公立醫(yī)院平衡計分卡績效管理實施要點

郭云波 賀美蘭 馮小麗 王希文

【摘 要】 財政部力推管理會計在企事業(yè)單位的應(yīng)用，故亟須完善管理會計工具在社會各行業(yè)落地應(yīng)用的相關(guān)研究。平衡計分卡績效管理工具在企業(yè)中的應(yīng)用日益成熟和廣泛，但在醫(yī)院管理中的應(yīng)用尚屬初步階段，加之公立醫(yī)院綜合改革正處于實質(zhì)性攻堅階段，平衡計分卡導(dǎo)入公立醫(yī)院實施具有重要的現(xiàn)實意義。為此，文章依據(jù)戴明循環(huán)管理方法的“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-調(diào)整（Action）”閉環(huán)管理思路，對公立醫(yī)院平衡計分卡落地過程中的六個重點環(huán)節(jié)和工作流程要點進行了系統(tǒng)梳理，以期為各級公立醫(yī)院構(gòu)建一套適應(yīng)自身實際的績效管理體系，有效開展績效評價提供參考和借鑒。

【關(guān)鍵詞】 管理會計； 平衡計分卡； 公立醫(yī)院； 績效管理

【中圖分類號】 R197；F234.3 【文獻標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）20-0133-03

一、引言

眾所周知，2016年被稱之為我國管理會計的元年，管理會計已成為當(dāng)前會計界的熱詞之一。為促進企業(yè)和行政事業(yè)單位加強管理會計工作，提升內(nèi)部管理水平，財政部于2016年6月22日印發(fā)了《管理會計基本指引》（財會〔2016〕10號），其中第二十條第六款中明確指出“平衡計分卡是單位績效管理領(lǐng)域應(yīng)用的管理會計工具重要方法之一”。此后，財政部又于2017年9月29日印發(fā)了22項《管理會計應(yīng)用指引》（財會〔2017〕24號），對平衡計分卡等績效管理工具的應(yīng)用原則、方法、實施等具體應(yīng)用做了明確規(guī)定，為各單位加快推進管理會計的實施提供了權(quán)威性、綱領(lǐng)性的指引。因此，在國家大力鼓勵和推動管理會計發(fā)展的大背景下，作為財務(wù)管理者，順勢而為，加快實踐各種管理會計工具方法的落地已成為當(dāng)務(wù)之急，為此，筆者結(jié)合所在單位實踐平衡計分卡過程中的經(jīng)驗和體會，對平衡計分卡在醫(yī)院績效管理中的推行和實施要點做了梳理，供同行參考。

二、平衡計分卡概述

平衡計分卡（Balanced Score Card，BSC），是由美國哈佛商學(xué)院教授羅伯特·卡普蘭（Robert S.Kaplan）和復(fù)興全球戰(zhàn)略集團創(chuàng)始人兼總裁戴維·諾頓（David P.Norton）在1992年最先提出的。它以信息流為基礎(chǔ)，突破了單純以財務(wù)指標(biāo)考核的局限性，系統(tǒng)地將企業(yè)依據(jù)不同階段及其內(nèi)外部環(huán)境的實際情況所制定的戰(zhàn)略愿景及目標(biāo)，按照財務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長四個維度進行分解，將四個維度的業(yè)績指標(biāo)和指標(biāo)之間相互驅(qū)動的因果關(guān)系進行權(quán)衡分析，建立相關(guān)指標(biāo)評價體系，從而將組織的戰(zhàn)略分解為具體可衡量、可操作性的指標(biāo)。平衡計分卡的指標(biāo)體系源于組織的戰(zhàn)略目標(biāo)和競爭需要，是一種新型的組織戰(zhàn)略管理體系[1]，被《哈佛商業(yè)評論》評為“75年來最具影響力的戰(zhàn)略管理工具”，在全球很多國家的企業(yè)和非營利性組織中得到推廣應(yīng)用，但在我國醫(yī)院中的應(yīng)用和研究仍處于初步階段。

