• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    從胰管改變談胰腺疾病的診斷

    2021-12-27 02:44:32邵成偉
    中華胰腺病雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:胰體胰管小葉

    邵成偉

    海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射診斷科,上海 200433

    【提要】 胰管猶如樹(shù)葉的葉脈貫穿于整條胰腺,因此胰腺的疾病極易累及胰管,甚至起源于胰管,從而導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌功能不同程度的受損。深入認(rèn)識(shí)和正確診斷胰腺疾病,就需要對(duì)胰管的正常解剖和病理改變有深刻了解。本文以胰管為中心,對(duì)胰腺各類(lèi)疾病展開(kāi)闡述。

    胰管猶如樹(shù)葉的葉脈貫穿于整條胰腺,因此胰腺的疾病極易累及胰管,甚至起源于胰管,從而導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能不同程度的受損。深入認(rèn)識(shí)和正確診斷胰腺疾病,就需要了解胰管的正常解剖和病理改變。

    一、胰管的解剖與組織學(xué)

    胰管分為主胰管(main pancreatic duct)和副胰管(accessory pancreatic duct)。主胰管通常稱(chēng)胰管(pancreatic duct),在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi),從胰尾起始自左向右穿過(guò)胰體,約在胰體上下緣中間稍偏后的胰實(shí)質(zhì)內(nèi)穿行,至胰頸處則向下、向后、向右達(dá)十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁處與膽總管并行一段,位于膽總管之左、內(nèi)后下方,胰管與膽總管一起斜行穿十二指腸壁,末端管徑縮窄,而后與膽總管匯合[1]。胰管平均長(zhǎng)13.8 cm(8.2~19.1 cm),管徑從左向右逐漸增大,尾端管徑平均為0.2 cm,頭端管徑平均0.4 cm。胰管有兩個(gè)生理狹窄區(qū),分別在頭體交界處和胰體中1/3處。胰管在胰尾、胰體內(nèi)行程中有15~20對(duì)小的分支胰管呈直角匯入。這些小支主要有頭上支、頭下支(即鉤突支)、體上支、體下支、尾上支和尾下支(圖1A)。

    顯微鏡下胰腺無(wú)紋狀管,閏管逐漸匯合形成小葉內(nèi)導(dǎo)管,后者被覆小立方形細(xì)胞,其胞質(zhì)淡染,小葉內(nèi)導(dǎo)管周?chē)梢允侵旅艿南倥菀部梢允潜永w維組織。這些小葉內(nèi)導(dǎo)管與更大的小葉間導(dǎo)管(圖1B)相延續(xù),后者被覆分泌黏液的柱狀細(xì)胞。主胰管和副胰管除了有更多的杯狀細(xì)胞外,其細(xì)胞成分與小葉間導(dǎo)管相似。從小葉內(nèi)導(dǎo)管至主導(dǎo)管(胰管),管腔逐漸增大,單層立方上皮變?yōu)閱螌又鶢钌掀ぃ鲗?dǎo)管為單層高柱狀上皮,上皮內(nèi)可見(jiàn)杯狀細(xì)胞,并有散在的內(nèi)分泌細(xì)胞。有的導(dǎo)管上皮細(xì)胞還具有分泌水和電解質(zhì)的作用[2]。

    圖1 胰管各級(jí)胰管命名(1A);胰腺小葉間導(dǎo)管管徑較大,內(nèi)襯分泌黏的柱狀細(xì)胞,周?chē)鷩@較寬的纖維組織(1B,HE染色 ×200)

    二、胰管的成像技術(shù)

    多排螺旋CT(multidetector computed tomo-graphy, MDCT)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retro-grade cholangio-graphy,ERCP)和內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasono-graphy,EUS)檢查均能很好地顯示胰管,為臨床診治提供重要依據(jù)。其中,MDCT后處理技術(shù)中的曲面重建(curved planar reformation,CPR)技術(shù),可以沿著主胰管走向進(jìn)行重建,能將彎曲的主胰管在一個(gè)平面上完整、清晰地顯示,有助于展示胰管的全貌[3](圖2A)。MRCP屬于重T2WI的一種成像,可清楚顯示胰管膽管及其分支結(jié)構(gòu),是臨床上非常實(shí)用且效能良好的一種無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)[4]。MRCP有3類(lèi)成像方法:三維容積采集、二維連續(xù)薄層掃描和二維厚層塊投射掃描。配合呼吸觸發(fā)技術(shù)的三維容積采集可獲得較多的薄層(1 mm)原始圖像,有助于管腔內(nèi)小病變的顯示,圖像可進(jìn)行各種后處理,并且重建圖像效果好(圖2B)。缺點(diǎn)是掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),如果呼吸運(yùn)動(dòng)不均勻,圖像質(zhì)量不理想。二維連續(xù)薄層掃描的優(yōu)點(diǎn)在于可以獲得相對(duì)薄層(3~4 mm)的圖像,采用屏氣掃描,圖像質(zhì)量不受呼吸運(yùn)動(dòng)影響,但因有層間隔及層厚不夠薄,通常不能重建高質(zhì)量的三維圖像。二維厚層塊投射掃描對(duì)厚度為2~10 cm的容積進(jìn)行厚層塊激發(fā)和采集,一次掃描得到一幅厚層塊投射圖像(圖2C)。該方法優(yōu)點(diǎn)在于掃描速度快,一幅圖像僅需1到數(shù)秒,管道結(jié)構(gòu)連續(xù)性好,無(wú)階梯樣偽影。缺點(diǎn)是圖像不能進(jìn)行后處理,不能獲得薄層的原始圖像,容易遺漏小病變。由此可見(jiàn)上述3種方法各有優(yōu)缺點(diǎn),兩種以上方法結(jié)合使用會(huì)獲得更好的診斷效能。胰泌素增強(qiáng)MRCP(secretin-enhanced magnetic resonance cholangio-pancreatography,S-MRCP)借助于胰泌素刺激富含碳酸氫鹽的胰液分泌提高胰管的可視化程度[5]。S-MRCP較廣泛地運(yùn)用于胰腺外分泌功能的評(píng)價(jià)和早期慢性胰腺炎的診斷。

