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      腹腔鏡治療功能性胰島素瘤的臨床應(yīng)用療效:附11例報告

      2020-10-28 07:05:58崔永義馬洪艷張國杰張春晨
      中國普通外科雜志 2020年9期
      關(guān)鍵詞:胰島素瘤胰體胰管

      崔永義,馬洪艷,張國杰,張春晨

      (河北燕達(dá)醫(yī)院 普通外科,河北 廊坊 065201)

      胰島素瘤雖然罕見,但卻是最常見的功能性胰島細(xì)胞腫瘤[1],每年的發(fā)病率為1~5/100萬[2]。約90%以上為胰島B細(xì)胞的良性腫瘤[3],且90%為單發(fā),10%為多發(fā),90%左右的腫瘤位于胰腺內(nèi),發(fā)生在胰頭、體和尾部的各占1/3[4-5]。80%~90%的胰島素瘤最大徑≤2 cm[6]。因為腫瘤過度分泌胰島素,致使反復(fù)發(fā)作的低血糖癥狀,部分患者因合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,首診誤診率高,危害性大[7-8]。

      隨著腹腔鏡技術(shù)的進步,術(shù)中超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用,安全、有效、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式被外科醫(yī)生所追求[9]。腹腔鏡下胰腺手術(shù)近年來報道逐漸增多,其療效與開腹相當(dāng),且并不增加并發(fā)癥發(fā)生率[10],本文對我院11例行腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)進行分析,旨在探討腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)的可行性及療效,以期為今后的臨床工作提供一定的借鑒。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      2016年7月—2019年5月,我院行腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)的11例胰島素瘤患者,男4例,女7例;就診時年齡21~62歲,平均44.8歲;病程8 d至4年。11例患者均有“Whipple”三聯(lián)癥,即空腹低血糖癥狀發(fā)作,進食后癥狀緩解,發(fā)作時或至少有1次 空腹血糖<2.8 mmol/L,最低空腹血糖1.1 mmol/L。1例最初表現(xiàn)為精神異常,給予抗精神藥物治療,效果不佳,伴3 次晨起低血糖發(fā)作。低血糖發(fā)作時,均測胰島素和血糖(IRI/B G)比值,且IRI/BG 比值>0.3。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物CA 19-9、癌胚抗原、CA 125、甲胎蛋白均為陰性?;颊咭话阗Y料見表1。術(shù)前均行腹部B 超、增強CT 檢查(圖1 A),7例行腹部MRI 檢查 (圖1B)進行術(shù)前定位診斷。術(shù)中均應(yīng)用腹腔鏡術(shù)中超聲進行術(shù)中定位診斷。

      表1 11例患者的一般資料[n(%)]Table 1 The general data of the 11 patients [n (%)]

      圖1 影像學(xué)資料 A:增強CT 提示胰島素瘤;B:MRI 提示胰島素瘤 Figure 1 Imaging data A: Enhanced CT suggesting insulinoma; B: MRI suggesting insulinoma