三、醫(yī)院平衡計分卡實施要點

（一）導(dǎo)入平衡計分卡前的準(zhǔn)備工作

醫(yī)院平衡計分卡源于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，可以說是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其導(dǎo)入醫(yī)院實施的全程均需全院員工的熟知與積極配合，因此，對全院干部和職工進行必要的培訓(xùn)和統(tǒng)一思想，在醫(yī)院內(nèi)部營造出良好的平衡計分卡實施氛圍至關(guān)重要。為順利組織實施醫(yī)院平衡計分卡，需要組建醫(yī)院平衡計分卡推進工作領(lǐng)導(dǎo)小組和常設(shè)辦公室，領(lǐng)導(dǎo)小組的組長建議由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，常設(shè)辦公室主任由分管財務(wù)工作的院領(lǐng)導(dǎo)副職或總會計師擔(dān)任，以確保平衡計分卡實施強有力的推動力。組建了上述工作團隊后，就可以進行平衡計分卡推進計劃和實施方案的編制工作，計劃和方案的編制要盡量詳細(xì)具體，明確工作時間進度和各階段工作任務(wù)，責(zé)任落實到人。

（二）醫(yī)院的戰(zhàn)略環(huán)境分析

平衡計分卡的設(shè)計必須以戰(zhàn)略為基礎(chǔ)，因此，首先必須對醫(yī)院進行戰(zhàn)略環(huán)境分析。醫(yī)院戰(zhàn)略環(huán)境分析的方法一般有三種：（1）PEST分析法。PEST具體含義表示：P（Politics）政治，E（Economy）經(jīng)濟，S（Society）社會，T（Technology）技術(shù)。（2）SWOT分析法。SWOT具體含義表示：S（Strength）優(yōu)勢，W（Weakness）劣勢，O（Opportunity）機會，T（Threat）威脅。（3）波特五力分析模型。五力分別是供應(yīng)方討價還價的能力、購買者討價還價的能力、潛在的新進入者的威脅、行業(yè)內(nèi)現(xiàn)有企業(yè)間的競爭、替代品的威脅。醫(yī)院需要結(jié)合自身實際情況，運用上述的一種或多種方法進行綜合分析，從而了解醫(yī)院的綜合戰(zhàn)略環(huán)境情況，進而得到醫(yī)院的戰(zhàn)略和使命。

（三）繪制戰(zhàn)略地圖

所謂戰(zhàn)略地圖就是在平衡計分卡四個視角的基礎(chǔ)上描述醫(yī)院創(chuàng)造價值的動因或驅(qū)動因素。明確了醫(yī)院社會使命和總體戰(zhàn)略目標(biāo)，在醫(yī)院戰(zhàn)略環(huán)境分析基礎(chǔ)上，就可以引入平衡計分卡的四個維度來描述醫(yī)院戰(zhàn)略，繪制戰(zhàn)略地圖。需要注意的是：在技術(shù)上，繪制戰(zhàn)略地圖的標(biāo)準(zhǔn)方法是從財務(wù)視角出發(fā)，依次向客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長三個視角延伸，最終完成戰(zhàn)略地圖[2]。但是，我國公立醫(yī)院的使命和責(zé)任是要承擔(dān)為人民服務(wù)、救死扶傷的社會公益性職能，公立醫(yī)院一定要姓“公”，這也是國家醫(yī)改政策反復(fù)強調(diào)和要求的，所以，公立醫(yī)院戰(zhàn)略地圖繪制應(yīng)當(dāng)以醫(yī)院的公益性使命為出發(fā)點，把顧客維度放在首位，緊緊圍繞“三滿意”（患者滿意、政府滿意、職工滿意）工作目標(biāo)，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解為可操作的具體考核指標(biāo)，從而建立績效評價指標(biāo)體系。

（四）確定平衡計分卡指標(biāo)體系

1.醫(yī)院層面的平衡計分卡評價指標(biāo)體系

平衡計分卡指標(biāo)體系的建立與醫(yī)院的定位、功能特點以及不同時期的使命愿景、戰(zhàn)略目標(biāo)、工作重點等密切相關(guān)，包括共性指標(biāo)和個性指標(biāo)，一般細(xì)分為三個層級。第一層級即為平衡計分卡的四個緯度，第二層級為各個緯度下選取的戰(zhàn)略主題，第三個層級為各個戰(zhàn)略主題下考核的具體指標(biāo)。指標(biāo)篩選應(yīng)遵循目標(biāo)導(dǎo)向原則、可測量性原則及關(guān)鍵性原則，可參考《醫(yī)院管理評價指南》《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和等級醫(yī)院評審相關(guān)指標(biāo)，采用專家咨詢法、聚類分析法、主成分分析法、相關(guān)系數(shù)法等方法[3]，選定評價指標(biāo)。在此，筆者梳理了以下重點指標(biāo)供參考。

