楊文,李修紅
(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科,重慶 大足 402360)
急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一種因胰酶自身消化所致的化學(xué)性炎癥,起病急、進(jìn)展快、病因多樣、合并癥多、病死率高為其特點(diǎn)。其中由膽道疾病所誘發(fā)的AP 稱之為急性膽源性胰腺炎(acutebiliary pancreatitis,ABP),約占AP的50%以上[1-2]。近年來針對(duì)ABP的治療手段,尤其是內(nèi)鏡治療方面取得了較大進(jìn)展。大宗的國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)在治療ABP方面的積極作用[3-4]。目前國內(nèi)的主流觀點(diǎn)認(rèn)為ABP早期的ERCP干預(yù)能安全有效地控制疾病進(jìn)展、縮短病程從而減少住院費(fèi)用,值得推廣[5-7]。
隨著對(duì)ERCP治療技術(shù)的認(rèn)識(shí)不斷深入以及前期因ABP行ERCP聯(lián)合EST治療患者的臨床資料不斷積累,臨床上對(duì)ABP早期ERCP治療的效果及術(shù)后并發(fā)癥有了更多的認(rèn)識(shí)。特別地,美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)(AGA)急性胰腺炎指南(2018)和中國ERCP指南(2018)均指出對(duì)于不合并急性膽管炎或膽道梗阻的ABP不推薦早期的ERCP治療[8-9]。此外,目前在ABP實(shí)施ERCP治療過程中,結(jié)石的滿意取出常常需同時(shí)行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST),ERCP及EST術(shù)后的并發(fā)癥已日趨受到人們關(guān)注,包括出血、穿孔、壺腹部再狹窄、胰腺炎、膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)等[10-14]。因此,有必要對(duì)ABP的ERCP聯(lián)合EST治療效果予以進(jìn)一步的評(píng)估,這不僅有助于促進(jìn)ERCP技術(shù)的臨床應(yīng)用,更重要的是確保此類患者從中獲益。
本研究對(duì)在我院就診的107例ABP患者進(jìn)行回顧性分析?;谑欠癜殡S急性膽管炎,比較ERCP聯(lián)合EST治療與保守治療之間的臨床效果,從而探討ERCP聯(lián)合EST治療ABP的臨床適應(yīng)證。
收集2016年1月—2019年1月因ABP就診我院的患者共107例,依據(jù)急性胰腺炎診治指南(2014)[15],所有患者符AP診斷且屬于ABP,即由膽管疾病誘發(fā)且排除酒精性、高脂血癥等因素引起的AP,其中男68例,女39例;年齡29~82歲,平均46歲;依據(jù)急性胰腺炎診治指南(2014),其中輕-中癥92例,重癥15例;依據(jù)AP診斷標(biāo)準(zhǔn)(腹痛、黃疸、發(fā)熱以及伴或不伴有休克和神經(jīng)精神癥狀),其中伴有急性膽管炎63例,不伴急性膽管炎44例。
保守組:47例患者行保守治療,予以常規(guī)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素、抑酸、胰酶抑制等藥物治療,保守治療待病情穩(wěn)定后擇期行腹腔鏡膽囊切除及膽總管切開取石;內(nèi)鏡組:60例患者均符合ERCP治療指征,且無絕對(duì)治療禁忌證,術(shù)前簽署“ERCP治療手術(shù)同意書”,在保守治療基礎(chǔ)上,均在入院后72 h內(nèi)實(shí)施ERCP聯(lián)合EST治療。ERCP在十二指腸鏡直視下尋找十二指腸乳頭,插管造影證實(shí)膽總管結(jié)石后實(shí)施EST,隨后采用取石網(wǎng)籃或氣囊進(jìn)行取石,術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管外引流(ENBD),術(shù)后繼續(xù)常規(guī)AP治療方案,內(nèi)鏡治療后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
觀察保守組和內(nèi)鏡組的腹疼緩解時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、CRP恢復(fù)時(shí)間,血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院費(fèi)用。
采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,分析采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,分析采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
