高承峰[9]采用中醫(yī)藥封閉療法（獨(dú)活寄生湯穴位封閉治療）對(duì)50例本病患者進(jìn)行治療后，療效較理想。

2.2物理治療 運(yùn)動(dòng)鍛煉、理療、有氧運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戴腰圍或支具等方法對(duì)于治療腰椎滑脫癥所致腰背部疼痛均有顯著療效，有文獻(xiàn)報(bào)道單純的伸腰背肌鍛煉在治療本病所引起的腰背部疼痛在療效上與規(guī)律性的體育鍛煉并無(wú)明顯差異，而中醫(yī)推拿手法結(jié)合中藥熏蒸或中藥外敷等療效治療本病療效令人滿意[10]。其中手法可采用推肩扳臀法，中藥則可使用當(dāng)歸（180 g）、黃芪（180 g）、川穹（150 g）、牛膝（150 g）、乳香（60 g）、大黃（60 g）、沒(méi)藥（60 g）、肉桂（60 g）、紅花（120 g）、杜仲（120 g）、續(xù)斷（120 g）、狗脊（120 g）、桑寄生（120 g）、蒼術(shù)（120 g）、五靈脂（90 g）和延胡索（90 g）研磨熬膏敷于患處，其療效尚佳。

3 手術(shù)治療

3.1神經(jīng)減壓術(shù) 減壓是緩解重度腰椎滑脫患者癥狀的有效手段，但是否適用于輕度腰椎滑脫患者尚存在爭(zhēng)議。所采取的主要方法有全椎板或半椎板切除、節(jié)段性開(kāi)窗等，而減壓范圍包括椎間盤、黃韌帶、惻隱窩和增生的關(guān)節(jié)突。以往有研究證實(shí)經(jīng)單純減壓后大量患者可獲得理想的治療效果，但西永明等[11]經(jīng)研究認(rèn)為行單純減壓有可能進(jìn)一步加重節(jié)段不穩(wěn)，須在減壓時(shí)保留關(guān)節(jié)突并行橫突間植骨融合，以提高臨床療效，Sairyo等[12]建議在內(nèi)鏡輔助下行微創(chuàng)神經(jīng)減壓。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為通過(guò)單側(cè)或雙側(cè)椎板開(kāi)窗減壓可充分減壓神經(jīng)根，如必須行椎板切除，則應(yīng)附加脊柱融合術(shù)；若患者的癥狀由腰椎不穩(wěn)定所引起且無(wú)椎管狹窄，為避免干擾椎管，通常只需行腰椎融合固定。

3.2脊柱融合術(shù) 堅(jiān)強(qiáng)的生物性融合是獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定性的重要保障，脊柱融合方法按植骨部位可分為椎間融合、后外側(cè)融合和椎體環(huán)周360°融合等，按使用器械與否可分為器械固定融合和非器械固定融合，而按手術(shù)入路可將椎間融合分為前路、后路和經(jīng)椎間孔椎間融合，但上述方法哪種最為有效目前尚無(wú)定論。有研究認(rèn)為[13]，椎體間植骨可提高骨融合的潛力，并可恢復(fù)椎間盤高度，有效優(yōu)化矢狀面平衡、調(diào)整冠狀面的排列情況，但后外側(cè)融合在這方面的效果較為有限。Verlooy等[14]經(jīng)研究表明后路內(nèi)固定有助于獲得90%的優(yōu)良臨床結(jié)果，而單獨(dú)使用后路椎間融合或前路椎間融合的非器械融合并不適用于腰椎滑脫癥的治療，不過(guò)目前尚無(wú)客觀證據(jù)證實(shí)哪種方法為最佳治療方案。