（1）顧客維度：可選取三個戰(zhàn)略主題：①患者費用負(fù)擔(dān)：門診次均費用，住院次均費用，藥品占醫(yī)藥費用比率。②患者信任度：患者回頭率，醫(yī)患糾紛頻次，患者滿意度；③醫(yī)院品牌：外埠病人數(shù)，本區(qū)域醫(yī)療市場占有率。

（2）財務(wù)維度：考慮到公立醫(yī)院的公益性特征，不宜過度強調(diào)各種經(jīng)濟指標(biāo)。建議選取以下戰(zhàn)略主題：①醫(yī)療收入：人均醫(yī)療收入、檢查收入占總收入比、門診收入占總收入比例、住院收入占總收入比（注：不含財政補助收入）；②成本控制：人力成本占總成本比、管理費用率、藥品成本占總成本比、每百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料；③資產(chǎn)運營：資產(chǎn)負(fù)債率、百元固定資產(chǎn)收益水平、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)、存貨周轉(zhuǎn)率。

（3）內(nèi)部流程維度：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率是醫(yī)院運營的關(guān)鍵組成部分，建議選用以下戰(zhàn)略主題：①醫(yī)療質(zhì)量：治愈好轉(zhuǎn)率、臨床路徑管理率、基礎(chǔ)護理合格率、病歷差錯率、DRGs（Diagnosis Related Groups的縮寫）組數(shù)與CMI（Customer Medicine Information的縮寫）值；②醫(yī)療安全：醫(yī)療差錯發(fā)生率，基本藥物使用率、抗菌藥物使用率、危急重癥患者搶救成功率；③醫(yī)療效率：平均住院日、低風(fēng)險疾病組病例死亡率、醫(yī)生年平均病人數(shù)、大型設(shè)備檢查陽性率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（4）學(xué)習(xí)與成長維度：建議選取以下戰(zhàn)略主題：①人員結(jié)構(gòu)：護士人床比、醫(yī)護人員比、衛(wèi)技人員職稱和學(xué)歷結(jié)構(gòu)；②員工成長：人均薪酬增長率、醫(yī)院年培訓(xùn)率、員工滿意度、人均帶教學(xué)生數(shù)；③學(xué)術(shù)、創(chuàng)新能力：重點學(xué)科數(shù)量、主辦學(xué)術(shù)會議數(shù)量、科研課題數(shù)量、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展數(shù)量，發(fā)表論文篇數(shù)。

2.科室、個人層面的平衡計分卡績效指標(biāo)體系

完成了醫(yī)院層面的平衡計分卡績效指標(biāo)構(gòu)建后，還需將醫(yī)院戰(zhàn)略層層分解至各科室甚至個人，從而形成“醫(yī)院、科室和個人”的績效評價指標(biāo)體系。需要注意的是，盡管醫(yī)院平衡計分卡是一個層級概念，但是醫(yī)院、科室這兩個層面不是一個簡單的疊加關(guān)系，科室的戰(zhàn)略目標(biāo)應(yīng)根據(jù)科室的職能定位來確定[3]?？剖也皇菍︶t(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的簡單分解和復(fù)制，而是在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的框架內(nèi)，結(jié)合本科室業(yè)務(wù)屬性和特點，從財務(wù)、客戶（患者）、內(nèi)部流程及學(xué)習(xí)成長等四個方面建立科室主任對其員工進行績效評價的具體指標(biāo)，以使科室及員工的工作績效既可衡量、有操作性，又遵從于醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)要求?？紤]到考核指標(biāo)獲取的準(zhǔn)確性和難易程度，以及醫(yī)院信息化水平高低等因素，選擇10—20個關(guān)鍵指標(biāo)來進行科室（個人）的考核，也是可行的。

（五）設(shè)立平衡計分卡績效指標(biāo)的權(quán)重與評分標(biāo)準(zhǔn)

