寧彩虹,朱帥,申鼎成,曹昕彤,林嘉晏,李嘉榮,紀(jì)連棟,魏偉,黃耿文
(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胰腺外科,湖南 長(zhǎng)沙 410008)
由于重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、各類微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及多學(xué)科合作(multidisciplinary team,MDT)機(jī)制的建立,急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis,ANP)的外科治療在干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)指針以及干預(yù)方法等方面均發(fā)生著深刻而重大的變化[1-3]。在大型、專業(yè)化的胰腺炎治療中心,以經(jīng)皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage,PCD)[4-6]、微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清 除術(shù)(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy,MARPN)[7-9]、超聲內(nèi)鏡下胰周積液穿刺及胰腺壞死組織清除術(shù)[10-12]等為代表的各類微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為主流。大量的臨床研究表明,與傳統(tǒng)開(kāi)放胰腺壞死組織清除術(shù)(open pancreatic necrosectomy,OPN)[13]相比,微創(chuàng)手術(shù)可顯著改善患者病死率,降低器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8,14]。然而,OPN 作為感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)外科治療的最終策略,仍然占據(jù)著不可替代的地位。在微創(chuàng)的時(shí)代背景下,OPN在手術(shù)時(shí)機(jī)、指征、方法等方面呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)?,F(xiàn)有的研究已經(jīng)證實(shí)在合理的指針及時(shí)機(jī)下,開(kāi)展創(chuàng)傷遞升式OPN手術(shù)的安全性和有效性[15-18]。鑒于此,本文回顧性總結(jié)2014年1月—2019年5月間,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院連續(xù)收治的140例IPN患者,重點(diǎn)對(duì)其中24例行OPN治療的IPN患者進(jìn)行分析,旨在探討微創(chuàng) 時(shí)代下OPN治療IPN的新特點(diǎn)。
回顧性分析2014年1月—2019年5月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院連續(xù)收治的140例IPN患者臨床資料,患者均符合ANP診斷標(biāo)準(zhǔn),且胰周引流液的細(xì)菌或真菌培養(yǎng)為陽(yáng)性[19-20]。其中男98例,女42例,平均年齡47.3歲;病因包括膽源性54例,高脂血癥性70例,其他原因16例。行OPN治療24例(17.1%),行單純微創(chuàng)手術(shù)治療116例(82.9%)。24例行OPN治療的IPN中,參照2012年修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[21]分為中度重癥3例,重癥21例;病因主要包括膽源性(50.0%,12/24),高脂血癥性(45.0%,11/24),其他原因(5%,1/24)。OPN 組與微創(chuàng)手術(shù)組間比較,前者重癥患者比例高于后者(P <0.05),其他資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)(表1)。
表1 OPN 組與微創(chuàng)手術(shù)組一般資料Table 1 The general data of patients undergoing OPN and minimally invasive surgery
