氣腫性胰腺炎3例報告并文獻復習

曹利軍，張頻捷，胡秋源，陳虎，孫昀

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，安徽 合肥 230601)

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，具有較高的發(fā)病率和病死率。氣腫性胰腺炎（emphysematous pancreatitis，EP）是急性胰腺炎一種罕見的表現(xiàn)[1]，具有較高的病死率。雖然近年來EP 的文獻報道逐漸增多，但多以個案報道為主，無大樣本的研究，故EP的發(fā)病率達尚未見確切統(tǒng)計[2]。2012年亞特蘭大標準中未對EP進行明確歸類，國外關(guān)于EP的治療原則方面尚未達成共識，且國內(nèi)文獻尚未見相關(guān)報道，造成國內(nèi)醫(yī)師對該病缺乏認識，延誤了患者的治療。本文總結(jié)了2018年6月—2019年 2月收治的3例EP患者的臨床病例特點，查閱國內(nèi)外文獻，分析討論該病的臨床特征、發(fā)病機理及影像學特征、治療及預(yù)后，加強臨床醫(yī)生對該病的認識，提高此類患者的存活率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者1 男，72 歲。腹痛半日于2018年6月 29日入院，既往有高血壓病史，自服吲達帕胺控制血壓在正常范圍，無糖尿病病史。病程中伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱，無胸悶及呼吸困難，無嘔血及黑便。入院體檢：體溫36.0 ℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓157/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，精神可，痛苦貌，皮膚、鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，腹膨隆，腹部壓痛陽性，未及反跳痛，腸鳴音可聞及，雙下肢無水腫，四肢活動可。CT提示急性胰腺炎征象。入院實驗室檢查：白細胞計數(shù)18.89×109/L，紅細胞計數(shù)5.67×1012/L，血紅蛋白176 g/L，血小板計數(shù)176×109/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶36 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32 U/L，總膽紅素14.0 μmol/L，直接膽紅素6.0 μmol/L，肌酐135 μmol/L，總膽固醇3.23 mmol/L，甘油三酯0.41 mmol/L，淀粉酶608 U/L，脂肪酶3160 U/L。入院后予以禁食，胃腸減壓，頭孢他啶預(yù)防感染，抑酸抑酶，補液等對癥治療。2018年7月1日B超定位下腹腔穿刺置管引流，引出黑褐色及壞死樣液體約800 mL。2018年7月2日出現(xiàn)譫妄，高熱（39 ℃），呼吸急促轉(zhuǎn)入ICU，當日腹部CT提示胰腺壞死、胰周有大范圍氣體影，給予美羅培南抗感染治療，7月3日口服泛影葡胺后CT檢查提示胰周有大范圍氣體影及胰尾部高密度影，未見腸道內(nèi)造影劑外溢（圖1）。7月5日因患者仍持續(xù)發(fā)熱伴意識轉(zhuǎn)差，行 剖腹探查+胰周壞死組織清除”。術(shù)中見：胰周大量壞死組織及深褐色滲液約300 mL及大量氣體。術(shù)中組織培養(yǎng)為屎腸球菌，給予利奈唑胺應(yīng)用。術(shù)后28 d出現(xiàn)腹膜后大出血，保守治療無好轉(zhuǎn)當日自動出院并于當日死亡。

圖1 CT 顯示胰周有大范圍氣體影（白色箭頭）及胰尾部腹膜后出血（箭頭）Figure 1 CT showing an accumulation of gas (shown by the white arrow) in the pancreas and retroperitoneal hemorrhage in tail of pancreas (shown by the arrowhead)