在不考慮是否伴隨急性膽管炎的情況下,整體分析結(jié)果顯示保守組與內(nèi)鏡組患者在白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);然而,內(nèi)鏡組在腹痛緩解時(shí)間、CRP恢復(fù)時(shí)間以及血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間方面明顯優(yōu)于保守組,但內(nèi)鏡組的住院費(fèi)用明顯高于保守組(均P<0.05)(表1)。兩組中均未出現(xiàn)死亡病例。保守治療出現(xiàn)的并發(fā)癥有 5例,其中胰腺假性囊腫2例,ARDS 2例,腹腔感染1例;內(nèi)鏡治療并發(fā)癥有7例,其中膽道出血 3例,膽道感染2例,膽道狹窄2例。
表1 保守組與內(nèi)鏡組整體治療效果比較Table 1 Comparison of the overall therapeutic effects between conservative group and endoscopic group
為了進(jìn)一步明確內(nèi)鏡治療在ABP患者中的適應(yīng)人群,根據(jù)伴或不伴有急性膽管炎對(duì)患者進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析。其結(jié)果表明伴有急性膽管炎的ABP患者采取內(nèi)鏡治療在腹痛緩解時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、CRP恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間以及平均住院時(shí)間均明顯優(yōu)于保守治療組,但住院費(fèi)用內(nèi)鏡組明顯高于保守組(均P<0.05),兩者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。當(dāng)ABP不伴急性膽管炎情況時(shí),內(nèi)鏡組除治療費(fèi)用明顯高于保守組外(P<0.05),其余觀察指標(biāo)與保守組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。
表2 合并急性膽管炎的兩組患者臨床指標(biāo)比較 Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients with concomitant acute cholangitis
表3 無急性膽管炎的兩組患者臨床指標(biāo)比較 Table 3 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients without acute cholangitis
AP 是臨床上一類常見的外科急腹癥,治療措施在國內(nèi)外達(dá)成共識(shí),包括液體療法、營養(yǎng)支持、疼痛管理等方面,使得ABP預(yù)后較以往有了明顯改善。既往的外科手術(shù)干預(yù)目前已基本限于胰腺周圍膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥情況時(shí)才考慮實(shí)施。然而,上述內(nèi)科綜合治療卻并不能徹底解決引起ABP的根本原因,最常見的即是膽總管結(jié)石,這也是該疾病反復(fù)發(fā)作或難以控制的關(guān)鍵因素。借助于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,早期、微創(chuàng)、有效地實(shí)施膽總管取石、膽道減壓成為了可能,這無疑是ABP治療上的巨大進(jìn)展。因此,ERCP技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域獲得了快速的發(fā)展及推廣。Malli等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)ERCP治療措施的缺乏將顯著增加ABP患者病死率;此外,有文獻(xiàn)[17]報(bào)道24 h內(nèi)的早期ERCP可降低急性膽管炎患者整體30 d病死率。Glabai等[18]指出ABP合并膽總管結(jié)石、膽管炎以及梗阻性黃疸是ERCP聯(lián)合EST治療的指征??傊?,ERCP的應(yīng)用日益普遍。盡管如此,仍有一些問題值得關(guān)注:(1) ERCP常常需聯(lián)合EST才能達(dá)到滿意的取石效果,而由EST帶來的相關(guān)并發(fā)癥不容忽視;(2) ERCP僅能進(jìn)行膽總管取石,而膽總管結(jié)石多數(shù)情況為繼發(fā)性結(jié)石,而對(duì)于膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石卻仍需要再次手術(shù)治療,增加手術(shù)次數(shù);(3) ERCP將增加患者治療費(fèi)用。李宇等[19]比較了一期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石與分期內(nèi)鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的差異,發(fā)現(xiàn)兩者均安全有效,ERCP組雖手術(shù)時(shí)間縮短,但住院時(shí)間延長,住院費(fèi)用增加。事實(shí)上,盡管已有ERCP臨床指南,但在實(shí)際操作中仍會(huì)依賴于主觀因素,從而影響對(duì)疾病的客觀判斷[20]。因此,更加明確地掌握ERCP的臨床適應(yīng)證,將有助于避免不必要的手術(shù)并發(fā)癥、節(jié)省醫(yī)療成本,最終使患者獲益。
