腹腔鏡胰十二指腸切除術治療壺腹部腫瘤：附35例報告

蔡翊，成偉，陳梅福，李國光，朱朝庚，謝陽云，姚佳水

（湖南省人民醫(yī)院 胰脾外科/湖南師范大學胰腺疾病轉化醫(yī)學研究所，湖南 長沙 410005）

壺腹部癌泛指起源于Vater壺腹、膽總管、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的病變，常波及膽胰管開口，多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為進行性加重的梗阻性黃疸[1]，伴或不伴有膽管炎癥狀，影響膽汁及胰液排出，并常且伴有小便深黃、腹脹等臨床癥狀，大便顏色可變淺或無明顯改變。外科手術切除是治療壺腹部癌的主要的方法，因壺腹部周圍血供及其解剖特點，其標準術式為胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）。腹腔鏡因其切口小、患者恢復快，術者視野清晰廣泛應用于外科手術中，近年來本科室應用腹腔鏡下胰十二指腸切除術（LPD）治療壺腹部癌取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年1月—2018年12月湖南省人民醫(yī)院收治的35例行LPD術的壺腹部腫瘤患者的臨床資料，其中男21例，女14例；年齡37～ 78歲，平均年齡59歲。術前血清白蛋白（ALB）水平為（26.3～42.7）g/L（參考值范圍35～55 g/L），平均（33.6±4.1）g/L；總膽紅素（TBIL）水平為12.1～503.3 mol/L（參考值范圍6～20 μmol/L），平均（134.7±122.0）mol/L。病理分型：十二指腸乳頭腺癌32例，壺腹癌1例，十二指腸間質瘤 1例，十二指腸乳頭處神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例?；颊呦嚓P影像學資料見圖1。

1.2 手術方法

患者頭高腳低分腿位，建立氣腹，電視監(jiān)護下于左、右鎖骨中線平臍，左右腋前線肋緣下，分別將錐鞘送入腹腔并插入手術器械。探查腹腔：肝臟形態(tài)正常，淤膽；膽囊水腫，膽總管外徑增寬；腹膜各處無轉移性結節(jié)和腫大淋巴結。切開胃結腸韌帶并打開Kocher切口，于胰頸部找到腸系膜上靜脈，由胰腺下緣、腸系膜上靜脈前方隧道溝通至胰腺上緣。距幽門2.5 cm處離斷胃。找到肝總動脈，套出胃十二指腸動脈后線扎、離斷。距Treitz韌帶15 cm左右離斷空腸，并將近端空腸拖至屈式韌帶右側。于腸系膜上靜脈、門靜脈前方離斷胰頸。逆行切除膽囊，離斷肝總管，于腸系膜上動脈右側離斷胰腺纖維板及周圍結締組織，行肝十二指腸韌帶骨骼化，完整切除標本，將標本裝置入患者右下腹（圖2A）。消化道重建均采用Child法[3]，(1) 胰管-空腸黏膜對黏膜吻合：將斷端空腸上提至胰腺斷面，先連續(xù)縫合胰腺后緣與空腸橋袢漿肌層，然后于胰管對應空腸壁處戳孔做胰管空腸間斷縫合，固定胰管導管于胰管內(nèi)，遠端置入空腸。再連續(xù)縫合胰腺前緣與空腸漿肌層（圖2B）。(2) 胰腺-空腸套入吻合：用血管縫線間斷貫穿胰腺后與橋袢空腸行端-端吻合，胰腺殘端套入橋袢空腸內(nèi)。距胰空腸吻合口約6 cm處連續(xù)外翻縫合行膽管-空腸吻合，膽腸吻合口內(nèi)放（或不放）引流管。距膽腸吻合口約 40 cm行空腸-胃的側側吻合。

圖1 壺腹部癌患者相關影像學資料 A：十二指腸乳頭癌；B：壺腹部癌；C：十二指腸間質瘤；D：十二指腸乳頭處神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

圖2 術中照片 A：肝十二指腸韌帶及術野的清掃及骨骼化；B：消化道重建（胰管-空腸黏膜對黏膜的吻合）

1.3 觀察指標

記錄術中出血量、手術時間、胰腸吻合方式；術后是否出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、胃排空障礙（DEG）、出血、腹腔感染以及再次手術、病死率、住院時間、ICU時間等情況。其中胰瘺診斷標準參考2010年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組發(fā)布的《胰腺術后外科常見并發(fā)癥預防及治療的專家共識（2010）》[2]。