所有患者均按照急性胰腺炎診治指南進(jìn)行規(guī)范化治療[19-20,22]。我院建立了由胰膽外科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、感染控制中心、影像科、介入科、康復(fù)科、中西醫(yī)結(jié)合科、神經(jīng)內(nèi)科等在內(nèi)的MDT 團(tuán)隊(duì),通過(guò)定期會(huì)診共同決策重癥胰腺炎的治療方案。早期主要治療措施包括積極的液體復(fù)蘇、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、器官功能支持、依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理選用抗生素等。晚期治療措施包括OPN和微創(chuàng)手術(shù)治療(包括PCD、MARPN)。其中,IPN合并出血患者采取微創(chuàng)、創(chuàng)傷遞進(jìn)式處理原則,優(yōu)先采取經(jīng)DSA行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療;當(dāng)患者無(wú)介入手術(shù)條件或介入手術(shù)無(wú)法找到出血點(diǎn)時(shí),則采取OPN方式,術(shù)中結(jié)扎止血或采用 外科紗布、止血材料壓迫填塞廣泛滲血的胰床。IPN合并腸瘺的患者通過(guò)充分控制感染源結(jié)合積極有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行治療。
本組OPN 的手術(shù)指征和原因包括:(1) 無(wú)PCD路徑1例(3.2%);(2) 雖有PCD穿刺路徑,而且并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,但仍主動(dòng)選擇OPN 5例(20.8%);(3) 微創(chuàng)治療后感染仍難以控制6例(25.0%);(4) 繼發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腸管損傷、腸瘺、膽瘺、大出血等9例(37.5%);(5) 外院已行腹腔開(kāi)放,但感染仍無(wú)法控制3例(12.5%)(圖1)。
圖1 OPN 的手術(shù)指征和原因構(gòu)成Figure 1 Constitute of indications or reasons for OPN
本組OPN干預(yù)距離起病的平均時(shí)間為49.3 d,延遲干預(yù)是本組OPN手術(shù)時(shí)機(jī)的總特點(diǎn)。本組所有OPN手術(shù)均采取氣管插管全身麻醉。主要根據(jù)CT等影像學(xué)檢查結(jié)果,依據(jù)就近原則,路徑精準(zhǔn)地靈活選擇手術(shù)切口,包括上腹部橫行切口、上腹正中切口、一側(cè)肋緣下斜切口等。如果轉(zhuǎn)入我院時(shí)已經(jīng)在外院行開(kāi)腹手術(shù),甚至腹腔開(kāi)放,則往往選擇原切口。一旦進(jìn)入壞死組織膿腔,采取“通暢引流、適度清創(chuàng)”的總原則,采取輕柔的外科手法,盡量避免造成新的腸瘺或出血。膿腔內(nèi)往往需要放置多根引流管,以利術(shù)后沖洗,保持暢通。術(shù)中膿液及壞死組織常規(guī)送培養(yǎng)和病理學(xué)檢查。
本組24例OPN患者除了采取開(kāi)放手術(shù)之外,還經(jīng)歷了PCD治療39例次、MARPN手術(shù)20例次、膽囊造瘺術(shù)6例次、膽總管切開(kāi)取石或探查術(shù)2例次、膽囊切除術(shù)1例次、膽囊部分切除術(shù)1例次、胃造瘺術(shù)2例次、營(yíng)養(yǎng)性小腸造瘺術(shù)5例次、結(jié)腸瘺修補(bǔ)術(shù)2例次。微創(chuàng)手術(shù)與OPN的聯(lián)用方式,按照聯(lián)用的順序可以歸納為:PCD+OPN(9例)、PCD+MARPN+OPN(5例)、PCD+OPN+MARPN(1例)、PCD+OPN+PCD(1例)、OPN+PCD(1例)、OPN+MARPN(1例)、OPN+MARPN+PCD (1例)、OPN+PCD+OPN (1例)、單純OPN(4例)。
采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比) [n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
24例OPN患者的胰周引流液培養(yǎng)結(jié)果包括,肺炎克雷伯菌15例、鮑曼不動(dòng)桿菌14例、屎腸球菌11例、大腸桿菌6例、嗜麥芽窄食單胞菌5例、銅綠假單胞菌4例、陰溝腸桿菌4例、產(chǎn)酸克雷伯桿菌3例、糞腸球菌3例、醫(yī)院不動(dòng)桿菌3例、摩根摩根菌2例、洋蔥伯克霍爾德菌1例、中間鏈球菌 1例、弗枸酸桿菌1例、溶血葡萄球菌1例、奇異變形桿菌1例、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌1例、產(chǎn)氣腸桿菌 1例、白色念珠菌4例、光滑念珠菌3例、熱帶念珠菌1例、克柔念珠菌1例。其中19例為多重耐藥菌感染,包括耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌(CRE)11例、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB) 10例、耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌(VRE)3例;14例合并血流感染,包括CRE血流感染8例;7例合并真菌感染,其中1例真菌血癥[23-25]。
