淋巴細胞比值聯(lián)合降鈣素原對早期診斷直腸癌術后吻合口瘺的臨床意義

王金光 黃峰平 陶 輝 李志宇 朱錦輝

直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，吻合口瘺是直腸癌術后常見且嚴重的并發(fā)癥[1-2]。臨床調(diào)查顯示，吻合口瘺通常發(fā)生在術后5～7 天，常伴彌漫性感染，增加患者痛苦、延長住院時間，甚至可導致患者死亡，因此早期及時發(fā)現(xiàn)及處理吻合口瘺具有重要意義[3-4]。目前，除影像學及造影檢查外，缺乏有效診斷術后吻合口瘺的方法。近年發(fā)現(xiàn)淋巴細胞比值（NLR）與降鈣素原（PCT）對早期診斷術后吻合口瘺具有重要價值[5-6]。因此，本研究探討NLR 聯(lián)合PCT 早期診斷直腸癌術后吻合口瘺患者的臨床意義。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月—2018 年6 月于浙江省義烏市義烏復元私立醫(yī)院普外科收治直腸癌術后患者147 例。男89 例，女58 例，年齡27～75 歲，平均（57.83±5.41）歲，手術方式：開腹術57 例，腹腔鏡術90 例。本研究經(jīng)單位倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 符合以下1 項即可診斷為術后吻合口瘺[7]：（1）從骶前引流管甚至腹部切口處引流出腸內(nèi)容物，或者肛門指診觸及瘺口；（2）通過輔助檢查以下中任何1 項：CT 檢查示吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)；消化道造影檢查可見造影劑從引流管流出或者從瘺口流出；（3）再手術確診為吻合口裂開。

1.3 納入標準 （1）所有患者均行直腸癌根治術；（2）均經(jīng)病理學證實為直腸癌，且術前未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；（3）與患者及其家屬簽訂知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）術前合并急慢性感染者；（2）凝血功能障礙或免疫疾病者；（3）精神疾病者；（4）近期接受抗菌藥物治療者。

2 方 法

2.1 PCT 和NLR 檢測 血清標本采集：所有患者于術前、術后3 天和術后5 天清晨空腹抽取患者靜脈血3mL，以離心半徑15cm、轉(zhuǎn)速3000r/min，離心10min，分離血清，放置于-20℃下保存待測。采用電化學發(fā)光法測定PCT 含量，試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司（批號1602131），嚴格按試劑盒說明書標準測定。并于術前、術后3 天和術后5 天清晨空腹抽取患者靜脈血3mL，計算NLR。

2.2 觀察指標 （1）觀察術后吻合口瘺發(fā)生情況[7]，根據(jù)是否出現(xiàn)吻合口瘺分為吻合口瘺組和無吻合口瘺組；（2）觀察吻合口瘺組與無吻合口瘺組血清PCT含量變化；（3）觀察吻合口瘺組與無吻合口瘺組NLR變化；（4）觀察PCT 聯(lián)合NLR 診斷效能，包括靈敏度和特異度，其中以真陽性患者/（真陽性患者+假陰性患者）×100%為靈敏度；以真陰性患者/（真陰性患者+假陽性患者）×100%為特異度。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差） 表示，兩組間采用t 檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 術后吻合口瘺發(fā)生情況 直腸癌術后患者147例，發(fā)生吻合口瘺23 例，占15.65%，未發(fā)生吻合口瘺124 例，占84.35%。吻合口瘺組23 例患者中，男14例，女9 例，平均年齡（58.19±4.87）歲，手術方式：開腹術10 例，腹腔鏡術13 例。無吻合口瘺組124 例患者中，男75 例，女49 例；平均年齡（57.49±4.21）歲；手術方式：開腹術47 例，腹腔鏡術77 例。兩組性別、年齡和手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 兩組手術前后血清PCT 含量比較 兩組術前血清PCT 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；無吻合口瘺組術前、術后3 天和術后5 天血清PCT 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；吻合口瘺組術后3 天和術后5 天血清PCT 含量高于術前（P＜0.01）；吻合口瘺組術后3 天和術后5 天血清PCT 含量高于無吻合口瘺組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組直腸癌術后患者血清PCT 含量比較（ng/mL

表1 兩組直腸癌術后患者血清PCT 含量比較（ng/mL

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與無吻合口瘺組同期比較，△P＜0.01；PCT：降鈣素原