患者2 女，70歲。因腹痛1 d于2018年12月25日入院，無膽道結(jié)石、糖尿病、高脂血癥及結(jié)締組織病病史，發(fā)病前無飲酒及暴飲暴食史?；颊哂?018年12月24日無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，為上腹部持續(xù)性脹痛，以臍上最為明顯，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、嘔血黑便等不適，當時自覺疼痛尚能耐受，未行診治。2018年12月25日自覺癥狀較前明顯加重，當?shù)蒯t(yī)院就診行上腹部彩超檢查后以胰腺炎收治，癥狀改善不明顯且出現(xiàn)少尿，遂轉(zhuǎn)入我院進一步診治。入院急診CT提示胰腺形態(tài)飽滿，胰腺周圍及腹腔多發(fā)滲出及積液，門靜脈及胰腺周圍多發(fā)積氣（圖2），擬胰腺炎、消化道穿孔可能收住重癥醫(yī)學科。入院體檢：體溫36.8 ℃，心率100次/min，呼吸25次/min，血壓90/60 mmHg。神清，精神差，呼吸急促，腹部稍脹，腹肌緊張，全腹可觸及壓痛及明顯反跳痛，未聞及腸鳴音。實驗室檢查：白細胞計數(shù)1.97×109/L，血淀粉酶2840 U/L，脂肪酶6448 U/L，血降鈣素原19.650 ng/mL，C-反應(yīng)蛋白166.2 mg/L。入院診斷急性胰腺炎，急性彌漫性腹膜炎，感染性休克，消化道穿孔，當日急診在全麻下行腹腔鏡探查+中轉(zhuǎn)開腹胰腺被膜切開減壓+腹腔引流術(shù)，術(shù)中腹腔鏡探查見腹盆腔黃色膿性液體約300 mL，膽囊未見結(jié)石及壞死穿孔，胃，小腸，結(jié)腸，回盲部腸管壁暗紅色，胰腺被膜水腫，表面覆蓋黃色膿苔樣皂化斑，腹膜后較多壞死組織及氣體，中轉(zhuǎn)開腹行胰腺被膜切開減壓+腹腔引流術(shù)。術(shù)前、術(shù)后血培養(yǎng)和術(shù)中組織液培養(yǎng)均陰性。術(shù)后休克仍難以糾正，出現(xiàn)多臟器功能不全（呼吸循環(huán)衰竭、肝衰竭、腎衰竭、消化道衰竭等），給于血液凈化等治療后病情仍進一步惡化，2018年12月28患者家屬要求自動出院并于當日死亡。

圖2 CT 顯示胰頭與胰尾區(qū)域多發(fā)積氣（白色箭頭）并擴展至腹膜后間隙Figure 2 CT of showing air in the region of pancreatic head and tail (white arrows) extending into the retroperitoneal space

患者3男，76歲。2019年2月3日因腹痛20 h余入院。既往有高血壓病史，不規(guī)律服藥；5年前行膽囊切除術(shù)，2年前行膽石癥手術(shù)治療，具體不詳。無糖尿病、高脂血癥及艾滋病等病史?；颊呷朐呵?0 h進食魚湯魚肉后出現(xiàn)右上腹痛，持續(xù)不能緩解，逐漸加重伴嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱、嘔血及黑便。入院體檢：體溫36.7 ℃，脈搏120次/min，呼吸26次/min，血壓160/80 mmHg。神志清楚，精神可，皮膚鞏膜未見黃染，雙側(cè)肺呼吸音清，心律齊，右上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，恥骨上膨隆，余腹無壓痛反跳痛，移動性濁音陰性。入院實驗室檢查白細胞計數(shù)13.71×109/L，紅細胞計數(shù)5.83×1012/L，血紅蛋白179 g/L，血漿凝血酶原時間13.5 s，纖維蛋白原2.45 g/L，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物23.33 μg/mL，血漿D-二聚體6.98 μg/mL，白細胞介素6546.0 pg/mL，降鈣素原1.360 ng/mL，總膽紅素58.7 μmol/L，直接膽紅素49.8 μmol/L，總蛋白76.2 g/L，白蛋白35.5 g/L，肌酐85 μmol/L，尿素氮7.60 mmol/L，鉀4.91 mmol/L，鈉141.7 mmol/L，甘油三酯0.30 mmol/L，淀粉酶1484 U/L，脂肪酶3181 U/L。外院CT提示急性胰腺炎。入院后立即給予脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測指導下補液擴容，腹腔穿刺置管引流，引流出黃褐色液體，間斷無創(chuàng)通氣。入院后出現(xiàn)發(fā)熱不適，高峰達38.5 ℃，2月12日復查CT提示胰腺顯示不清，胰周積氣影，2月13消化道造影顯示胰周積氣、未見造影劑外溢（圖3）。2月17日因反復發(fā)熱，行左側(cè)腹膜后穿刺置管引出紅豆色含氣高張液體后體溫下降，穿刺液培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，血培養(yǎng)為洋蔥伯克霍爾德氏菌。2月28日突然出現(xiàn)血壓下降，血紅蛋白偏低，急診行選擇性動脈造影見胃網(wǎng)膜右動脈遠端可疑異常染色，用直徑為4 mm微彈簧圈栓塞血管，復造影異常染色消失。隨后患者病情平穩(wěn)，但左側(cè)引流管處有糞臭味，考慮有結(jié)腸漏可能，于2019年3月5日剖腹探查見腹膜后較多壞死組織，降結(jié)腸穿孔，周圍滲出較多并可見糞水樣，行腹腔壞死組織清除及橫結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后1個月康復出院。

圖3 CT 顯示胰腺腹膜后間隙積氣影（白色箭頭）Figure 3 CT showing an accumulation of air in the pancreas and retroperitoneal space (white arrow)