24例OPN患者中,平均ICU住院時(shí)間26.9 d,病死率45.8%(11/24),均明顯高于微創(chuàng)手術(shù)組(P<0.05);術(shù)后平均住院時(shí)間24.1 d,較微創(chuàng)手術(shù)組明顯縮短(P<0.05)。而兩組間平均發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、總外科干預(yù)次數(shù)、術(shù)后主要并發(fā)癥(包括出血、腸瘺、胰瘺)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)(表2)。
表2 OPN 組與微創(chuàng)手術(shù)組的治療相關(guān)指標(biāo)與臨床結(jié)局 比較Table 2 Comparison of the treatment-related variables and the clinical outcomes between patients undergoing OPN and minimally invasive surgery
OPN 患者術(shù)后主要死因包括感染性休克5例(45.5%)和失血性休克6例(54.5%)。5例因膿毒癥未得到有效控制繼發(fā)感染性休克死亡,為IPN最常見(jiàn)的死因。6例患者因術(shù)后并發(fā)腹腔、腹膜后大出血死亡。其中,2例患者為突發(fā)腹腔大出血直接死亡。2例經(jīng)DSA行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后,突發(fā)第二次大出血死亡。2例為腹腔開(kāi)放采取臨時(shí)性腹腔關(guān)閉患者,因同時(shí)合并MODS,無(wú)介入手術(shù)條件,采取直接手術(shù),術(shù)中見(jiàn)胰床及腹膜后廣泛滲血而未找到明顯動(dòng)脈出血點(diǎn),采用外科紗布、止血材料壓迫填塞,術(shù)后于床旁突發(fā)腹腔大出血死亡(表3)。
表3 OPN 患者的術(shù)后死亡情況與死因Table 3 Postoperative death and causes for death in patients undergoing OPN
ANP的外科治療歷經(jīng)百余年的變遷,至今仍然是胰腺外科研究的熱點(diǎn)[1,8,14,26]。既往,各類傳統(tǒng)的開(kāi)放胰腺壞死組織清除術(shù)一直是治療ANP的首選術(shù)式[13]。但是,隨著近年來(lái)重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、外科治療理念和治療手段的更新,微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為ANP治療的重要補(bǔ)充[1,4,7,10,27-28]。2010年 具有里程碑意義的荷蘭多中心PANTER隨機(jī)試驗(yàn)顯示,與OPN相比,微創(chuàng)升階梯治療模式可顯著降低IPN患者病死率和主要并發(fā)癥發(fā)生率的復(fù)合終點(diǎn),減少新發(fā)多器官衰竭、切口疝、新發(fā)糖尿病的發(fā)生率;而PANTER的后續(xù)研究亦證實(shí)微創(chuàng)“升階梯”模式組患者具有更優(yōu)的遠(yuǎn)期預(yù)后[14,29]。因此,目前在大型、專業(yè)化的胰腺炎治療中心,以PCD[4-6]、MARPN[7-9]、超聲內(nèi)鏡下胰周積液穿刺引流及胰腺壞死組織清除術(shù)[10-12]為代表的各類微創(chuàng)升階梯技術(shù)已經(jīng)成為治療ANP的主流手段??梢哉f(shuō),重癥胰腺炎治療的微創(chuàng)時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨。
然而,盡管OPN 所占比例在逐漸下降,但OPN在ANP的治療中仍然占據(jù)著不可替代的地位。在大型、專業(yè)化的胰腺炎中心,目前OPN的占比仍約為25%~60%[8,30-31]。誠(chéng)然,在包括本中心在內(nèi)的胰腺炎治療中心,OPN已經(jīng)不再是ANP外科干預(yù)的首選模式。但是,當(dāng)出現(xiàn)無(wú)PCD穿刺路徑、雖經(jīng)積極微創(chuàng)手術(shù)仍無(wú)法控制的嚴(yán)重感染、合并嚴(yán)重并發(fā)癥(如大出血或腸瘺等)以及外院已行腹腔開(kāi)放仍無(wú)法控制的感染等情況下,OPN幾乎是唯一選擇。這些情況下,患者的病情往往極其危重,一旦做出判斷,外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)果斷決策,毫不猶豫地進(jìn)行外科干預(yù)(OPN),以爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī),挽救患者生命。本中心140例IPN患者,116例采取微創(chuàng)手術(shù)策略,24例采取OPN策略。OPN組術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率較微創(chuàng)組無(wú)明顯增加,而病死率明顯高于微創(chuàng)手術(shù)組。其原因在于高達(dá)80%的OPN患者為通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)無(wú)法治愈的危重癥患者,病情兇險(xiǎn),病死率極高。本組在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采取OPN策略,從一定程度挽救了這類危重癥患者生命。