2 結 果

2.1 術中情況

30例順利行L PD術，5例因腹腔組織粘連嚴重、結構不清晰中轉開腹手術，其中1例，中轉開腹后術中發(fā)現(xiàn)右半結腸被腫瘤侵犯，遂一并行右半結腸切除。1例行胰液外引流，胰腺引流管經(jīng)胰管開口置入約6～8 cm，遠端經(jīng)空腸ROUX臂引出。行胰管-空腸黏膜對黏膜吻合33例，行胰-空腸端-端套入吻合2例。手術時間（360～1140）min，平均（570±192）min，術中出血量（50～1100）mL，平均（225.1±227.9）mL。

2.2 術后情況分析

患者住院時間（33.0±13.6）d，無圍術期死亡病例。35例患者中有31例術后恢復良好，另外 4例存在術后并發(fā)癥，其中3例術后胰瘺由生化漏發(fā)展成為C級瘺者導致腹腔感染、腹腔出血行再次手術剖腹探查，術中清除膿液，清洗腹腔并放置引流管，術后通過引流管維持24 h持續(xù)沖洗，6～10滴/min，3～5 d后復查CT明確腹腔積液減少及淀粉酶正常后逐步退管，逐根拔除，均恢復良好后出院；1例因術后消化道潰瘍出血行再次手術，行胃潰瘍縫扎止血，術后恢復良好出院。

2.3 術隨訪情況

本組35例隨訪1～48個月，平均隨訪32個月，死亡22例，存活13例，35例患者平均生存期 42.2個月，中位生存期43.0個月。

3 討 論

壺腹部癌又稱為壺腹周圍癌，是指壺腹周圍2 cm 范圍內(nèi)的惡性腫瘤，是壺腹部最常見腫瘤之一。包括膽總管末端癌、十二指腸乳頭癌及Vater壺腹癌[3-4]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹部脹痛不適、黃疸等。臨床檢查主要表現(xiàn)為膽紅素、γ-GT、ALP等反應膽道梗阻、膽汁瘀滯指標的升高，腫瘤標志物檢查中CA19-9往往升高明顯，是LPD的適應證之一。診斷主要依靠B超、CT、MRI、超聲造影（EUS）及ERCP等，鄭曉玲等[5-6]分別對EUS及ERCP下進行穿刺活檢進行了報道，提高了壺腹部癌在術前診斷的準確率。

壺腹部腫瘤保守治療效果不佳，往往需要外科手術干預，手術方式包括局部切除術[5-6]和PD術。PD是壺腹部癌的主要適應證，作為腹部外科最復雜手術之一，切除范圍包括胰頭部、十二指腸、上段部分空腸、50%的胃、膽總管等[7]。胰腺是腹膜后位器官，鄰近腸系膜上動、靜脈，脾動、靜脈，門靜脈等重要的大血管[8-9]，手術難度較大。開腹直視狀態(tài)下，有雙手接觸及感覺下對病灶及整個術野掌控及把握更強；而腹腔鏡技術具有放大立體作用，對于術野的清晰辨別、血管結構的顯露及氣腹產(chǎn)生的氣壓對滲血的壓迫作用，是開腹手術無法比擬的。本中心研究表明：與開腹PD相比，LPD具有出血少、住院時間短等優(yōu)勢，然而其并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率與開放手術相比并無明顯差異[10-12]。Kendrick等[13-14]研究亦表明，針對腫瘤患者施行LPD術不但安全、可行，減少了誤傷和出血，在血管解剖方面更加精細準確，淋巴清掃更加徹底并且有助于“enbloc”切除。

本組35例患者30例均順利行LPD術，有5例中轉開腹手術。5例均因腹腔內(nèi)粘連嚴重，術野不清中轉開腹，其中1例因術中發(fā)現(xiàn)十二指腸腫瘤與右半結腸形成致密粘連，無法在腹腔鏡下完成Kocher切口的松解及胰頭部的游離，遂決定中轉開腹手術。術中經(jīng)游離后一并切除被腫瘤侵犯的右半結腸。筆者認為行LPD術特別是初行者，選擇病例時需注意：(1) 是否有上腹部手術者；(2) 是否有明顯腹腔炎癥或合并癥者；(3) 是否60歲以上的患者或有明顯心腦血管病史者。若術中炎癥較重，結構顯露不清晰或技術暫無法達到完全腹腔鏡下LPD的標準，可行手助腹腔鏡技術[15-17]或中轉開腹手術，不能盲目的追求“微創(chuàng)”，而增強患者的痛苦。

