后路截骨矯形手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者的臨床效果觀察

解思信　劉鑫　祝愷

【摘要】 目的 觀察后路截骨矯形手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者的臨床效果。方法 22例老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者， 均給予后路ponte截骨矯形手術(shù)治療， 觀察對(duì)比患者手術(shù)前后矢狀面 C7鉛垂線與骶骨后上緣間的水平距離（SVA）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及后凸Cobb角， 分析其臨床療效。結(jié)果 手術(shù)后SVA、VAS評(píng)分及后凸Cobb角較手術(shù)前均明顯下降（P<0.05）。平均手術(shù)時(shí)間（226.80±30.16）min；平均術(shù)中出血量（865.65±256.98）ml；4例出現(xiàn)硬膜囊撕裂， 給予修補(bǔ)；患者臨床癥狀均得到明顯改善。結(jié)論 老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者采取后路截骨矯形手術(shù)治療可以取得較好的臨床效果， 值得深入研究。

【關(guān)鍵詞】 后路截骨矯形手術(shù)；老年骨質(zhì)疏松；胸腰椎骨折；后凸畸形

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.012

老年人胸腰椎骨后凸畸形主要病因之一是椎體陳舊性骨質(zhì)疏松性骨折， 引起脊柱矢狀面失衡， 從而導(dǎo)致患者脊髓神經(jīng)損傷， 并且隨著年齡的增加， 骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)， 嚴(yán)重影響老年人的健康及生活質(zhì)量[1]。臨床治療此病一般采取保守治療及手術(shù)治療， 相對(duì)來說保守治療的臨床療效較弱， 目前臨床上使用手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者取得了顯著效果[2]。本次研究選取22例老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者給予后路截骨矯形手術(shù)治療， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年5月～2015年10月本院收治的22例老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者作為研究對(duì)象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：均無嚴(yán)重心肺合并癥；均簽署研究同意書。其中男8例， 女14例；年齡58～79歲， 平均年齡（65.2±6.1）歲；病程0.9～8.0年， 平均病程（4.2±3.2）年。22例患者共102個(gè)椎體骨折， 其中14例5個(gè)椎體骨折、4例3個(gè)椎體骨折、2例6個(gè)椎體骨折、2例4個(gè)椎體骨折。T5 2個(gè)、T8 2個(gè)、T9 2個(gè)、T10 10個(gè)、T11 16個(gè)、T12 22個(gè)、L1 22個(gè)、L2 20個(gè)、L3 6個(gè)。本次研究患者有15例伴有神經(jīng)狀況， 骨神經(jīng)支配區(qū)疼痛9例、L4～5椎體狹窄3例、L4神經(jīng)支配區(qū)刺激性癥狀3例。其中11例無明顯外傷、4例有低能量外傷史。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者均行X線片（攝站立位胸腰椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位）、三維重建、CT掃面及磁共振成像（MRI）檢查。②術(shù)前常規(guī)抽血檢查、全胸片、心電圖、血?dú)夥治黾靶呐K超聲檢查， 對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估。③對(duì)患者背部疼痛及下肢功能情況進(jìn)行評(píng)估。④術(shù)前灌腸、備血、備皮。

1. 2. 2 手術(shù)操作[3， 4] ①選取氣管插管全身麻醉方式， 俯臥于可調(diào)式弓型脊柱手術(shù)托架上， 使用脊髓體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測。②取患者后正中切口， 根據(jù)術(shù)前已經(jīng)確定的截骨矯形范圍確定此次切口的長度， 將脊柱后部結(jié)構(gòu)顯露， 確定椎體， 暴露到兩側(cè)橫突。③根據(jù)骨折椎體壓縮程度和截骨節(jié)段， 選擇截骨平面椎體及上下各2～4個(gè)對(duì)其連續(xù)兩側(cè)椎弓根螺絲固定。④本次研究患者椎弓根螺釘及可膨脹式椎弓根螺釘固定8例， 椎弓根螺釘固定6例， 可膨脹式椎弓根螺釘固定6例， 椎弓根螺釘固定及骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)加強(qiáng)固定2例。⑤在 Smith-Petersen 截骨范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)大松解， 切除脊柱后方棘上、棘間韌帶及棘突， 之后用槍狀咬骨鉗切除黃韌帶到雙側(cè)小關(guān)節(jié)側(cè)方， 最后咬除雙側(cè)小關(guān)節(jié)的上、下關(guān)節(jié)突， 直至完全開放椎間孔完整保留椎弓根。⑥進(jìn)一步延伸咬除部分（上、下椎板邊緣）， 保持寬度均勻椎板開窗， 在胸腰椎后凸的每個(gè)節(jié)段內(nèi)行ponte 截骨。⑦安置預(yù)彎連接棒， 根據(jù)截骨間隙是否閉合、SEP 監(jiān)測結(jié)果， 適當(dāng)壓縮截骨間隙兩端的螺釘間距， 讓截骨面完全及接近閉合。⑧鎖緊內(nèi)固定系統(tǒng)后去除需要固定融合范圍內(nèi)的皮質(zhì)骨， 取術(shù)中去除的棘突、椎板和椎小關(guān)節(jié)等自體骨植骨融合， 自體骨量不足時(shí)， 配合同種異體骨混合植骨。⑨徹底止血， 放置引流管， 關(guān)閉切口。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后行常規(guī)呼吸及循環(huán)等生命體征監(jiān)測， 維持老年人的液體量和電解質(zhì)平衡， 給予患者營養(yǎng)支持， 內(nèi)科協(xié)助控制原發(fā)內(nèi)科合并癥[5]。術(shù)后引流量<50 ml應(yīng)拔除負(fù)壓引流管， 應(yīng)用抗生素治療3～5 d， 并給予患者抗骨質(zhì)疏松藥物治療， 在1周后給予患者佩帶胸腰支具及在家屬陪同下離床活動(dòng)， 支具固定3個(gè)月。

