經(jīng)皮單側(cè)靶向穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折

劉俊峰 葉樹(shù)強(qiáng) 尹志平 羅濤

【摘要】目的：探討單側(cè)靶向經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床和影像學(xué)效果。方法：選取2017年3月至2020年3月于廣東省肇慶市中醫(yī)院行 PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者為研究對(duì)象。分別于術(shù)前、術(shù)后1天和末次隨訪時(shí)通過(guò) X 線片測(cè)量椎體前緣高度、椎體中部高度、Cobb 角。分別于術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和OSwestry殘疾指數(shù)（ODI）評(píng)分。記錄手術(shù)時(shí)間、X 線曝光量、并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后及末次隨訪的椎體前緣高度、椎體中部高度較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后與末次隨訪相比無(wú)顯著差異（P >0.05）。術(shù)后及末次隨訪的 Cobb 角較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)后與末次隨訪相比無(wú)顯著差異（P >0.05）。術(shù)后及末次隨訪的VAS 和 ODI 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.001）。術(shù)后與末次隨訪相比無(wú)顯著差異（P >0.05）。并發(fā)癥方面，6例發(fā)生骨水泥滲漏，均無(wú)癥狀。末次隨訪患者自我滿意評(píng)估優(yōu)良率為98%。結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)穿刺 PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折取得了滿意的臨床和影像學(xué)效果，是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎體成形術(shù);單側(cè)穿刺;骨質(zhì)疏松壓縮性骨折;胸腰椎骨折

【中圖分類號(hào)】R683.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）22-0103-02

老年骨質(zhì)疏松患者最易發(fā)生脊柱骨折，而胸腰段（T11～L1）是脊柱骨折最常見(jiàn)的部位，約占90%以上[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）被廣泛應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，并取得了滿意的臨床效果。但是椎體壓縮性骨折往往存在椎體后壁骨皮質(zhì)的缺損，骨水泥滲漏的發(fā)生率較高。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，雙側(cè)PVP在治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折方面可以獲得令人滿意的臨床效果[2]。但是單側(cè)PVP技術(shù)治療椎體壓縮性骨折鮮有報(bào)道。有文獻(xiàn)指出，單側(cè)PVP技術(shù)與雙側(cè)PVP技術(shù)相比，具有更低的骨水泥滲漏率[3]。本研究旨在探討單側(cè)靶向PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床和影像學(xué)效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年3月至2020年3月于廣東省肇慶市中醫(yī)院行PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者50例為研究對(duì)象。男23例，女27例，年齡60～86（70.15±6.32）歲。致傷原因方面：走路滑倒40例，搬持重物8例，高處跌落2例。 AO 骨折分型： A3.1型骨折29例， A3.2型骨折18例， A3.3型骨折3例。平均骨密度為（-2.59±0.42）。損傷椎體分別為 T11（n =8）、T12（n =21）、L1（n =15）、L2（n =4）、L3（n =2）。以上研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂書(shū)面知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折;（2）單側(cè)靶向PVP治療;（3）術(shù)前核磁共振壓脂像明確的傷椎高信號(hào)（4）符合低能量損傷機(jī)制;（5）骨密度 T值小于-2.5。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）;椎體轉(zhuǎn)移瘤或其他骨病所致的病理性骨折;（2）患者不愿納入研究或中途退出;（3）臨床資料不完整1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后立即臥床制動(dòng)，腰部墊高復(fù)位。

1.2.2手術(shù)方法

患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上，標(biāo)記并C臂下定位傷椎，調(diào)整C臂位置，使正位像上，傷椎上下終板成“一線影”，棘突居中，雙側(cè)椎弓根投影清晰;側(cè)位像上，兩側(cè)椎弓根相重合。

以1%的利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至骨膜，單側(cè)經(jīng)皮穿刺，左側(cè)穿刺點(diǎn)位于椎弓根外緣投影2～3 mm 處，9點(diǎn)鐘位置，右側(cè)位于椎弓根投影外緣2～3 mm 處，3點(diǎn)鐘位置。內(nèi)傾角30-45°，錘擊進(jìn)針，正位進(jìn)針位于椎弓根投影中線處，側(cè)位位于椎弓根的1/2，繼續(xù)錘擊進(jìn)針，正位進(jìn)針位于椎弓根投影的內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位位于椎體后緣，此時(shí)說(shuō)明穿刺針位置安全，繼續(xù)錘擊進(jìn)針至椎體前1/3處，透視正位示穿刺針位于棘突或略超過(guò)棘突，則說(shuō)明已經(jīng)穿刺至對(duì)側(cè)。取出穿刺針，插入導(dǎo)針，取出套管，沿導(dǎo)針置入工作管道，明膠海綿封堵后，注入拉絲后期骨水泥。邊注射邊透視，當(dāng)注射量接近椎體后1/4或者出現(xiàn)滲漏時(shí)立即停止。骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)工作套管將其與骨水泥分離。