      1.2 手術(shù)方法

      采用仰臥位,患者取頭高位15°利于術(shù)野展開,術(shù)中根據(jù)操作步驟調(diào)整體位。胰腺體頸部腫瘤采用四孔法置入各型Trocar,觀察孔(10 mm)位于臍下,切口穿刺制作氣腹(12~14 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔鏡監(jiān)視下在左側(cè)鎖骨中線肋緣下置入12 mm Trocar作為主操作孔,在右側(cè)腹直肌旁肋緣下、左腋前線肋緣下2 cm處分別穿刺5 mm Trocar 作為輔助孔。胰尾部腫瘤,腹部戳孔位于臍下、左右腹鎖骨中線與平面交點臍、左右腋前線肋下5 cm置入各型Trocar。按序行腹腔探查后,胰腺頸體部腫瘤經(jīng)小網(wǎng)膜入路,根據(jù)其所在部位用超聲刀打開小網(wǎng)膜囊,顯露胰腺 (圖2 A)。腹腔鏡下超聲(L U S)全面探查胰腺,明確腫瘤部位、大小、數(shù)量及其與周圍組織、胰管、血管間的關(guān)系,結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查共同評估腫瘤是否可安全切除及手術(shù)方式的選擇。腫瘤直徑≤2 cm,且距離主胰管2~3 mm以上者,若突出于胰腺表面,用超聲刀沿腫瘤周圍,完整切除腫瘤,創(chuàng)面電凝止血;腫瘤位于胰腺實質(zhì)內(nèi)者,結(jié)合術(shù)中超聲定位,用4-0 不可吸收線貫穿縫合牽引瘤體,超聲刀沿瘤體邊緣完整切除(圖2 B),纖維蛋白膠覆蓋腫瘤床。當(dāng)腫瘤位于胰腺實質(zhì)內(nèi)且距主胰管最短距離≤2 m m,考慮損傷主胰管可能性大,行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。切除腫瘤后均送術(shù)中快速冷凍明確腫瘤良惡性。成功切除腫瘤后,再次行腹腔鏡下超聲檢查,以防遺漏多發(fā)腫瘤而導(dǎo)致手術(shù)失敗。手術(shù)創(chuàng)面留置乳膠引流管1根。離斷標(biāo)本后30 min、術(shù)后第1天清晨均測血糖。

      圖2 術(shù)中照片 A:腫瘤探查;B:切除腫瘤Figure 2 Intraoperative views A: Tumor exploration; B: Tumor resection

      2 結(jié) 果

      2.1 手術(shù)情況與手術(shù)結(jié)果

      10例患者成功在腹腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)時間85~380 min,術(shù)中出血量10~530 mL,均未輸注紅細(xì)胞和血漿。其中8例行胰島素瘤切除(胰腺頸部2例,體部5例,尾部1例);2例行保留脾臟的胰腺體尾部切除(胰腺體部1例,尾部1例)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤11枚,其中0.5~1 cm腫瘤4枚,1 ~2 cm腫瘤6枚,2.2 cm腫瘤1枚。1例患者因術(shù)中腹腔鏡超聲未探及腫瘤,與家屬交代病情后終止手術(shù)。術(shù)中經(jīng)取物袋完整取出腫瘤后,送快速冷凍,均為良性胰島素瘤(表2)。

      表2 患者的術(shù)中指標(biāo)與手術(shù)結(jié)果[n(%)]Table 2 The intraoperative variables and surgical results of the patients [n (%)]

      2.2 術(shù)后情況與隨訪結(jié)果

      3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,1例出現(xiàn)胰瘺(A級),經(jīng)禁飲食、藥物治療后治愈。2例出現(xiàn)反跳性高血糖,血糖范圍10.4~17.2mmol/L,經(jīng)保守治療,血糖恢復(fù)正常。術(shù)后首次下床活動時間1~2 d,術(shù)后肛門排氣時間1~3 d;術(shù)后首次進食時間1~2 d;患者術(shù)后拔除腹腔引流管時間為3~13 d,術(shù)后住院時間5~15 d。腫瘤切除30 min后,血糖升高1.5~ 2.3 mmol/L。術(shù)后病理均證實為良性胰島素瘤。術(shù)后第1天清晨血糖3.9~10.4 mmol/L,出院時血糖2.4~12.8 mmol/L。11例患者出院后,10例低血糖癥狀完全消失,1例因未能探及腫瘤,對癥治療。術(shù)后11例患者獲得隨訪,隨訪時間為10~43個月。10例切除腫瘤者,低血糖癥狀完全消失,腫瘤無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,癥狀無再發(fā),1例因手術(shù)未成功,術(shù)后血糖依然降低,是否存在胰島素瘤需進一步 隨訪(表3)。

      表3 患者的術(shù)后指標(biāo)與隨訪結(jié)果[n(%)]Table 3 The postoperative variables and follow-up results of the patients [n (%)]

      3 討 論

      胰島素瘤雖然罕見,但它是最常見的功能性胰島細(xì)胞腫瘤。以分泌大量胰島素而引起發(fā)作性低血糖癥候群為特征,常有典型的Whipple三聯(lián)征[11],臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜,容易誤診而延誤治療,危害極大。