    ERCP屬有創(chuàng)性檢查,顯示胰膽管細(xì)節(jié)最優(yōu),但不能直接顯示胰腺實(shí)質(zhì)、病灶邊緣等形態(tài)改變,且有一定的嚴(yán)重并發(fā)癥(如胰腺炎)發(fā)生率。EUS顯示胰頭和胰體、尾部需分別在十二指腸和胃內(nèi)分段顯示,發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)可穿刺獲取組織學(xué)特征,但易漏檢胰腺頭體交界處的病灶,易將胰管小分支誤認(rèn)為小血管。

    三、CP中的胰管改變

    CP是一種由遺傳、環(huán)境等因素引起的胰腺組織進(jìn)行性慢性炎癥性疾病[6],其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化[7]。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和胰腺內(nèi)、外分泌功能不全為主要表現(xiàn),可伴有胰管結(jié)石、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管狹窄、胰管不規(guī)則擴(kuò)張、胰腺假性囊腫形成等[7]。CP的胰管改變病理上分為兩個(gè)階段。第一階段:小葉中心發(fā)生萎縮和間質(zhì)纖維化,導(dǎo)致主胰管和分支胰管的彌散性或局限性擴(kuò)張。這種病理改變發(fā)生在早期CP,此時(shí)CT和MRI很難顯示胰管的改變(圖3A、3B),EUS或S-MRCP上可以顯示(圖3C)。第二階段:隨著病變的進(jìn)展,胰腺纖維化程度的加重和主胰管內(nèi)大量結(jié)石形成,主胰管上皮發(fā)生潰瘍和瘢痕形成,此時(shí)主胰管呈現(xiàn)出擴(kuò)張和狹窄交替的“串珠樣”改變(圖4A、4B)。此階段影像上胰管粗細(xì)不均,節(jié)段性狹窄和擴(kuò)張,主胰管內(nèi)可見(jiàn)粗大的結(jié)石影;同時(shí)分支胰管可見(jiàn)擴(kuò)張,CT上可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度結(jié)石影(圖4C)。

    圖3 男,35歲,輕度慢性胰腺炎患者。3A 橫斷面胰腺增強(qiáng)MRI門(mén)脈期可見(jiàn)胰腺大小、形態(tài)顯示良好,胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化良好,主胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張;3B 注射胰泌素前主胰管纖細(xì),體、尾部顯示欠清,分支胰管幾乎不可見(jiàn);3C 注射胰泌素后,主胰管全程顯示清晰,沿著主胰管全程可見(jiàn)多發(fā)分支胰管顯示

    圖4 中度慢性胰腺炎導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張。4A 大體標(biāo)本見(jiàn)胰腺萎縮,分葉狀結(jié)構(gòu)消失,主胰管迂回?cái)U(kuò)張(↑);4B 低倍鏡下示胰腺萎縮,間質(zhì)纖維增生明顯,主胰管擴(kuò)張呈“串珠”樣(HE染色 ×10);4C 橫斷面門(mén)靜脈期CT圖像示胰腺實(shí)質(zhì)萎縮,胰管顯著擴(kuò)張(↑),其內(nèi)可見(jiàn)高密度結(jié)石影和與胰管相通的假性囊腫影(↑)