2 討論并 文獻復習

EP是急性壞死性胰腺炎的一種亞型，以胰腺內(nèi)部和周圍出現(xiàn)氣體為特征[3-5]。雖然近年來EP的文獻 報道逐漸增多，但國內(nèi)文獻尚未見相關(guān)報道，原因可能與把EP直接歸類于壞死性胰腺炎繼發(fā)腹膜后感染、未單獨列出有關(guān)。EP主要發(fā)生在糖尿病、慢性腎病、心血管疾病疾病或其他免疫損害的虛弱患者以及嗜酒者[6-10]。臨床主要表現(xiàn)為腹痛，惡心嘔吐以及發(fā)熱等[3,11]。

EP的確切發(fā)生機制尚不完全清楚。根據(jù)氣體出現(xiàn)的早晚，EP可分為兩種亞型：急性發(fā)作的侵襲性早發(fā)型EP和遲發(fā)型EP，氣體出現(xiàn)時間的差異可能與病因有關(guān)[2]。胰腺內(nèi)及胰腺周圍氣體的兩種主要來源是由可以產(chǎn)生氣體的微生物引起的多菌感染，如腸桿菌科或厭氧菌，以及胰腺和消化道兩者之間的瘺管[12-13]。腸腔內(nèi)產(chǎn)氣菌進入胰腺導致EP的主要途徑包括血源性和淋巴擴散，以及回流經(jīng)壺腹或鄰近橫結(jié)腸經(jīng)系膜的直接侵入[14]。在病原菌中，大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等是最分離到的致病菌[3,11,15]?；颊?、3血培養(yǎng)和組織液培養(yǎng)均陽性，考慮氣體來源為腸道內(nèi)產(chǎn)氣菌感染感染所致；盡管患者2血培養(yǎng)和組織液培養(yǎng)均陰性，但術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、腸瘺以及胰瘺，腸管呈缺血表現(xiàn)，故仍考慮氣體系腸道黏膜缺血菌群移位感染所致。胰腺壞死感染引起的敗血癥和腹膜后出血引起的低血容量血癥是急性胰腺炎的主要致命并發(fā)癥。大約10%～40%的急性壞死性胰腺炎患者會壞死組織感染[12]。當感染和壞死同時存在時，病死率可高達50%～70%[7]。EP作為急性壞死性胰腺炎的一種亞型，是一種罕見的危及生命的疾病，既往有文獻報道，EP的病死率可以達到10%～36%[3,15]。Wig 等[6]認為如果采用積極的管理策略，EP患者的臨床結(jié)果與非氣腫性感染性胰腺壞死患者相似。Bul等[3]認EP的預(yù)后較差，病死率較高，多器官功能衰竭是患者死亡的一個重要預(yù)測因素，與性別、年齡等因素無明顯相關(guān)性，這與先進的支持性護理和減少手術(shù)干預(yù)可以提高生存的觀點密切相關(guān)。但目前還沒有文獻對這一患者群體進行系統(tǒng)分析，以確定與病死率相關(guān)的風險因素。

由于超聲評估很難發(fā)現(xiàn)胰腺或胰腺周圍局灶性氣體，因此不能單獨用于EP的診斷[16]。在CT出現(xiàn)之前，EP的診斷主要通過X線片、術(shù)中檢查或尸檢來確診[3]。腹部CT被認為是檢測異常氣泡的最佳成像方式，具有較高的靈敏度和敏感性，通過CT圖像很容易發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)/胰腺周圍氣體，故CT成為診斷EP的首選[5,9,17-19]，本文3例均系經(jīng)CT檢查診斷為EP。CT圖像上出現(xiàn)胰腺或胰腺周圍氣體并不代表一定能診斷為EP，需排除內(nèi)鏡下儀器或括約肌切開術(shù)后或盲放營養(yǎng)管等醫(yī)源性因素導致出現(xiàn)腹膜后氣體才能確診EP[1]。