組別吻合口瘺組無吻合口瘺組t 值P 值例數(shù)23 124術前0.08±0.02 0.08±0.03 0.000 0.998術后3 天2.72±0.71*△0.10±0.24 32.596 0.000術后5 天2.54±0.58*△0.09±0.15 40.751 0.000

3.3 兩組手術前后NLR 比較 兩組術前NLR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；無吻合口瘺組術前、術后3 天和術后5 天NLR 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；吻合口瘺組術后3 天和術后5 天NLR 值高于術前，而術后5 天 NLR 值低于術后3天（P＜0.01）；吻合口瘺組術后3 天和術后5 天NLR值高于無吻合口瘺組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組直腸癌術后患者NLR 變化比較（

表2 兩組直腸癌術后患者NLR 變化比較（

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與同組術后3 天比較，△P＜0.01；與無吻合口瘺組比較，▲P＜0.01；NLR：淋巴細胞比值

組別吻合口瘺組無吻合口瘺組t 值P 值例數(shù)23 124術前3.24±0.92 3.30±0.81 0.319 0.827術后3 天9.82±2.31*▲3.41±0.95 22.496 0.000術后5 天8.34±1.78*△▲3.37±0.84 21.072 0.000

3.4 NLR 與PCT 聯(lián)合診斷效能 NLR 聯(lián)合PCT 診斷靈敏度和特異度高于NLR 與PCT 單項診斷。見表3。

表3 NLR 與PCT 聯(lián)合診斷效能

4 討 論

目前，手術是直腸癌的主要治療手段，但直腸癌術后容易并發(fā)吻合口瘺，且部分需進行二次手術，從而大大降低了患者對手術效果滿意度[7-8]。臨床調(diào)查顯示，直腸癌術后吻合口瘺發(fā)生率為1%～19%[9]。直腸癌術后吻合口瘺嚴重影響直腸癌預后。因此，早期診斷和干預術后吻合口瘺具有重要意義。臨床研究報道發(fā)現(xiàn)，NLR 與多種惡性腫瘤預后相關，并且隨著NLR 水平升高提示預后不良[10-11]。且相關研究證實，NLR 是吻合口瘺獨立危險因素[12]。認為其機制可能是中性粒細胞一方面能夠產(chǎn)生某些細胞因子刺激腫瘤細胞的生長，從而促進腫瘤進展，以及某些趨化因子增加了腫瘤的浸潤性和轉(zhuǎn)移性；此外，認為中性粒細胞作為炎癥細胞通過抑制淋巴細胞，激活自然殺傷細胞、T 細胞等免疫細胞對免疫系統(tǒng)起到抑制作用，從而降低了免疫防御功能，由此可知淋巴細胞在抗腫瘤免疫過程中具有重要作用。本研究表明，吻合口瘺組術后3 天和術后5 天NLR 高于術前，且吻合口瘺組NLR 高于無吻合口瘺組，故而說明術后吻合口瘺患者NLR 值明顯升高，提示NLR 用于結(jié)直腸癌患者預后的評估，尤其在圍術期并發(fā)癥術后吻合口瘺預測提供參考，但其具體機制尚不十分明確。

PCT 主要是由甲狀腺C 細胞在內(nèi)毒素刺激以及細菌感染下產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，真菌感染、自身免疫反應及過敏不會造成其在血清中表達升高[13-15]。PCT 在重癥感染如感染性休克和膿毒血癥的病理生理狀態(tài)下感染2～3h 后明顯升高，最高值能夠達700ng/mL[16-17]。由于吻合口瘺特征最重要的是腸道菌群進入腹腔，且以革蘭陰性菌為主，故而分析PCT 水平，可能達導致早期診斷直腸癌術后吻合口瘺的發(fā)生[18-19]。本研究表明，吻合口瘺組術后3d 和術后5d 血清PCT 含量高于術前，且吻合口瘺組血清PCT 含量高于無吻合口瘺組，故而說明術后吻合口瘺患者血清PCT 水平明顯升高，提示術后通過動態(tài)檢測PCT 水平，對于持續(xù)增高患者應注意有無吻合口瘺發(fā)生，可通過PCT評估吻合口瘺風險，但其具體機制尚不十分明確，還需后續(xù)研究中增加樣本量進一步深入研究。

綜上所述，直腸癌術后吻合口瘺患者NLR 與PCT水平明顯升高，且聯(lián)合診斷可提高靈敏度和特異度，作為輔助性診斷術后吻合口瘺指標，值得臨床借鑒。