    自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)屬于一種特殊類(lèi)型的CP,其病理學(xué)特征包括導(dǎo)管周?chē)鷱浬⑿粤馨蜐{細(xì)胞浸潤(rùn)(1型)或者中心粒細(xì)胞浸潤(rùn)(2型),導(dǎo)管周?chē)办o脈周?chē)鷱浬⑿韵y狀纖維化和閉塞性靜脈炎[8]。導(dǎo)管周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)主要累及中等或大的小葉間導(dǎo)管,小導(dǎo)管也可受累,受累導(dǎo)管的管腔狹窄且不規(guī)則呈海星狀(圖5A)。影像上一般不能顯示小葉間導(dǎo)管,但可出現(xiàn)主胰管彌散性或節(jié)段性不規(guī)則狹窄,但不截?cái)?,上游胰管輕度擴(kuò)張,稱(chēng)之為胰管穿通征(胰管在病灶區(qū)狹窄,但不中斷。圖5B)。

    圖5 自身免疫性胰腺炎所致的胰管擴(kuò)張。5A 低倍鏡下示主胰管擴(kuò)張呈“海星”樣周?chē)罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn),胰腺小葉萎縮(HE染色 ×10);5B 二維磁共振胰膽管成像示胰頭部主胰管狹窄,但未截?cái)?,上游主胰管擴(kuò)張 圖6 胰腺癌所致的胰管擴(kuò)張。6A 二維磁共振胰膽管造影示胰頭部腫塊(↑);上游的胰管和肝內(nèi)外膽管顯著擴(kuò)張,出現(xiàn)典型的“雙管征”;6B 橫斷面CT增強(qiáng)門(mén)靜脈期圖像示胰體尾部腫塊(黃↑)導(dǎo)致上游主胰管擴(kuò)張(白↑)和胰腺實(shí)質(zhì)萎縮

    四、胰腺癌和其他腫瘤導(dǎo)致的胰管改變

    胰腺癌引起的胰管改變分為兩種病理學(xué)狀態(tài)。第一種為經(jīng)典的胰腺導(dǎo)管腺癌發(fā)生理論,即正常導(dǎo)管發(fā)展為導(dǎo)管內(nèi)上皮內(nèi)瘤變(pancreatic intrae-pithelial neoplasia,PanIN)1~3級(jí),最后發(fā)展為胰腺導(dǎo)管腺癌[9]。第二種為胰腺導(dǎo)管腺癌由于具有圍管性生長(zhǎng)的特點(diǎn),侵犯和壓迫正常胰管,導(dǎo)致胰管擴(kuò)張。然而,影像上無(wú)法區(qū)分上述兩種病理學(xué)過(guò)程,影像圖像僅僅表現(xiàn)為胰管的截?cái)嗖⑸嫌我裙懿煌潭鹊臄U(kuò)張。胰頭部的胰腺癌,常引起膽管和胰管同時(shí)擴(kuò)張,出現(xiàn)典型“雙管征”(圖6A);胰體尾部腫塊一般只引起上游胰管的擴(kuò)張(圖6B);部分胰頭、胰尾脾門(mén)附近的胰腺癌可以無(wú)任何胰膽管擴(kuò)張的表現(xiàn)。當(dāng)伴存胰腺分裂,即使有胰頭癌,但其背側(cè)胰管不一定會(huì)梗阻。梗阻擴(kuò)張的主胰管通常表現(xiàn)為連續(xù)性均勻、串珠樣和不規(guī)則擴(kuò)張,張力高,甚至可見(jiàn)分支胰管擴(kuò)張。膽總管的梗阻完全,導(dǎo)致上游肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為“軟藤”狀。MDCT和MRCP均可以非常好地顯示梗阻點(diǎn)的形態(tài)、是否伴有腫塊及胰膽管擴(kuò)張的特征。

    胰腺其他腫瘤(如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤等)通常壓迫病灶區(qū)的胰管,影像表現(xiàn)為腫塊處胰管狹窄或突然截?cái)?,并繼發(fā)上游胰管擴(kuò)張,但因腫塊質(zhì)地相對(duì)柔軟、生長(zhǎng)緩慢,上游胰管的擴(kuò)張程度不如胰腺癌顯著(圖7)。但是,這些腫瘤引起的胰管改變極少見(jiàn),甚至臨床上因?yàn)橐裙艿母淖儗?dǎo)致誤診。

    圖7 胰腺其他腫瘤導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張。7A 胰腺橫斷面CT增強(qiáng)動(dòng)脈晚期圖像示胰頸部可見(jiàn)一枚環(huán)形強(qiáng)化的小腫塊(黃↑)導(dǎo)致上游主胰管擴(kuò)張(白↑)和胰腺實(shí)質(zhì)萎縮,術(shù)后病理證實(shí)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;7B 胰腺橫斷面T2WI示胰頭部可見(jiàn)一枚以囊性成分為主的囊實(shí)混雜信號(hào)的腫塊(黃↑),腫塊上游胰腺萎縮,主胰管中等度擴(kuò)張(白↑);7C 胰腺橫斷面脂肪抑制T2WI示胰頸部可見(jiàn)一枚囊性腫塊(黃↑)導(dǎo)致上游主胰管擴(kuò)張(白↑),術(shù)后病理證實(shí)為漿液性囊腺瘤

