鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗注射液治療對微衛(wèi)星穩(wěn)定型結(jié)直腸癌患者血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子- β水平及免疫功能的影響

姬穎華，楊曉煜，王瑾，孟祥麗，張敏，楊留中，路平#

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南衛(wèi)輝453100

2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院病理教研室，河南新鄉(xiāng)453003

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高，且呈逐年上升趨勢。早期結(jié)直腸癌患者多無特異性癥狀，約50%的患者就診時已處于中晚期階段。臨床上，免疫靶向治療是治療晚期結(jié)直腸癌的主要方法，治療效果較好。高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）或錯配修復(fù)基因缺陷（deficent mismatch repair gene，dMMR）腫瘤的免疫原性增強，預(yù)示患者經(jīng)免疫治療后的效果較好，但在晚期結(jié)直腸癌、肺癌、肝癌等腫瘤中，存在dMMR的患者比例低于5%，95%以上的患者為微衛(wèi)星穩(wěn)定型（microsatellite stability，MSS）患者，免疫治療對其幾乎無效。因此，改變MSS型結(jié)直腸癌患者的免疫原性、提高其臨床療效是未來該領(lǐng)域的主要研究方向。安羅替尼是一種新型的口服抗腫瘤血管生成類多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑，對多種腫瘤均具有良好的治療效果。信迪利單抗注射液在關(guān)于多種腫瘤的Ⅰ、Ⅱ期臨床研究中均顯示出了良好的療效。本研究通過探討鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療對晚期MSS型結(jié)直腸癌患者血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）及免疫功能的影響，從而為晚期MSS型患者的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的經(jīng)標準治療失敗的MSS型結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標準：①晚期結(jié)直腸癌患者經(jīng)標準治療失敗后，至少具有一個可測量病灶，且經(jīng)檢測診斷為MSS型；②無過敏史；③臨床資料完整；④未合并其他嚴重惡性疾病。排除標準：①合并銀屑病、活動性關(guān)節(jié)炎、免疫性腎病、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等免疫缺陷性疾?。虎诩韧褂眠^安羅替尼或信迪利單抗治療；③癌性腦膜炎及脊髓壓迫；④對鹽酸安羅替尼、吉非替尼或二甲雙胍過敏。根據(jù)納入和排除標準，共納入36例MSS型結(jié)直腸癌患者，并根據(jù)治療方法的不同分為單一組（

n

=16）和聯(lián)合組（

n

=20）。單一組中，男9例，女7例；年齡39～66歲，平均（58.36±5.19）歲；發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移者3例。聯(lián)合組中，男11例，女9例；年齡40～67歲，平均（59.52±4.82）歲；發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移者5例。兩組患者的性別、年齡和腫瘤轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

單一組患者接受鹽酸安羅替尼治療。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴重程度，在醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整劑量。第1次治療：10 mg，每天1次，連續(xù)口服2周，停藥1周，隨后調(diào)整劑量，進行第2次治療。第2次治療：12 mg，每天1次，連續(xù)口服2周，停藥1周。聯(lián)合組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合信迪利單抗注射液進行治療，每次劑量為200 mg。每2個周期進行1次療效評價。疾病控制且對不良反應(yīng)可耐受的患者持續(xù)用藥，直至患者不適合繼續(xù)用藥或療效評價為疾病進展（progressive disease，PD）時用藥結(jié)束。未出現(xiàn)PD前，不能進行其他抗腫瘤治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①依據(jù)實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）對兩組患者治療后的臨床療效進行評價：完全緩解（CR），所有病灶完全消失，至少維持4周；部分緩解（PR），病灶最大直徑總和減小≥30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定（SD），病灶最大直徑總和減小未達PR，或增加未達PD；PD，病灶最大直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。治療有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療后6個月，全部患者均行CT檢查。②比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括乏力、厭食、血小板減少、手足綜合征。③比較兩組患者治療前后的血清VEGF、TGF-β水平。檢測方法：于入院后次日清晨，空腹抽取患者3 ml外周靜脈血，以3000 r/min的速度離心5 min，離心半徑為10 cm，分離血清，置于-20℃低溫保存。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清VEGF、TGF-β水平，嚴格按照試劑盒說明書步驟進行操作。VEGF單克隆抗體酶標試劑盒購自美國R&D公司，TGF-β試劑盒購自上海森雄科技實業(yè)有限公司。④比較兩組患者的免疫功能指標，包括治療前后血清中T淋巴細胞亞群水平和治療后血清中的免疫分子含量。T淋巴細胞亞群包括CD4、CD8和CD4/CD8。免疫分子包括腫瘤促進分子（CD168、CD133、CD151）和腫瘤抑制分子（CD9、CD63）。檢測方法：于麻醉前半小時、術(shù)后分別抽取患者靜脈血3 ml，使用購自美國BD公司的FACSCalibur流式細胞儀進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療后，聯(lián)合組的有效率為55.00%（11/20），高于單一組患者的18.75%（3/16），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=4.915，

P

=0.027）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 VEGF、TGF- β水平的比較

治療后，兩組患者血清中的VEGF、TGF-β水平均較本組治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）。治療后，聯(lián)合組患者血清中的VEGF、TGF-β水平均低于單一組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=2.207、3.798，

P

﹤0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血清VEGF、TGF- β水平的比較（pg/ml，± s）

2.3 T淋巴細胞亞群指標的比較

治療前，兩組患者的血清CD4、CD8水平及CD4/CD8比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。治療后，兩組患者的血清CD8水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。治療后，聯(lián)合組患者的血清CD4水平、CD4/CD8均較本組治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）。治療后，聯(lián)合組患者的血清CD4水平、CD4/CD8均高于單一組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=5.708、3.207，