3.3腰椎滑脫復(fù)位術(shù) 目前，手術(shù)治療腰椎滑脫時(shí)是否需行滑脫椎體復(fù)位術(shù)和解剖復(fù)位尚無(wú)定論，有學(xué)者認(rèn)為<50%的滑脫移位通常只需原位融合，而不管其滑脫類型或程度如何。有學(xué)者[15]則認(rèn)為<33%的滑脫移位無(wú)需復(fù)位，反之則盡量爭(zhēng)取復(fù)位。對(duì)于長(zhǎng)期形成的腰椎滑脫患者，多數(shù)學(xué)者不主張通過(guò)擴(kuò)大手術(shù)強(qiáng)行完全解剖復(fù)位，因?yàn)榇藭r(shí)通常難以完全復(fù)位，如強(qiáng)行復(fù)位可能會(huì)對(duì)已適應(yīng)的解剖關(guān)系造成破壞，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。

3.4脊柱內(nèi)固定術(shù) 脊柱內(nèi)固定術(shù)主要有堅(jiān)強(qiáng)融合內(nèi)固定、動(dòng)態(tài)融合內(nèi)固定和動(dòng)態(tài)非融合內(nèi)固定等方法，其中堅(jiān)強(qiáng)融合內(nèi)固定可通過(guò)內(nèi)固定裝置矯正畸形，提高脊柱穩(wěn)定性，有助于提高骨融合率，避免或減少假關(guān)節(jié)形成。Mihara等[16]經(jīng)研究認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定融合率明顯高于半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但也存在腰部活動(dòng)受限、臨近節(jié)段加速和脊柱動(dòng)力學(xué)改變等并發(fā)癥，目前有關(guān)如何減少該內(nèi)固定方法所帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)的報(bào)道較少，尚缺乏有效方法來(lái)避免此種效應(yīng)。LK韌帶成形、動(dòng)力螺釘固定裝置、動(dòng)態(tài)融合內(nèi)固定系統(tǒng)、Twinttex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)和Crock-Yam-agishi（C-Y）固定系統(tǒng)是目前常見(jiàn)的應(yīng)用于臨床的動(dòng)態(tài)融合內(nèi)固定系統(tǒng)，其可使用彈性材質(zhì)（或微動(dòng)裝置）分散堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定負(fù)荷傳導(dǎo)，減少應(yīng)力集中。動(dòng)態(tài)非融合內(nèi)固定是改變腰椎的負(fù)荷傳導(dǎo)及活動(dòng)范圍的一種固定方式，其可有效改變脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)荷傳遞方式，使失穩(wěn)的腰椎接近或達(dá)到正常狀態(tài)的活動(dòng)特性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)重建腰椎序列，有大量研究報(bào)道其近期效果較為理想[17]。

3.5峽部關(guān)節(jié)處直接修復(fù)術(shù) 目前，學(xué)者們普遍認(rèn)為椎弓崩裂多由下腰椎椎弓弓峽部的反復(fù)微創(chuàng)傷所致，這種疲勞骨折是峽部裂性腰椎滑脫的病理前提。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，先后有醫(yī)生使用螺釘固定、鋼絲捆扎后方椎弓、椎板及橫突下鋼板固定開(kāi)展臨床治療。

3.6 L5椎體切除術(shù) 該術(shù)式常用于治療重度腰椎滑脫患者（合并腰骶部畸形和脊椎矢狀面失衡）和高度滑脫手術(shù)失敗后的補(bǔ)救手術(shù)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者以V°滑脫患者為研究對(duì)象，采用前路L5切除術(shù)和后路RF復(fù)位固定進(jìn)行治療后取得良好效果[18]。

3.7微創(chuàng)手術(shù)治療 近年來(lái)，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)皮腰椎體間融合術(shù)、腹腔鏡下腰椎滑脫前路手術(shù)等腰椎滑脫癥的微創(chuàng)術(shù)式在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，其近期效果良好，但遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪。

4 結(jié)論

一直以來(lái)，醫(yī)學(xué)界對(duì)于采用何種術(shù)式治療腰椎滑脫癥缺乏定論，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腰椎滑脫癥的治療現(xiàn)已取得長(zhǎng)足進(jìn)步。在實(shí)際工作應(yīng)審慎選擇治療方案，做到以人為本，致力于做出科學(xué)的診治決策，以取得滿意療效，造福于患者。

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編輯/金昊天