    五、胰管內(nèi)腫瘤的胰管改變

    胰管內(nèi)生長(zhǎng)或者與胰管相通的病變主要有胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)、胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm,ITPN)和胰腺假性囊腫(pancreatic pseudo cyst,PPC),胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見(jiàn)位于胰管內(nèi)。上述腫瘤以IPMN最為常見(jiàn)。IPMN是胰腺導(dǎo)管上皮來(lái)源的腫瘤,起源于主胰管或其分支胰管的一種產(chǎn)黏液的、以乳頭狀生長(zhǎng)為特征的腫瘤;按其形態(tài)分為分支胰管型、主胰管型和混合型,以前兩者多見(jiàn)[10]。分支胰管型表現(xiàn)為與胰管相通的“葡萄串狀”的囊性病灶,常常伴有上游和(或)下游胰管的擴(kuò)張;主胰管型IPMN表現(xiàn)為主胰管彌散性或局段性擴(kuò)張,胰管內(nèi)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié);混合型IPMN則兼有二者表現(xiàn)(圖8)。ITPN為生長(zhǎng)在胰管內(nèi)、產(chǎn)黏液較少的腫瘤,極罕見(jiàn)。PPC依據(jù)與胰管的關(guān)系分為與胰管相通和與胰管不相通兩類(lèi)[11],與胰管相通的PPC由于胰管狹窄、結(jié)石及蛋白栓阻塞胰管壓力增高、胰管破裂所致,極易與分支型IPMN混淆(圖4C),此時(shí)要結(jié)合臨床病史進(jìn)行診斷。

    圖8 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張。8A 分支胰管型IPMN,高倍鏡示分支胰管導(dǎo)管上皮低級(jí)別異型增生(胃型),局部呈乳頭狀結(jié)構(gòu)(HE染色 ×100);8B 為8A同一患者術(shù)前影像學(xué)圖像,二維磁共振胰膽管造影示與主胰管相通的囊性高信號(hào)病灶(黃↑),上下游主胰管和分支胰管不同程度擴(kuò)張;8C 混合型IPMN,圖為平行胰管切面的大病理切片,顯示囊腔內(nèi)多發(fā)乳頭形成,并可見(jiàn)黏液分泌(HE染色 ×10);8D 為圖8C同一患者術(shù)前影像學(xué)圖像,橫斷面脂肪抑制T2WI顯示全胰主胰管和分支胰管多發(fā)擴(kuò)張的囊性病灶呈水樣高信號(hào)

    六、從胰管改變出發(fā)的胰腺疾病診斷思路

    胰管改變影像學(xué)上最容易辨認(rèn)的是胰管擴(kuò)張,因此從胰管擴(kuò)張入手診斷較為簡(jiǎn)單。胰管擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)在不同報(bào)道中存在差異,通常影像學(xué)檢查胰管直徑>3 mm即考慮胰管擴(kuò)張[12],而舒健等[13]認(rèn)為在MRCP中主胰管直徑>3.5 mm診斷為胰管擴(kuò)張。日本胰腺學(xué)會(huì)《胰腺癌臨床實(shí)踐指南(2019年版)》[14]中則認(rèn)為超聲提示胰體部主胰管直徑>2.5 mm即存在胰管擴(kuò)張。美國(guó)埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院的胰管擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)為CT檢查示胰頭部主胰管直徑>3 mm、胰體尾部主胰管直徑>2 mm[15]。由此可見(jiàn)目前對(duì)于胰管擴(kuò)張還缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    筆者進(jìn)一步將胰管擴(kuò)張分為被動(dòng)擴(kuò)張和主動(dòng)擴(kuò)張。胰管被動(dòng)擴(kuò)張幾乎全部伴有狹窄,此時(shí)將狹窄分為單處狹窄和多處狹窄。胰管單處狹窄以胰腺癌和胰腺其他腫瘤少見(jiàn)表現(xiàn)為主,其次是CP和AIP,而多處狹窄多見(jiàn)于CP和AIP。胰管主動(dòng)擴(kuò)張通常由于腫瘤位于導(dǎo)管內(nèi)或與胰管相通,主要包括IPMN、ITPN和其他腫瘤少見(jiàn)表現(xiàn)(圖9)。

    圖9 從胰管改變出發(fā)的胰腺疾病診斷思路

    綜上所述,胰管是胰腺解剖的重要結(jié)構(gòu),胰管改變是胰腺疾病診斷的重要線(xiàn)索。胰管改變?cè)蚩梢允且认賰?nèi)病變也可以是胰腺外病變導(dǎo)致。胰管改變形態(tài)可以為擴(kuò)張、狹窄或者兩者同時(shí)具備。因此識(shí)別胰管改變的影像學(xué)特征,并且深刻認(rèn)識(shí)這些影像學(xué)特征背后的病理機(jī)制,可以提高疾病診斷的準(zhǔn)確率,進(jìn)而為下一步臨床治療方案的制定提供依據(jù)。