本研究對(duì)收治我科的ABP進(jìn)行回顧性研究,比較保守治療與內(nèi)鏡治療的差異。結(jié)果表明,內(nèi)鏡治療在腹痛緩解時(shí)間、CRP恢復(fù)時(shí)間及血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于保守治療,但治療費(fèi)用顯著高于保守治療,其余觀察指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為了進(jìn)一步探討ABP內(nèi)鏡治療的臨床適應(yīng)證,本研究根據(jù)伴或不伴急性膽管炎再次進(jìn)行亞組分析,結(jié)果表明伴有急性膽管炎的ABP,內(nèi)鏡治療除了治療費(fèi)用高于保守組之外,其余指標(biāo)均顯著優(yōu)于保守治療;然而,對(duì)于不伴急性膽管炎的ABP患者,卻并不能因?yàn)椴扇≡缙趦?nèi)鏡治療而獲益,其治療費(fèi)用反而顯著高于保守治療。這一結(jié)果提示,內(nèi)鏡治療能及時(shí)地進(jìn)行膽總管取石,緩解膽道梗阻從而控制膽道及胰腺炎癥,促進(jìn)患者恢復(fù),對(duì)于伴有急性膽管炎的ABP患者有著積極的治療價(jià)值,但對(duì)于不伴有急性膽管炎的ABP患者卻與保守治療并無顯著優(yōu)勢(shì)。
依據(jù)膽胰管共同通道的解剖特點(diǎn),早期ERCP能有效地實(shí)現(xiàn)膽道減壓進(jìn)而減輕胰腺自身消化,到達(dá)治療效果,這是推薦早期ERCP的主要原因。然而,近期的文獻(xiàn)[21]報(bào)道對(duì)于不伴有急性膽管炎的輕癥和重癥ABP早期ERCP治療并不能顯著降低總體并發(fā)癥和病死率的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究[22-24]指出并不推薦輕癥的ABP進(jìn)行早期ERCP治療,而伴有急性膽管炎或膽道梗阻的ABP是早期ERCP的適應(yīng)證。在對(duì)ABP患者實(shí)施ERCP的過程中,大部分患者需要進(jìn)行EST才能順利、徹底取石,在本研究的內(nèi)鏡組中,僅不伴膽管炎亞組中4例未行EST,其中3例為少量泥沙樣結(jié)石,1例造影未見確切結(jié)石,但乳頭紅腫,考慮排石所致。EST的常態(tài)化主要有以下原因:(1) 徹底的取石受結(jié)石大小影響,常需乳頭切開來實(shí)現(xiàn);(2) 乳頭切開有助于膽管炎的控制,甚至減少ABP的復(fù)發(fā)[25];(3) 與內(nèi)鏡醫(yī)生的操作熟練程度有關(guān)。盡管有研究認(rèn)為EST對(duì)于治療膽總管結(jié)石是安全有效的[26-28],但EST所帶來的并發(fā)癥仍需警惕。Sofi等[29]報(bào)道EST所帶來的出血、穿孔及胰腺炎甚至可能是致命的,而平均有1%的患者死于EST相關(guān)并發(fā)癥[30]。因此,應(yīng)當(dāng)盡量減少不必要的手術(shù)操作從而避免相關(guān)并發(fā)癥。就本研究的數(shù)據(jù)來看,內(nèi)鏡組的膽道狹窄及出血并發(fā)癥均發(fā)生在實(shí)施過EST操作的患者,當(dāng)然,由于數(shù)據(jù)量少,且非EST僅限于不伴膽管炎組,故有待進(jìn)一步研究。另外,對(duì)于ERCP干預(yù)時(shí)機(jī)也存在爭(zhēng)議,Lee等[31]比較了不同的ERCP干預(yù)時(shí)機(jī)對(duì)伴有梗阻但不伴膽管炎ABP治療的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)緊急(<24 h)或早期(24~72 h)ERCP對(duì)住院時(shí)間、ERCP術(shù)后并發(fā)癥以及胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥并無影響。Muangkaew等[32]將67例伴有膽管炎的ABP患者分為ERCP早期組(≤72 h)和延遲組(>72 h),發(fā)現(xiàn)兩者的病死率,疾病相關(guān)并發(fā)癥以及ERCP相關(guān)并發(fā)癥并無顯著差異,與延遲組相比較,早期組住院時(shí)間縮短但完全結(jié)石清除率卻降低。然而,Halász等[33]報(bào)道卻提示延遲的ERCP治療有增加局部并發(fā)癥的趨勢(shì)。在本組患者當(dāng)中,90%(54/60)為早期(24~72 h)ERCP,6例緊急(<24 h)ERCP全部為伴有膽管炎的ABP,兩者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)然,由于病例數(shù)少且為回顧性分析,筆者尚不能做出確切的結(jié)論,但這對(duì)后期研究的設(shè)計(jì)提供了一定參考。后期的前瞻性、大樣本甚至多中心的研究仍十分必要。
綜上所述,對(duì)于ABP,在實(shí)施ERCP聯(lián)合EST治療之前,臨床醫(yī)生首先應(yīng)對(duì)患者是否伴有急性膽管炎進(jìn)行評(píng)估,掌握內(nèi)鏡治療指征,最終選擇個(gè)體化的治療方案,從而最大程度使患者獲益。