      隨著影像學(xué)技術(shù)的進步,越來越多的胰島素瘤被早期發(fā)現(xiàn)而需要治療,雖然非手術(shù)治療可以取得一定的效果[12-15],但是手術(shù)是唯一能治愈胰島素瘤的方法[16-17]。手術(shù)方式需根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、位置與良惡性進行選擇。以往,胰島素瘤切除只能開腹手術(shù),通過手觸摸的感覺結(jié)合術(shù)中超聲尋找并切除腫瘤,由于胰腺位置深且周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,為了充分暴露手術(shù)視野探查并尋找胰腺腫瘤,致使手術(shù)切口大,創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多,可謂切除“小小的腫瘤”而留下“大大的創(chuàng)傷”,所以亟需精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)方式解決“小小的腫瘤”。

      腹腔鏡設(shè)備的進步、微創(chuàng)外科理念的深入人心,外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的提高,腹腔鏡胰腺外科手術(shù)逐漸成熟[18]。相較開腹胰腺手術(shù),腹腔鏡的“微創(chuàng)”優(yōu)勢明顯[19-20],隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進步,結(jié)合腹部彩超,腹部增強CT,腹部增強MRI檢查,術(shù)前定位診斷并不困難,術(shù)中準(zhǔn)確定位發(fā)現(xiàn)腫瘤是成功切除腫瘤的關(guān)鍵。胰島素瘤瘤體質(zhì)韌偏硬,位于胰腺表面者容易發(fā)現(xiàn),但胰腺實質(zhì)內(nèi)的較小腫瘤,胰腺形態(tài)變化不大,很難發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡手術(shù)缺少了外科醫(yī)生手的觸摸,無法通過觸覺感知腫瘤的存在,降低了術(shù)中腫瘤的準(zhǔn)確定位,所以術(shù)中必須結(jié)合腹腔鏡超聲探查。腹腔鏡超聲結(jié)合了腹腔鏡探查和術(shù)中超聲的優(yōu)勢,分辨率高,可以發(fā)現(xiàn)<1 cm的隱匿病灶,其對胰島素瘤定位的平均準(zhǔn)確率可達(dá)到90%[21],腹腔鏡與術(shù)中超聲對胰島素瘤進行精準(zhǔn)切除,最大限度保留正常胰腺組織,減少手術(shù)創(chuàng)傷.縮短手術(shù)時間,出血、感染發(fā)生率極低[22]。本組患者中,10例通過腹腔鏡超聲成功定位腫瘤并切除,其中需要注意的是,1例胰腺體部腫瘤患者,腫瘤切除后用腹腔鏡術(shù)中超聲再次復(fù)查,發(fā)現(xiàn)胰尾部直徑0.5 cm腫瘤并行腫瘤剜除,所以建議腫瘤切除后腹腔鏡術(shù)中超聲再次探查避免因多發(fā)腫瘤的存在而致手術(shù)失敗。1例患者因術(shù)中腹腔鏡超聲未探及腫瘤而終止手術(shù)。

      對于手術(shù)適應(yīng)證的把握,胰島素瘤切除術(shù)適用于直徑≤2 cm,距離主胰管2~3 mm以上、快速冷凍病理學(xué)檢查提示良性者[23]。2009年,戴夢華等[24]報道了18例全腹腔鏡下胰島素瘤切除術(shù),證實全腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)安全可行,尤其腫瘤位于胰頭表面或胰體尾部,更優(yōu)于經(jīng)典的開腹手術(shù)。就腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證把握而言,腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)主要適用于胰體尾部比較表淺的胰島素瘤摘除,或適合行胰體尾切除的病例[25]。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位,如果腫瘤位于胰腺鉤突部, 或位置較深與Wirsung管關(guān)系密切者,建議行傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

      通過嚴(yán)格的病例篩選,本組患者通過術(shù)前影像學(xué)明確腫瘤大小、位置及與主胰管、血管的關(guān)系,10例患者通過腹腔鏡術(shù)中超聲配合,多方位、多角度探查,在尋找腫瘤的同時,明確腫瘤與主胰管的關(guān)系后,8例行胰島素瘤切除,2例行保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù),均完整切除腫瘤,術(shù)后患者血糖恢復(fù)正常,取得了良好的手術(shù)效果。1例腹部增強CT發(fā)現(xiàn)胰體部直徑0.7 cm腫瘤者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤,考慮為胰島細(xì)胞增生癥,需進一步隨訪。