    利益沖突作者聲明不存在利益沖突

    猜你喜歡
    胰體胰管小葉
    Positive unlabeled named entity recognition with multi-granularity linguistic information①
    胰管擴(kuò)張的臨床原因及影像學(xué)特征
    蘋(píng)果小葉病的防治
    胰體尾癌標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)近遠(yuǎn)期療效比較
    小葉樟樹(shù)下的遐思
    海峽姐妹(2019年1期)2019-03-23 02:42:40
    小葉蓮化學(xué)成分的研究
    中成藥(2018年9期)2018-10-09 07:18:46
    保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在胰體尾占位性病變中的應(yīng)用
    MRI平掃結(jié)合MR膽胰管造影在膽管壺腹區(qū)域疾病中的診斷價(jià)值
    磁共振成像(2015年5期)2015-12-23 08:52:52
    高頻寬帶超聲在學(xué)齡前兒童胰腺主胰管顯示中的應(yīng)用
    腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在臨床的應(yīng)用
    国产精品久久视频播放| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 少妇丰满av| 麻豆久久精品国产亚洲av| 久久久a久久爽久久v久久| 国产精品精品国产色婷婷| 日韩制服骚丝袜av| 插逼视频在线观看| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 男女那种视频在线观看| 晚上一个人看的免费电影| 99热6这里只有精品| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 好男人视频免费观看在线| 一夜夜www| 精品一区二区免费观看| 久久99精品国语久久久| 汤姆久久久久久久影院中文字幕 | 亚洲av电影不卡..在线观看| 精品久久久久久久末码| 国产精品一区二区三区四区久久| 国产黄色免费在线视频| 国产毛片a区久久久久| 日韩成人伦理影院| 国产探花在线观看一区二区| 美女高潮的动态| 最近手机中文字幕大全| 免费观看无遮挡的男女| 2018国产大陆天天弄谢| 国产精品一区二区三区四区久久| 在线免费观看的www视频| 我的女老师完整版在线观看| 欧美bdsm另类| 国产不卡一卡二| 男人舔女人下体高潮全视频| 亚洲精品亚洲一区二区| 日韩精品青青久久久久久| 国产高潮美女av| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 国产成人精品一,二区| 成人二区视频| 国产人妻一区二区三区在| 国产亚洲av嫩草精品影院| 嫩草影院入口| 听说在线观看完整版免费高清| 亚洲精品久久午夜乱码| 久久97久久精品| 欧美zozozo另类| 综合色丁香网| 中国国产av一级| 久久精品综合一区二区三区| 一边亲一边摸免费视频| 久久久国产一区二区| 成人特级av手机在线观看| 久久久精品94久久精品| 激情五月婷婷亚洲| 两个人视频免费观看高清| 六月丁香七月| 好男人视频免费观看在线| 精品久久久精品久久久| 欧美成人一区二区免费高清观看| 插阴视频在线观看视频| 亚洲四区av| 亚洲精品日本国产第一区| 国产精品久久久久久精品电影小说 | or卡值多少钱| 在线观看美女被高潮喷水网站| 有码 亚洲区| 91久久精品国产一区二区三区| 少妇的逼好多水| 最近视频中文字幕2019在线8| 两个人视频免费观看高清| 18禁在线播放成人免费| 在线观看美女被高潮喷水网站| 精品久久国产蜜桃| 色哟哟·www| 久久综合国产亚洲精品| 欧美性感艳星| 国产黄色小视频在线观看| 视频中文字幕在线观看| 日日摸夜夜添夜夜爱| 视频中文字幕在线观看| 天堂√8在线中文| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 婷婷六月久久综合丁香| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 色网站视频免费| 91狼人影院| 国产精品99久久久久久久久| 99久久精品一区二区三区| 亚洲av在线观看美女高潮| 麻豆av噜噜一区二区三区| 又爽又黄无遮挡网站| 成年av动漫网址| 嘟嘟电影网在线观看| 韩国av在线不卡| 韩国高清视频一区二区三区| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 国产成人freesex在线| 熟女电影av网| 边亲边吃奶的免费视频| 热99在线观看视频| 午夜激情久久久久久久| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 欧美zozozo另类| 日本一二三区视频观看| 国产美女午夜福利| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 麻豆av噜噜一区二区三区| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 欧美成人午夜免费资源| 亚洲三级黄色毛片| 色综合色国产| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 有码 亚洲区| 