胰瘺是LPD術后最危險的并發(fā)癥，其發(fā)生率一般為8%～19%，相關病死率高達8%～40%[18]，是LPD術后并發(fā)癥與手術死亡的主要原因。筆者認為胰管-空腸黏膜的吻合，更加符合人體的生理，更加有利于愈合，減少胰瘺的發(fā)生。Poon等[19]回顧近10年來見諸文獻中不同胰腸吻合方式對胰瘺的影響，認為黏膜對黏膜吻合方式較套入法更少發(fā)生胰瘺。因此，本組35例中胰管-空腸黏膜對黏膜吻合者占33例，2例行胰-空腸端-端套入吻合。除此之外，胰腸吻合還有其他改良的方法，包括胰管單獨吻合后，胰腺殘端U型貫穿縫合后縫合于空腸漿肌層（Blumgart法）[20]、胰腺殘端褥式縫合（Cattell-Warren法）等多種吻合方式。筆者認為無論采用哪種吻合方式都無法確保術后是否出現(xiàn)胰瘺。因此，腹腔鏡下術中縫合技巧及術后能否及時處理胰瘺成為能夠有效的減少胰瘺發(fā)生的幾率及防止術后胰瘺的進展的關鍵。本組中有5例患者術后發(fā)生胰瘺，根據(jù)其不同胰瘺分級情況給予相關有效治療措施后均痊愈。筆者經(jīng)驗：生化漏、B級胰瘺及產(chǎn)生的積液或滲液在引流通暢的同時進行腹腔沖洗，能減少胰液的集聚，消化酶對周圍臟器的腐蝕，促進創(chuàng)面的干潔及愈合。C級胰瘺因已形成膿腫及壞死物質，在沖洗引流不暢的情況下，需及時行膿腫清除+引流術，能有效減輕腹腔感染、膿腫腐蝕及產(chǎn)生的并發(fā)癥。

開展L PD 術需要有熟練的開腹PD 經(jīng)驗和技術，以及處理突發(fā)事件的堅強心理。LPD術中需注意以下幾點：(1) 在處理纖維板部分要求的不僅僅是輕柔，更加需要辨別血管、組織，特別是對腸系膜上動脈的辨別和保護。因此術中最好充分顯露腸系膜上動脈，靠近或緊貼腸系膜上動脈右側進行，辨認清楚以免損傷。切忌因分離出血時在“血?！敝写颐σ越Y扎夾夾閉或切割閉合器離斷。(2) 傳統(tǒng)的LPD手術往往只注重腫瘤本身的切除，僅僅清掃緊鄰胰頭和膽總管右側的淋巴結，不清除膽管及門靜脈后的淋巴結，不清除肝總動脈及腹腔動脈周圍淋巴結，不清除胰后的腹膜及下腔靜脈與腹主動脈間淋巴結，因此切除范圍常嫌不足，淋巴清掃不夠[21]。目前對LPD手術中淋巴清掃仍有爭議，Mukaiya等[22]專家認為擴大淋巴結清掃對提高其遠期生存率意義不大。而以Satake等[23]為代表的大部分日本學者則認為擴大淋巴結清掃能提高遠期生存率。本組35例中常規(guī)清除第7、8、9、12、13、14a、14c、17組淋巴結，完整切除連同胰頭的Gerota's筋膜，包括肝總、肝固有動脈周圍所有淋巴結，甚至沿腹腔干清掃至腹主動脈周圍。筆者認為，雖具體術式需根據(jù)術中情況所決定，但對于可疑的淋巴結，仍需盡可能的清掃。本組35例隨訪1～48個月，平均隨訪32個月，死亡22例，存活13例，3年以上生存率37%，接近于Palanivelu等[24-25]及O'Connell等[26]的研究結論。健在者均定期復查，其中1例經(jīng)CT證實腫瘤有腹腔擴散，其余者均未訴特殊不適。

隨著外科醫(yī)生手術經(jīng)驗的不斷豐富和微創(chuàng)外科技術的不斷提高，LPD手術的安全性得到進一步證實[27-29]，如DVSS系統(tǒng)[30]的應用及ERAS[31]理念的引入，LPD不僅僅只適用于壺腹部腫瘤，在外科其他領域會更加廣泛的開展。