P

﹤0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者血清 T淋巴細胞亞群指標的比較（± s）

2.4 免疫分子含量的比較

治療后，聯(lián)合組患者血清中腫瘤促進分子CD168、CD133、CD151的含量均明顯低于單一組患者，腫瘤抑制分子CD9、CD63的含量均明顯高于單一組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=21.641、18.088、19.211、16.758、15.947，

P

﹤0.01）。（表4）

表4 治療后兩組患者血清中免疫分子含量的比較（%，± s）

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

治療后，單一組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.00%（4/16），聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為30.00%（6/20），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表 5）

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。部分結(jié)直腸癌患者確診時處于進展期或已發(fā)生轉(zhuǎn)移，還有部分患者經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移。目前，放療、化療和手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的主要方法，但這些治療方法對大部分MSS型結(jié)直腸癌的效果不佳。惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與新生血管生成、機體免疫系統(tǒng)缺陷及患者對腫瘤抗原的反應(yīng)性降低密切相關(guān)，因此，免疫治療與抗血管生成治療在結(jié)直腸癌的治療中可能發(fā)揮有效的作用。

腫瘤自身血管雜亂無章，可引起組織灌注不足、低氧及組織間液滲透壓升高等，從而導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境發(fā)生改變。腫瘤微環(huán)境的惡化為腫瘤的發(fā)展提供良好的條件，使機體處于免疫抑制狀態(tài)，且對放療、化療等治療均不敏感。同時，VEGF本身又是免疫抑制因子，腫瘤微環(huán)境的改變介導(dǎo)其發(fā)生免疫逃逸，造成機體處于一種免疫抑制狀態(tài)。另外，腫瘤微環(huán)境中釋放的VEGF、TGF-β以及其他促血管生成因子，也在一定程度上加重血管的異常分化。血管異常化又會導(dǎo)致T細胞在腫瘤組織周圍聚集困難。再者，缺氧又可使髓源性抑制細胞和調(diào)節(jié)性T細胞的活性被激活，進而導(dǎo)致腫瘤免疫治療效果不佳?？寡苌伤幬锏膽?yīng)用在一定程度上能夠改變血管雜亂無章的狀態(tài)，使血管正?；?，T細胞更容易聚集，并且可以解除機體的免疫抑制狀態(tài)，增強免疫治療和其他藥物治療的療效，對機體免疫起到正向調(diào)節(jié)作用。

鹽酸安羅替尼是中國自主研發(fā)的一種新型抗腫瘤靶向藥物，也屬于一種多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑，可對與血管形成相關(guān)的激酶起到抑制作用，如VEGF及其他促血管生成因子等激酶。VEGF在血管生成的過程中發(fā)揮重要作用，可促進血管內(nèi)皮細胞的增殖、遷移，促使新生血管的形成，并增加血管通透性，其生物活性與實體瘤的生長關(guān)系密切，已發(fā)現(xiàn)多種惡性腫瘤中VEGF的表達水平升高，并認為其與腫瘤的生長和血管形成有關(guān)?？寡苌伤幬锟赏ㄟ^靶向作用于VEGF等信號因子，抑制信號因子過表達，促進腫瘤血管正?；?，從而發(fā)揮抗腫瘤的作用。而信迪利單抗注射液是重組全人源免疫球蛋白4（immunoglobu-lin G 4，IgG4）型抗程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）和單克隆抗體，通過結(jié)合PD-1并阻斷PD-1與程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）和程序性死亡受體配體2（programmed cell death 1 ligand 2，PDCD1LG2，也稱PD-L2）結(jié)合，解除免疫抑制效應(yīng)，激活T細胞功能，增強T細胞對腫瘤的免疫監(jiān)視作用和殺傷力，產(chǎn)生腫瘤免疫應(yīng)答。李娜等使用了安羅替尼三線治療晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，患者的近期疾病控制率較高，且對不良反應(yīng)可耐受。趙源浩探討了近年來國內(nèi)單抗藥物聯(lián)合常規(guī)化療方案治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的臨床進展，認為聯(lián)合治療后，患者的臨床療效明顯提高，遠期生存指標明顯改善。在上述研究的基礎(chǔ)上，本研究還探討了鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療對MSS型結(jié)直腸癌患者VEGF、TGF-β水平及免疫功能的影響，結(jié)果顯示，與單一組患者相比，聯(lián)合組患者的VEGF、TGF-β水平降低，CD4水平、CD4/CD8明顯升高，且腫瘤促進因子CD168、CD133、CD151的含量明顯降低，腫瘤抑制分子CD9和CD63的含量明顯升高，提示鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療可有效抑制VEGF、TGF-β過表達。CD4/CD8是判斷機體免疫功能的重要指標。CD4/CD8降低提示機體免疫功能低下，可能是由于腫瘤細胞分泌免疫抑制因子，阻止了CD4的形成和成熟。CD4/CD8升高提示鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療更有助于提高患者的機體免疫力。然而本次研究納入對象數(shù)量較少，觀察時間較短，因此所得結(jié)論存在一定局限性，后續(xù)仍需加大樣本量，進行更深一步的探究與證實。

綜上所述，鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療對經(jīng)臨床標準治療失敗的MSS型結(jié)直腸癌患者具有較好的治療效果，可有效提高患者的免疫功能，降低VEGF、TGF-β水平，抑制腫瘤生長，且未增加不良反應(yīng)。