午夜福利视频1000在线观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 亚洲国产色片| 日韩一区二区三区影片| 99久久人妻综合| 秋霞伦理黄片| 少妇熟女aⅴ在线视频| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 日韩av在线免费看完整版不卡| 91aial.com中文字幕在线观看| 日本wwww免费看| av又黄又爽大尺度在线免费看| 亚洲最大成人av| 国产成人a∨麻豆精品| 一本一本综合久久| 人妻系列 视频| 日韩电影二区| 中国美白少妇内射xxxbb| 精品酒店卫生间| 久久久久久九九精品二区国产| 国产真实伦视频高清在线观看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 久久韩国三级中文字幕| 色视频www国产| 赤兔流量卡办理| 1000部很黄的大片| 色吧在线观看| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 免费看av在线观看网站| 午夜视频国产福利| 一区二区三区高清视频在线| 久久99热这里只有精品18| 舔av片在线| 日本一二三区视频观看| 91精品国产九色| 免费看光身美女| 少妇被粗大猛烈的视频| 最近中文字幕高清免费大全6| 亚洲欧美一区二区三区国产| 观看免费一级毛片| 91久久精品国产一区二区三区| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 2021少妇久久久久久久久久久| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 日日啪夜夜爽| 99视频精品全部免费 在线| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| videossex国产| 欧美丝袜亚洲另类| 国产精品伦人一区二区| 人妻一区二区av| 久久久午夜欧美精品| 高清av免费在线| 午夜福利视频精品| 国产美女午夜福利| 免费看日本二区| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 国产又色又爽无遮挡免| 天堂中文最新版在线下载 | 人人妻人人看人人澡| 免费大片黄手机在线观看| 亚洲精品视频女| 美女黄网站色视频| 两个人视频免费观看高清| 国产美女午夜福利| 中文在线观看免费www的网站| 波多野结衣巨乳人妻| 成人亚洲欧美一区二区av| 午夜日本视频在线| 国产 一区精品| 91久久精品国产一区二区三区| 国产黄片视频在线免费观看| 成人无遮挡网站| 美女高潮的动态| 免费人成在线观看视频色| 看十八女毛片水多多多| 蜜臀久久99精品久久宅男| 日日撸夜夜添| 久久久精品94久久精品| 97热精品久久久久久| 免费黄色在线免费观看| 在线观看人妻少妇| www.av在线官网国产| 日韩欧美 国产精品| 成人国产麻豆网| 综合色av麻豆| 日本av手机在线免费观看| 国产精品一二三区在线看| av专区在线播放| 成年女人看的毛片在线观看| 国产精品福利在线免费观看| 哪个播放器可以免费观看大片| 精品久久国产蜜桃| 嫩草影院入口| 午夜激情福利司机影院| 国产在视频线在精品| 国产毛片a区久久久久| 神马国产精品三级电影在线观看| 黑人高潮一二区| 一个人免费在线观看电影| 国产亚洲精品久久久com| 99热这里只有是精品在线观看| 国产综合懂色| 人妻一区二区av| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 日韩中字成人| 国产亚洲最大av| 久久韩国三级中文字幕| 国产精品一二三区在线看| 天堂网av新在线| 在线a可以看的网站| 黄片wwwwww| 搡老乐熟女国产| 男人和女人高潮做爰伦理| 久久久久久久国产电影| 欧美高清成人免费视频www| 日本免费在线观看一区| 欧美bdsm另类| 亚洲最大成人av| 男人和女人高潮做爰伦理| 蜜桃久久精品国产亚洲av| av专区在线播放| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 日韩人妻高清精品专区| 美女黄网站色视频| 卡戴珊不雅视频在线播放| 欧美丝袜亚洲另类| 秋霞伦理黄片| ponron亚洲| 久久久久久久久大av| 亚洲国产精品成人综合色| 国产精品国产三级国产专区5o| 十八禁国产超污无遮挡网站| 国产成人精品福利久久| 2021天堂中文幕一二区在线观| 夫妻午夜视频| 欧美激情在线99| 男人狂女人下面高潮的视频| 伦精品一区二区三区| 午夜日本视频在线| 高清av免费在线| av卡一久久| 久久99热6这里只有精品| 成人亚洲精品av一区二区| 国产伦精品一区二区三区四那| 全区人妻精品视频| 亚洲综合色惰| 亚洲精品影视一区二区三区av| 特大巨黑吊av在线直播| 午夜免费男女啪啪视频观看| 成人毛片a级毛片在线播放| 丰满人妻一区二区三区视频av| 欧美成人a在线观看| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 亚洲欧美日韩东京热| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久久久久久午夜电影| av国产免费在线观看| 亚洲av免费在线观看| 性色avwww在线观看| 最近最新中文字幕大全电影3| 三级经典国产精品| 2021天堂中文幕一二区在线观| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 一级毛片久久久久久久久女| 