另外,相較于各種微創(chuàng)手術(shù),OPN治療IPN的優(yōu)點(diǎn)在于可以迅速控制感染癥狀、壞死積液清除的效果更快更徹底。郭佐銘等[32]報(bào)道了8例腹膜后廣泛壞死型胰腺炎患者,因合并MODS惡化、腹腔出血和嚴(yán)重腹膜后感染無(wú)法控制而采取OPN策略,手術(shù)采用“聯(lián)合肋緣下、髂腰入路”的方式順利清除了腹膜后廣泛的壞死組織,同時(shí)大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。本中心OPN患者術(shù)后中位住院時(shí)間為24.1 d,明顯短于微創(chuàng)手術(shù)組,大大提高了壞死組織的清除效率。因此,對(duì)于包裹較為局限的壞死積液病灶,尤其是壞死組織較多、穿刺路徑需要經(jīng)腹腔的,可以施行OPN以求獲取更快的效果。
微創(chuàng)時(shí)代下,外科醫(yī)生在施行OPN時(shí)應(yīng)特別把握以下幾個(gè)突出的特點(diǎn):(1) 手術(shù)時(shí)機(jī):目前大多數(shù)的指南均推薦延遲手術(shù)策略,以求膿腔內(nèi)液化更完全、壞死組織與存活組織的界限更為清楚,從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2-3,20]。延遲手術(shù)策略不僅適用于微創(chuàng)手術(shù),同樣適用于OPN。本組OPN手術(shù)距離起病的平均時(shí)間為49.3 d。(2) 手術(shù)切口的選擇:路徑更為精準(zhǔn),目標(biāo)更為明確。過(guò)去經(jīng)典的開(kāi)放胰腺壞死組織清除術(shù)常常采用上腹部橫行大切口或正中切口,力求方便探查整個(gè)腹腔和腹膜后區(qū)域。但是,目前在CT 等影像學(xué)的精準(zhǔn)指導(dǎo)之下,手術(shù)的目標(biāo)變得更為明確,壞死積液的范圍在術(shù)前得以準(zhǔn)確的勾勒,因而手術(shù)切口的選擇也變得更為精準(zhǔn)和多樣化。切口的選擇采取就近原則,只要能路徑精準(zhǔn)地直達(dá)病灶就行。(3) 手術(shù)清創(chuàng)的手法更為輕柔,不強(qiáng)求一次性地清除所有壞死組織。手術(shù)的目的在于通暢引流和適度清創(chuàng)。殘留的壞死組織往往無(wú)需再次開(kāi)腹手術(shù)來(lái)進(jìn)行清除,而是可以通過(guò)術(shù)后MARPN得以有效的清除。正因?yàn)橛形?chuàng)手術(shù)作為重要的輔助手段,使得OPN手術(shù)更為理性,而不是像過(guò)去一樣往往清創(chuàng)過(guò)度而造成致命性的大出血或腸瘺。(4) OPN與微創(chuàng)的結(jié)合呈現(xiàn)多元化:不再是單純的“升階梯”模式(PCD-MARPN-OPN),而是靈活選用各種組合方式,只要是對(duì)患者的治療有利。正如本文所呈現(xiàn)的,這些組合方式既包括PCDMARPN-OPN這樣經(jīng)典的“升階梯”策略,也包括OPN-MARPN或OPN-PCD等“降階梯”策略,還包括PCD-OPN-PCD、PCD-OPN-MARPN等。(5) MDT合作:對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的重癥胰腺炎,單靠某一個(gè)學(xué)科的力量是很難治愈的。重癥胰腺炎的治療有賴于各個(gè)相關(guān)的臨床學(xué)科,尤其是胰腺外科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化科、影像科、介入科、感染控制科等多個(gè)學(xué)科的緊密合作。
雖然本組OPN的術(shù)后病死率高達(dá)45%,但是應(yīng)該看到,這組患者很多是出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥或者微創(chuàng)治療無(wú)法治愈者,病情往往極為兇險(xiǎn)。在這樣的危急情況之下,OPN往往是唯一能夠挽救患者生命的手段。在微創(chuàng)治療的新的時(shí)代背景之下,合理選擇OPN的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī),對(duì)于進(jìn)一步改善重癥胰腺炎患者的預(yù)后具有極其重要的意義。