1.3觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1天和末次隨訪時(shí)通過(guò)X線片測(cè)量椎體前緣高度、椎體中部高度、 Cobb 角。分別于術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和OSwestry殘疾指數(shù)（ODI）評(píng)分。記錄手術(shù)時(shí)間、 X線曝光量、并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和（或）百分比表示;術(shù)前、術(shù)后1天、末次隨訪椎體前緣高度、椎體中部高度、椎體后緣高度、Cobb 角、VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)一般信息

50例平均手術(shù)時(shí)間（22.0±4.1）min?；颊咂骄鵛線照射劑量為（0.8±0.1）mSv，平均隨訪（27.2±6.5）個(gè)月。

2.2影像學(xué)結(jié)果

術(shù)后椎體前緣高度（22.7±2.2）mm、末次隨訪時(shí)椎體前緣高度（22.5±2.3）mm 與術(shù)前椎體前緣高度（19.2±2.3）mm相比明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-83.29， P<0.001;t=-83.16， P<0.001）。術(shù)后椎體前緣高度與末次隨訪前緣高度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.65， P=0.862>0.05）。術(shù)后椎體中部高度，末次隨訪時(shí)椎體中部高度與術(shù)前椎體中部高度相比明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-80.36， P<0.001; t=-81.39， P<0.001）。術(shù)后椎體中部高度與末次隨訪時(shí)相比無(wú)明顯差異（t=2.632， P=0.761）。術(shù)后Cobb 角（13.4±1.9）°、末次隨訪Cobb 角與術(shù)前相比均明顯矯正，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-71.23， P<0.001; t=-71.36， P<0.001）。術(shù)后Cobb 角與末次隨訪Cobb 角相比無(wú)明顯差異（t=2.658，P=0.815），見(jiàn)表1。

2.3臨床效果

術(shù)后VAS 評(píng)分、末次隨訪VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯改善（t=-16.38，P<0.001;t=-16.68，P<0.001），術(shù)后VAS評(píng)分與末次隨訪VAS 評(píng)分相比無(wú)顯著差異（t=1.68，P=0.829）。術(shù)后ODI 評(píng)分、末次隨訪ODI評(píng)分與術(shù)前相比明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-26.69， P<0.001; t=-28.36，P<0.001）。術(shù)后ODI 評(píng)分與末次隨訪ODI評(píng)分相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.68，P=0.857），見(jiàn)表2。

并發(fā)癥方面，6例發(fā)生骨水泥滲漏，均無(wú)癥狀。椎間盤(pán)內(nèi)漏2例，前方滲漏2例，側(cè)方滲漏1例，椎管內(nèi)漏1例。術(shù)后及隨訪過(guò)程中無(wú)椎體感染、臨椎骨折等其他并發(fā)癥的發(fā)生。末次隨訪患者自我滿意評(píng)估情況如下，優(yōu)41例，良8例，可1例，無(wú)差結(jié)果。

3討論

胸腰椎骨折中，骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折較為常見(jiàn)。本次研究中，絕大多數(shù)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者獲得了良好的疼痛緩解和功能效果，末次隨訪優(yōu)良率（98%，49/50）。采用單側(cè)穿刺技術(shù)，術(shù)后及末次隨訪的椎體前緣高度、中部高度、 Cobb 角均較術(shù)前獲得明顯改善，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。末次隨訪與術(shù)后相比無(wú)復(fù)位丟失。術(shù)后及末次隨訪的 VAS 評(píng)分、 ODI評(píng)分相比術(shù)前具有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。因此，單側(cè)穿刺技術(shù)可以獲得滿意的臨床及影像學(xué)效果，且相較于雙側(cè)穿刺具有創(chuàng)傷小，更加經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)。筆者在穿刺過(guò)程中，選擇比經(jīng)典的椎弓根路徑更加靠下靠外的穿刺點(diǎn)，可以更加容易的過(guò)中線到達(dá)對(duì)側(cè)，避免單柱強(qiáng)化。術(shù)前胸腰椎正側(cè)位片、傷椎CT、胸腰椎MRI等影像學(xué)資料必不可少，明確骨折椎體及骨折線的走行，以此來(lái)規(guī)劃穿刺的方向，同時(shí)避免術(shù)中出現(xiàn)強(qiáng)化錯(cuò)誤椎體等低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生。

本次研究中，除發(fā)生骨水泥滲漏外，無(wú)其他的相關(guān)并發(fā)癥。骨水泥滲漏率為12.00%（6/50），低于Abdelgawaad等[4]人報(bào)道的雙側(cè)PVP 的滲漏率。筆者認(rèn)為，造成這種差異的主要原因之一手術(shù)方法的不同。單側(cè)PVP 的骨水泥滲漏率明顯低于雙側(cè)PVP。此外，損傷椎體周圍完整的軟組織，如完整的后縱韌帶和前縱韌帶，在防止骨水泥滲漏方面也起著重要作用[5-8]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，單側(cè)穿刺PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折取得了滿意的臨床和影像學(xué)效果，值得臨床上進(jìn)一步的推廣。

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（收稿日期：2021-05-26）