急性胰腺炎的治療趨于保守，已經(jīng)由過去積極的外科手術(shù)轉(zhuǎn)向各種微創(chuàng)引流或清創(chuàng)的方法，大大降低了胰腺炎感染性壞死患者的病死率與并發(fā)癥發(fā)生率[20]。以經(jīng)皮穿刺置管引流為基礎(chǔ)的“升階梯”治療策略已成為治療胰腺壞死繼發(fā)感染的主流策略[21-22]。國內(nèi)有多項研究顯示，B超或CT引導下的各種穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰周壞死感染均取得較好的療效，且并發(fā)癥發(fā)生率低[23-24]。但EP的治療策略國外目前還沒有達成共識。關(guān)于氣腫性胰腺炎的治療方法主要有兩種：保守治療，包括廣譜抗生素治療，經(jīng)皮穿刺引流和內(nèi)鏡技術(shù)；手術(shù)清創(chuàng)，可剖腹或腹腔鏡[17]。既往一些報道[12,25]表明，EP可以通過保守治療和重癥監(jiān)護獲得良好的治療效果，然而，這些選擇的患者預(yù)后較好，往往與其為遲發(fā)性EP有關(guān)。本文患者3在發(fā)病10 d后出現(xiàn)腹膜后氣體，屬于遲發(fā)型EP，預(yù)后較好，與上述文獻相符。相反，在早期出現(xiàn)胰腺或胰周氣體的患者，病情往往會急驟惡化[26-27]。本文患者1、2在發(fā)病1周內(nèi)即出現(xiàn)腹膜后氣體，屬于早發(fā)性EP，預(yù)后較差，患者3為遲發(fā)型EP，預(yù)后較好，與Birgisson等[26]研究相吻合。已經(jīng)有較多文獻報道了EP經(jīng)保守治療成功的案例。Nadkarni等[15]報道保守治療存活率可以達到89%（8/9），而Rasslan等[28]報道了 6例EP 患者經(jīng)過保守治療完全治愈。與前述相反，部分研究人員則認為對于EP患者應(yīng)該積極手術(shù)干預(yù)治療。Wig等[6]報道了11例氣腫性胰腺炎均行壞死性組織清除術(shù)，病死率36.4%，其中5例患者行手術(shù)前行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，病死率達 20%（1/5），低于總病死率水平。另有學者認為對于EP的治療應(yīng)當遵循和壞死性胰腺炎相同的原則。Bul等[3]就認為由于對于EP的治療除了像感染壞死性胰腺炎治療那樣除靜脈輸液外，還應(yīng)包括廣譜抗生素和營養(yǎng)支持，并根據(jù)具體情況確定經(jīng)皮穿刺置管引流治療。在感染壞死的穩(wěn)定患者中，最好將引流延遲至少4 周，以使內(nèi)容物液化并形成封閉壞死。對于有難治性癥狀或其他急診手術(shù)適應(yīng)癥的患者，如腹腔大出血、內(nèi)臟穿孔或腹腔間隔綜合征的，微創(chuàng)手術(shù)是首選。Xi等[29]也認為及時使用抗生素和/或經(jīng)皮引流積液是至關(guān)重要的，手術(shù)切除受感染的壞死組織可作為保守治療失敗的后備措施。Verbeeck等[30]認為EP是一種危及生命的疾病，需要早期診斷和積極的多學科治療，包括胃腸病學、重癥監(jiān)護醫(yī)學、介入放射學，甚至外科。本文患者1雖為早發(fā)性EP，但如果當時能夠給予經(jīng)皮腹膜后穿刺置管引流，同時加強支持對癥等處理，延遲4周后再行開腹手術(shù)，降低術(shù)后大出血的可能，可能會有不一樣的結(jié)局。患者2 亦為早發(fā)型，但情況與患者1 又不完全相同，腹膜后積氣同時出現(xiàn)了門靜脈積氣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道有缺血表現(xiàn)，但因存在僥幸心理，未行壞死腸管切除，出現(xiàn)多臟器功能不全，導致病情進一步惡化，最終死亡?；颊?遵循了感染性胰腺壞死的治療原則，預(yù)后較好。

回顧分析3例患者的治療經(jīng)過，本研究認為：(1) 臨床醫(yī)師對EP缺乏認識，當CT表現(xiàn)為EP時容易誤認為消化道穿孔等情況而過早進行手術(shù)干預(yù)。(2) 造成EP的病原菌多種多樣，以腸桿菌多見；可為單菌感染，亦可為混合菌感染，可以為桿菌感染，亦可為球菌感染或真菌感染，在抗生素治療時應(yīng)該覆蓋這些可能的病原菌。(3) EP作為急性壞死性胰腺炎的一個亞型，治療方式與感染壞死性胰腺炎并無多大差異，無論早發(fā)型還是遲發(fā)型，均需在廣譜抗生素抗感染治療的基礎(chǔ)上進行穿刺置管引流等微創(chuàng)方法治療，避免進行積極的手術(shù)干預(yù)，增加術(shù)后腹膜后出血等并發(fā)癥的風險，從而增加了病死率。開腹清創(chuàng)手術(shù)盡量延遲至發(fā)病4 周后再進行，但對于同時出現(xiàn)門靜脈積氣，高度懷疑腸管壞死感染者，應(yīng)積極剖腹探查并切除壞死腸管，避免術(shù)后多器官功能不全的發(fā)生，從而降低患者的病死率。

EP 是一種可危及生命的疾病，成功的治療需要早期積極的廣譜抗生素使用，控制感染性休克，經(jīng)皮引穿刺流等保守治療，如仍不能治愈，盡量延遲至發(fā)病4周后再行壞死組織清除術(shù)。