      既往開腹手術(shù),由于胰腺的解剖位置原因,不論胰腺腫瘤位于何處,為了增加操作空間和用手法觸及腫瘤,均需要打開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊,將胃向頭側(cè)牽拉,暴露胰腺,胰頭部腫瘤則需打開十二指腸側(cè)腹膜尋找腫瘤,導(dǎo)致創(chuàng)傷較大,增加手術(shù)時間和術(shù)中出血。2017年,劉榮等[26]報告了6例經(jīng)小網(wǎng)膜入路腹腔鏡下胰腺頸體部的胰島素瘤的切除,該入路簡單直接,能安全快速地獲得良好的手術(shù)視野及操作空間[27]。本組患者,經(jīng)術(shù)前影像學(xué)定位,明確腫瘤的位置及與胰管、血管的關(guān)系,做到心中有數(shù)。術(shù)前影像學(xué)評估腫瘤位置表淺,距離主胰管2~3 mm的7例患者,術(shù)中首先打開小網(wǎng)膜,暴露胰腺,探查發(fā)現(xiàn)位于胰腺表面的腫瘤7枚,術(shù)中超聲探及8枚,再次明確腫瘤與主胰管、血管的關(guān)系后用超聲刀沿腫瘤進行切除,手術(shù)時間短,均順利完成;1例位于胰腺體部腫瘤未能直視下發(fā)現(xiàn),經(jīng)腹腔鏡術(shù)中超聲明確位置后,用4-0不可吸收線貫穿縫合牽引瘤體,超聲刀沿瘤體邊緣完整切除。另外2例患者,體部 1枚,尾部1枚,腫瘤直徑均<2 cm,術(shù)前MRI評估腫瘤與主胰管關(guān)系密切,術(shù)中打開胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、小網(wǎng)膜囊,用扇形撐開器將胃抬起,術(shù)中超聲再次明確腫瘤與主胰管關(guān)系密切,行腫瘤切除容易損傷胰管導(dǎo)致胰瘺,故行保留脾臟的胰體尾切除術(shù),順利切除腫瘤。

      術(shù)后胰瘺是胰腺切除術(shù)后發(fā)生率最高,也是后果最嚴(yán)重的并發(fā)癥,是決定胰腺切除術(shù)后預(yù)后的最主要因素[28-29],對手術(shù)相關(guān)病死率、住院時間和醫(yī)療費用有重要影響[30]。本組1例胰腺體部腫瘤切除患者出現(xiàn)胰瘺(A級),抑制胰酶保守治療13 d后拔除腹腔引流管出院。胰島素瘤局部切除后胰腺創(chuàng)面往往無法縫合,易發(fā)生胰瘺[31],故術(shù)中應(yīng)沿著腫瘤邊緣切除,盡可能保留正常胰腺組織的,防止胰瘺的發(fā)生。對于較淺的腫瘤,創(chuàng)面用電凝處理;若腫瘤創(chuàng)面較深,纖維蛋白膠覆蓋腫瘤床,術(shù)中常規(guī)將乳膠引流管放置在小網(wǎng)膜囊腫瘤切除部位附近。對于2例胰體尾切除患者,因胰腺較薄,胰腺殘端經(jīng)Endo-GIA處理后閉合良好,斷端留置乳膠引流1枚。術(shù)后如排除胰瘺發(fā)生可能,應(yīng)早期拔除腹腔引流管,促進患者快速康復(fù)。

      通過對本組11例患者的診療過程進行總結(jié),術(shù)前完整的定位、定性診斷,術(shù)中腹腔鏡超聲定位保駕護航,對位于胰頸、體尾部表面及適合胰體尾切除的良性胰島素瘤者,腹腔鏡下手術(shù)切除安全、有效、創(chuàng)傷小,是一種可選擇的手術(shù)方法,值得臨床推廣。

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