1. 3 觀察指標(biāo) 測量手術(shù)前后胸腰段SVA、后凸 Cobb 角（側(cè)位 X 線片上 T11上終板與 L2下終板延長線的垂線交角）， 并計(jì)算Cobb角矯正率[6]：（術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100%；行VAS評(píng)分， 根據(jù)評(píng)分結(jié)果判定患者疼痛情況， 評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 22例患者手術(shù)前后SVA、VAS評(píng)分及后凸Cobb角對(duì)比 手術(shù)后SVA、VAS評(píng)分及后凸 Cobb角較手術(shù)前均明顯下降（P<0.05）。見表1。

2. 2 22例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中癥狀情況 22例患者實(shí)施后路截骨矯形手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間195～275 min， 平均手術(shù)時(shí)間（226.80±30.16）min；術(shù)中出血量655～1355 ml， 平均術(shù)中出血量（865.65±256.98）ml；4例出現(xiàn)硬膜囊撕裂， 給予修補(bǔ)；患者臨床癥狀（腰背部疼痛、軀干和外觀平衡）均得到明顯改善。

3 討論

隨著人口老齡化加劇， 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及其所致的脆性骨折呈顯著上升趨勢(shì)[7]。我國由于不同種族、生活條件及生活習(xí)慣等因素的影響， 面臨情況非常嚴(yán)重， 每年都有大量老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者就診及住院， 使患者的日常生活受到了限制， 嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道世界上每年大約有2 億人受累， 僅美國骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率就超過150萬例/年， 每年用于治療骨質(zhì)疏松性骨折的費(fèi)用高達(dá)52億美元。中國老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)根據(jù)中國國家統(tǒng)計(jì)局公布的人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)得出年齡>60歲的老人患骨質(zhì)疏松癥的已達(dá)到11400萬人， 2025年則將有15130萬人。

大多數(shù)老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者最常見的癥狀為疼痛， 表現(xiàn)為畸形頂椎區(qū)域的固定性、持續(xù)性的疼痛， 當(dāng)患者久坐、前驅(qū)、扭轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)使疼痛加劇， 臥床休息后可使癥狀緩解[8]。嚴(yán)重的疼痛導(dǎo)致患者在臥床過程中會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。一般的保守治療達(dá)不到預(yù)期的治療效果， 需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于幫助患者矯正畸形， 解除神經(jīng)壓迫和重建脊柱的穩(wěn)定性， 但是由于老齡化患者具有一定的特殊性， 在保證手術(shù)的療效性的同時(shí)還要保證手術(shù)治療的安全性， 減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷并縮短手術(shù)時(shí)間[9]， 因此在術(shù)前評(píng)估患者狀況制定合理的手術(shù)方案是非常重要的。常用的外科手術(shù)包括椎體成型術(shù)配合后路釘棒系統(tǒng)固定融合術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)。胸腰椎骨折伴后凸畸形嚴(yán)重者需要行后路截骨矯形術(shù)， 包括后路經(jīng)關(guān)節(jié)突楔形截骨術(shù)、經(jīng)椎弓根閉合楔形截骨術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)等， 關(guān)節(jié)突楔形截骨術(shù)可以使用于長節(jié)段的治療， 但是其矯形效果有一定的限制， 經(jīng)椎弓根閉合楔形截骨術(shù)適用于短節(jié)段的治療， 此手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大， 前后路聯(lián)合手術(shù)簡單易行及效果較好， 但和經(jīng)椎弓根閉合楔形截骨術(shù)的性質(zhì)一樣適合短節(jié)段的患者手術(shù)治療。

在本實(shí)驗(yàn)中使用的后路ponte截骨手術(shù)具有手術(shù)方便、減壓后凸、融合效果顯著及固定不易松脫的優(yōu)點(diǎn)， 因此是最適合老年人的手術(shù)方式。本研究中采取后路松解范圍更廣泛的多節(jié)段截骨矯正多節(jié)段胸腰段骨折伴后凸畸形， 術(shù)前應(yīng)根據(jù)后凸畸形部位和程度， 確定出適宜的截骨部位、范圍及角度， 術(shù)中包括徹底切除棘上韌帶、棘間韌帶、韌帶及棘突， 小關(guān)節(jié)面的延伸切除即徹底切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突， 最后完全開放椎間孔， 同時(shí)可解除脊髓及神經(jīng)壓迫。本次研究結(jié)果顯示手術(shù)后SVA、VAS評(píng)分及后凸Cobb角較手術(shù)前均明顯下降（P<0.05）， 患者臨床癥狀均得到明顯改善，

綜上所述， 老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者采取后路ponte截骨矯形手術(shù)治療可以取得較好的臨床效果， 值得深入研究。

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[收稿日期：2016-01-28]