国产片特级美女逼逼视频| 亚洲不卡免费看| 久久久久久久久久成人| 日韩av不卡免费在线播放| av又黄又爽大尺度在线免费看| 国产精品久久视频播放| 99久久人妻综合| 一个人看的www免费观看视频| 亚洲怡红院男人天堂| 亚洲国产最新在线播放| 日本三级黄在线观看| 成人亚洲精品一区在线观看 | 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 国产黄片视频在线免费观看| 晚上一个人看的免费电影| 九草在线视频观看| 蜜臀久久99精品久久宅男| 麻豆国产97在线/欧美| 午夜福利视频精品| 观看免费一级毛片| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 日韩制服骚丝袜av| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 成人二区视频| 岛国毛片在线播放| 91av网一区二区| 日韩av在线大香蕉| 亚洲精品国产av蜜桃| 黄色一级大片看看| 少妇丰满av| 一区二区三区乱码不卡18| 中文字幕制服av| 精品酒店卫生间| 精品久久久久久电影网| 精品久久久精品久久久| 久久久久久久亚洲中文字幕| 国产成人精品久久久久久| 2018国产大陆天天弄谢| 免费在线观看成人毛片| 国产淫语在线视频| 大话2 男鬼变身卡| 亚洲最大成人av| 免费在线观看成人毛片| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 久久精品国产自在天天线| 乱系列少妇在线播放| 岛国毛片在线播放| 亚洲自偷自拍三级| 如何舔出高潮| 国产精品综合久久久久久久免费| 久久精品久久精品一区二区三区| 天堂网av新在线| 只有这里有精品99| 久久99热这里只频精品6学生| 精品久久久久久成人av| 身体一侧抽搐| 日本av手机在线免费观看| 亚洲丝袜综合中文字幕| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 午夜老司机福利剧场| 一级毛片aaaaaa免费看小| 久久久成人免费电影| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 久久99热这里只频精品6学生| 可以在线观看毛片的网站| 国内揄拍国产精品人妻在线| 亚洲人与动物交配视频| 99久久九九国产精品国产免费| 男女边吃奶边做爰视频| 久久久色成人| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 亚洲精品日韩av片在线观看| 亚洲综合精品二区| 波多野结衣巨乳人妻| 久久久久久久久久黄片| 精品一区二区三区视频在线| 内射极品少妇av片p| 国产精品三级大全| 内地一区二区视频在线| 亚洲乱码一区二区免费版| 成人性生交大片免费视频hd| 久久久久久久久久人人人人人人| 国产成年人精品一区二区| 午夜激情欧美在线| 成年女人在线观看亚洲视频 | 一区二区三区高清视频在线| 听说在线观看完整版免费高清| av在线老鸭窝| 亚洲成人精品中文字幕电影| 男人和女人高潮做爰伦理| 麻豆成人av视频| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 一级爰片在线观看| 亚洲自拍偷在线| 中文乱码字字幕精品一区二区三区 | 亚洲成人中文字幕在线播放| 插阴视频在线观看视频| 肉色欧美久久久久久久蜜桃 | 精品一区二区三卡| 欧美另类一区| 高清视频免费观看一区二区 | 日本-黄色视频高清免费观看| 免费观看的影片在线观看| 日本免费在线观看一区| av女优亚洲男人天堂| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 午夜激情欧美在线| 日韩欧美精品v在线| 嘟嘟电影网在线观看| 亚洲精品成人久久久久久| 亚洲av电影不卡..在线观看| 免费av毛片视频| 国产色爽女视频免费观看| 五月玫瑰六月丁香| 国产午夜精品一二区理论片| 视频中文字幕在线观看| 白带黄色成豆腐渣| 婷婷色综合www| 国内精品美女久久久久久| 亚洲国产色片| av在线观看视频网站免费| 成人鲁丝片一二三区免费| 亚洲成人中文字幕在线播放| 国产在线一区二区三区精| 色吧在线观看| av专区在线播放| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 国产伦理片在线播放av一区| 免费观看无遮挡的男女| 插逼视频在线观看| 能在线免费观看的黄片| 亚洲乱码一区二区免费版| 久热久热在线精品观看| 国产成人91sexporn| 国产色爽女视频免费观看| 一级片'在线观看视频| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 午夜亚洲福利在线播放| 少妇熟女aⅴ在线视频| 嫩草影院精品99| 成人二区视频| 免费观看av网站的网址| 激情五月婷婷亚洲| 欧美 日韩 精品 国产| 国产精品一区二区性色av| 六月丁香七月| 欧美+日韩+精品| 久久久精品94久久精品| 日本一本二区三区精品| 日本午夜av视频| 国产中年淑女户外野战色| 国产男女超爽视频在线观看| 视频中文字幕在线观看| 赤兔流量卡办理| 国产亚洲91精品色在线| 亚洲美女搞黄在线观看| 日韩欧美精品v在线| 99热6这里只有精品| 中文字幕av成人在线电影| 成年免费大片在线观看| 男人舔女人下体高潮全视频| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 精品久久久久久久久av| 亚洲,欧美,日韩| 色播亚洲综合网| 欧美区成人在线视频| 国产淫片久久久久久久久| 日日啪夜夜撸| 九九爱精品视频在线观看| 亚州av有码| 成人一区二区视频在线观看| 亚洲av一区综合| 三级经典国产精品| 久久久久网色| 国产一区二区三区av在线| 欧美成人午夜免费资源| 国产av不卡久久| 中文资源天堂在线| 亚洲精品影视一区二区三区av| 永久网站在线| 久久99热6这里只有精品| 最新中文字幕久久久久| 亚洲在线观看片| 搡老乐熟女国产| 欧美不卡视频在线免费观看| 亚洲精品日本国产第一区| 国产亚洲5aaaaa淫片| 亚洲av电影不卡..