微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后導(dǎo)致吻合口瘺的原因分析與預(yù)防措施

郭 貞

直腸癌屬于臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其中低位直腸癌占總發(fā)病率的70%～75%[1]。近年來，隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，低位直腸癌的發(fā)病率也不斷攀升[2]。目前，微創(chuàng)腹腔鏡保肛術(shù)是治療低位直腸癌的主要方法，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦少等優(yōu)勢(shì)。然而，受直腸解剖結(jié)構(gòu)與腸腔內(nèi)容物等因素的影響，無論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)，術(shù)后吻合口瘺仍是影響其預(yù)后效果的重點(diǎn)難題[3-4]。有資料報(bào)道，我國直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率占2.5%～10.5%，其中低位直腸癌吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)10%～20%[5]。本研究選擇78例腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)患者作為研究對(duì)象，分析腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因，總結(jié)預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月至2017年2月于我院行腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)的患者78例，男性40例，女性38例；年齡45～75歲(63.5±4.5)歲；體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)21～26 kg/m2，平均(24.5±1.2)kg/m2；最大腫瘤直徑3～8 cm，平均(5.2±2.2)cm；手術(shù)時(shí)間3～7 h，平均(4.2±0.5)h；其中術(shù)前放化療治療23例；合并糖尿病23例，腸梗阻14例；預(yù)防性造口18例；病理結(jié)果為中高分化55例，黏液腺癌5例、低分化18例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢與術(shù)后病理診斷均為直腸癌；具有腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)適應(yīng)證；②嚴(yán)格遵循操作標(biāo)準(zhǔn)，行R0切除；③術(shù)中留置引流管，術(shù)后保證引流暢通；④吻合環(huán)完整，且采用吻合器吻合；⑤本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均對(duì)研究內(nèi)容知情同意。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他術(shù)式，如剖腹探查術(shù)、經(jīng)肛門直腸腫物局部切除術(shù)、直腸切除乙狀結(jié)腸造口術(shù)、腹-會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)等；②急診手術(shù)或多次手術(shù)；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④同時(shí)或異時(shí)性直腸多原發(fā)癌；⑤術(shù)中分離不夠，致使其他組織納入到吻合位置；⑥術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺。

1.3 方法

本組患者均行微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)，根據(jù)全直腸系膜切除(total mesorect alexcision，TME)原則銳性切除直腸系膜與直腸腫瘤，具體方法：全麻，常規(guī)鋪無菌單與術(shù)巾，取截石體位，在臍部開一弧形切口，穿入氣腹針，建立人工氣腹，壓力控制在12～15 mmHg，同時(shí)在此切口將Trocar與30°腹腔鏡置入。首先常規(guī)探查盆腔與腹腔，在患者左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)與右側(cè)肋弓腹直肌外緣分別置入Trocar與操作器械。通過超聲刀將乙狀結(jié)腸兩端系膜根部切除，兩枚Hemo-lok夾置于乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分支根部，一枚置于遠(yuǎn)端，切斷兩者間血管，并對(duì)根部淋巴脂肪組織給予全面清掃。切開直腸上段與乙結(jié)腸雙側(cè)系膜，游離直腸與乙狀結(jié)腸直至腫瘤下方(至少2 cm)。向下分離骶前間隙腹下神經(jīng)，操作中應(yīng)避免損傷雙側(cè)腹下神經(jīng)；沿直腸系膜間隙走行，將直腸間隙分離后裸化直腸腸管，利用切割閉合器在提肛肌上緣3 cm將直腸切斷。之后在下腹部做一4 cm切口，提出并切斷近端腸管，在腫瘤近端游離切斷腸管，移除標(biāo)本，荷包縫扎近端腸管，將配套吻合器置經(jīng)肛門置入并與近端腸管吻合，此時(shí)應(yīng)注意觀察有無系膜血管扭曲。手術(shù)野與吻合口徹底止血，反復(fù)沖洗，在骶前留置一根引流管。18例患者采用預(yù)防性造口：在患者右中下腹做一圓形切口，拖出距離回盲部末端的回腸，間斷縫合腸壁肌層與四周皮膚，以電刀切開對(duì)側(cè)系膜腸壁，最后接好造口袋。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴觀察本組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率與處理方法。吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：①骶前引流管出現(xiàn)糞便樣、膿性液體或氣體；②直腸指診可觸及吻合口瘺口；③術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎、高熱與骶前區(qū)脹痛等；④輔助檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，影像檢查提示腸管周圍積液、積氣或腸管不連續(xù)。⑵對(duì)本組吻合口瘺的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素與Logistic多因素回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)與處理，本組吻合口瘺的發(fā)生用(例，%)表示，與相關(guān)因素之間的關(guān)系以卡方檢驗(yàn)，并進(jìn)行危險(xiǎn)因素單因素分析，與獨(dú)立危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 吻合口瘺的發(fā)生率與處理方法