在线观看| xxx大片免费视频| 在线播放无遮挡| 久久韩国三级中文字幕| 成人毛片60女人毛片免费| 人妻系列 视频| 日韩精品有码人妻一区| 联通29元200g的流量卡| 日本av手机在线免费观看| 国产视频首页在线观看| 国产v大片淫在线免费观看| 91aial.com中文字幕在线观看| 久久人人爽人人片av| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产精品一区www在线观看| 身体一侧抽搐| 成人性生交大片免费视频hd| 中文天堂在线官网| av卡一久久| 日本熟妇午夜| 综合色av麻豆| 午夜精品一区二区三区免费看| 日韩欧美三级三区| 极品少妇高潮喷水抽搐| 成人国产麻豆网| 午夜精品一区二区三区免费看| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 网址你懂的国产日韩在线| 成年人午夜在线观看视频 | 美女内射精品一级片tv| 久久久久久九九精品二区国产| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 国产一区亚洲一区在线观看| 高清视频免费观看一区二区 | 婷婷色麻豆天堂久久| 久久久久久久国产电影| 少妇的逼好多水| 免费看光身美女| 久久国内精品自在自线图片| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 国产乱人偷精品视频| 丰满乱子伦码专区| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 免费在线观看成人毛片| 色综合亚洲欧美另类图片| 成人午夜精彩视频在线观看| 国产成人a∨麻豆精品| 成人毛片a级毛片在线播放| 久热久热在线精品观看| xxx大片免费视频| 欧美激情国产日韩精品一区| 大香蕉97超碰在线| 亚洲欧美精品专区久久| 男女那种视频在线观看| 日本免费a在线| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 韩国高清视频一区二区三区| 美女黄网站色视频| 伦精品一区二区三区| 国产亚洲av嫩草精品影院| 中文欧美无线码| 十八禁国产超污无遮挡网站| 日本免费a在线| 永久网站在线| 如何舔出高潮| 少妇的逼好多水| 少妇高潮的动态图| 国产麻豆成人av免费视频| 国产精品av视频在线免费观看| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 毛片一级片免费看久久久久| 亚洲精品亚洲一区二区| 精品人妻一区二区三区麻豆| 激情 狠狠 欧美| 在线a可以看的网站| 人妻系列 视频| 99久久中文字幕三级久久日本| 国产午夜精品论理片| 99久久精品国产国产毛片| 国产一区二区三区av在线| 免费少妇av软件| 久久97久久精品| ponron亚洲| 久久精品国产亚洲av天美| 国产精品爽爽va在线观看网站| 欧美日韩综合久久久久久| 久久99热6这里只有精品| 97超视频在线观看视频| 不卡视频在线观看欧美| 国产人妻一区二区三区在| 亚洲av成人精品一二三区| 中文字幕av在线有码专区| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 国产av在哪里看| av在线老鸭窝| 两个人视频免费观看高清| 午夜福利高清视频| 精品久久久久久久久久久久久| 18禁在线播放成人免费| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 亚洲欧洲日产国产| av福利片在线观看| 成年免费大片在线观看| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 女人久久www免费人成看片| 午夜激情欧美在线| 丰满人妻一区二区三区视频av| 国产探花极品一区二区| 精品人妻熟女av久视频| 国产成人91sexporn| 国产伦在线观看视频一区| 国内精品宾馆在线| 男人舔女人下体高潮全视频| 久久久久久久久中文| 午夜老司机福利剧场| 亚洲欧美日韩无卡精品| 一级毛片aaaaaa免费看小| 国产精品久久视频播放| 91aial.com中文字幕在线观看| 联通29元200g的流量卡| 精品久久久久久久末码| 欧美日韩在线观看h| 欧美潮喷喷水| 最后的刺客免费高清国语| 美女大奶头视频| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 少妇人妻一区二区三区视频| 联通29元200g的流量卡| 国产精品久久视频播放| 欧美日韩在线观看h| 欧美潮喷喷水| 性色avwww在线观看| 婷婷色综合大香蕉| 赤兔流量卡办理| 毛片女人毛片| 看非洲黑人一级黄片| 97超碰精品成人国产| 国产精品嫩草影院av在线观看| 日韩伦理黄色片| 久久亚洲国产成人精品v| 久久久久网色| 久久久久久伊人网av| 伊人久久精品亚洲午夜| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美|