本組78例患者中發(fā)生吻合口瘺10例，發(fā)生率為12.82%(10/78)，診斷時(shí)間為術(shù)后2～12 d。10例吻合口瘺患者中7例經(jīng)二次手術(shù)造口治愈，其中回腸雙腔造口4例，橫結(jié)腸雙腔造口3例；充分盆腹腔雙套管沖洗引流3例，后經(jīng)營養(yǎng)支持、生長抑素與抗生素保守治療痊愈。出院隨訪6個(gè)月，未見全身與腹部炎癥，且未影響術(shù)后輔助治療。

2.2 吻合口瘺的單因素分析

微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺與無吻合口瘺患者在BMI、腸梗阻與術(shù)前放化療方面對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.3 本組吻合口瘺的多因素回歸分析

經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，BMI、腸梗阻、術(shù)前放化療是微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。見表2。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，更多低位直腸癌患者選擇腹腔鏡下低位直腸癌保肛術(shù)，以便降低對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷[6]。然而，吻合口瘺仍是影響腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)效果與預(yù)后質(zhì)量的一項(xiàng)難題[7]。目前，臨床對(duì)于直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素仍未完全闡明，因此了解腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，并采取有效的預(yù)防性措施十分必要。

表1 本組吻合口瘺的單因素分析(例,%)

表2 本組吻合口瘺的Logistic多因素回歸分析

有研究指出，直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺主要由局部血供障礙與吻合不佳所致[8]。本組研究對(duì)象腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺10例(12.82%)，且男性吻合口瘺的發(fā)生率略高于女性，這可能與男性骨盆過于狹窄增加了手術(shù)難度有關(guān)。然而，由于腹腔鏡技術(shù)降低了骨盆狹窄對(duì)術(shù)中操作的影響，所以本組男性與女性吻合口瘺對(duì)比無明顯差異(P>0.05)，這與部分報(bào)道結(jié)果相符。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者普遍存在小動(dòng)脈硬化，繼而影響吻合口血供，延緩愈合速度[9]。本文研究結(jié)果未證實(shí)術(shù)前合并糖尿病與吻合口瘺具有直接的關(guān)聯(lián)，但臨床也應(yīng)給予足夠的重視，將患者血糖指標(biāo)調(diào)節(jié)至正常或接近正常的水平，以便保證愈合速度。

術(shù)前放化療是保證預(yù)后效果、降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵措施，同時(shí)也能夠降低腫瘤病理分期，提高保肛的成功率與腫瘤的可切除率[10]。然而，多數(shù)術(shù)前放化療患者疾病正處于加重期，存在明顯的浸潤粘連，術(shù)中操作對(duì)系膜血管損傷較大，加之放化療會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下與組織纖維化血管化等情況，會(huì)進(jìn)一步增加了吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)前放化療患者吻合口瘺的發(fā)生率高于無放化療者(P<0.05)，且經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前放化療是微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。部分研究認(rèn)為，對(duì)于具有吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)的患者可給予預(yù)防性造口，以便降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外主要針對(duì)超低位與術(shù)前放化療患者進(jìn)行預(yù)防性造口，以期減少吻合口瘺的概率[12]。但本文研究結(jié)果顯示，預(yù)防性造口患者與無預(yù)防性造口患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。有學(xué)者研究認(rèn)為，回腸雙口造瘺、結(jié)腸造瘺或回腸插管造瘺等無法減少吻合口瘺的發(fā)生率，但可以緩解瘺的嚴(yán)重度與病情進(jìn)展，本研究觀點(diǎn)與此結(jié)果一致[13]。

肥胖患者受盆壁與腸壁脂肪肥厚的影響，術(shù)野暴露十分困難，加之術(shù)中組織切割過多、吻合處腸壁脂肪液化與肥厚的結(jié)腸系膜壓迫影響血液供應(yīng)，均可導(dǎo)致吻合口瘺[14]。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2的患者吻合口瘺的發(fā)生率高于<25 kg/m2者(P<0.05)，且經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)BMI屬于獨(dú)立危險(xiǎn)因子。腸梗阻是直腸癌患者的主要并發(fā)癥，而長期腸梗阻無法緩解會(huì)降低腸壁血液回流速度，導(dǎo)致腸壁水腫、菌群與毒素易位等情況，顯著增加了腹腔感染與腸道感染的概率，繼而影響吻合口愈合效果[15]。本組有腸梗阻的患者吻合口瘺的發(fā)生率高于無腸梗阻者(P<0.05)，且腸梗阻也屬于吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因子?？梢?，雖然腹腔鏡具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但吻合口瘺的出現(xiàn)卻影響了整體手術(shù)效果。預(yù)防微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①避免手術(shù)誤傷，加強(qiáng)手術(shù)操作技巧；②術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備，積極糾正血糖水平與營養(yǎng)不良；③保證引流效果，降低感染概率；④對(duì)于腸梗阻、糖尿病及全身耐受能力較差者可給予預(yù)防性造口。

總之，BMI、腸梗阻與術(shù)前放化療是影響微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，臨床應(yīng)做好腸道準(zhǔn)備、加強(qiáng)術(shù)中操作技巧、積極對(duì)抗感染、充分引流，保證防治效果。