1.指標(biāo)權(quán)重設(shè)計

績效指標(biāo)權(quán)重的設(shè)計是醫(yī)院實施平衡計分卡的重點和難點，若指標(biāo)權(quán)重設(shè)置不當(dāng)，會導(dǎo)致平衡計分卡實施效果大打折扣，無益于醫(yī)院及員工的績效改善，且易導(dǎo)致員工的逆反心理。權(quán)重的設(shè)定沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院可結(jié)合自身戰(zhàn)略和內(nèi)部管理的重點來定。目前在國內(nèi)外常用的權(quán)重設(shè)定的方法有簡單加權(quán)平均法（SAW）、層次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP）、專家咨詢法、調(diào)查問卷、網(wǎng)絡(luò)分析法（ANP）、排序法、配對比較法、熵值法等[4，5]，醫(yī)院可以任選其中一種或幾種方法結(jié)合應(yīng)用來設(shè)定指標(biāo)權(quán)重。需要注意的是，不管采用哪種方法，所有的指標(biāo)權(quán)重之和必等于1。

2.確定評分標(biāo)準(zhǔn)

確定了績效指標(biāo)權(quán)重后，需要為醫(yī)院平衡計分卡各個三級指標(biāo)設(shè)定一個可以用于對比的標(biāo)準(zhǔn)值，即評分標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)值的設(shè)定通常可以采用同行標(biāo)桿指標(biāo)、行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院評價指標(biāo)、預(yù)算指標(biāo)、歷史最高水平指標(biāo)等。標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)定完成后，就可以展開醫(yī)院績效評價了。為了便于計算，可以假定每個三級指標(biāo)滿分為10分，據(jù)此來制定評分標(biāo)準(zhǔn)。計算公式是：績效總分=∑（三級指標(biāo)得分×指標(biāo)權(quán)重/10）。

（六）考核結(jié)果應(yīng)用

作為管理會計的重要工具之一，平衡計分卡在醫(yī)院績效管理中具有正向激勵和主動引導(dǎo)的重要作用。為確保平衡計分卡應(yīng)用于醫(yī)院績效管理取得實效，筆者認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)進一步完善績效激勵方案，將考核結(jié)果與薪酬和晉升掛鉤，調(diào)動員工工作積極性，激勵其更好地完成本職工作，以推動實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

1.醫(yī)院層面的平衡計分卡績效評價結(jié)果應(yīng)用：依據(jù)年度分析結(jié)果報告情況，及時調(diào)整戰(zhàn)略部署，制定正確的戰(zhàn)略路線，以指導(dǎo)完善醫(yī)院整體工作計劃。

2.科室層面的平衡計分卡績效評價結(jié)果應(yīng)用：一是依據(jù)月度分析評價報告情況，科室及時調(diào)整和修正管理措施，確保與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)不偏離；二是績效評價結(jié)果與科室月度績效工資和年終獎發(fā)放密切掛鉤，可按各科室綜合得分情況設(shè)定非常優(yōu)秀、優(yōu)秀、良好、較好、一般、差和極差七個級別，每個級別設(shè)定相應(yīng)的績效系數(shù)，并實行預(yù)留機制，對全院各科室每月應(yīng)發(fā)放的績效工資總額預(yù)留10%～20%并入年終績效考核后發(fā)放，則績效獎金的計算公式：績效獎金=發(fā)放基數(shù)×（1-預(yù)留比例%）×績效系數(shù)。

3.員工個人層面的平衡計分卡績效評價結(jié)果應(yīng)用：用于科室內(nèi)部對員工個人的績效評價，評價結(jié)果作為員工的績效工資發(fā)放、年終獎發(fā)放、薪酬調(diào)整、晉級和調(diào)崗的參考依據(jù)。按照院科兩級管理的思路，對員工個人的考核，由科室主任或護士長負(fù)責(zé)，醫(yī)院不應(yīng)過多干預(yù)。

（七）平衡計分卡實施流程小結(jié)

經(jīng)過上述流程，依據(jù)平衡計分卡理論，按照“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-調(diào)整（Action）”戴明循環(huán)管理方法，公立醫(yī)院平衡計分卡的實施過程最終就形成了一個閉環(huán)管理（圖1）。需要明確的是，平衡計分卡的落地實施與各家醫(yī)院獨特的醫(yī)院文化、管理風(fēng)格、資源背景及發(fā)展階段密切關(guān)聯(lián)，故各有其特色，不宜盲目地復(fù)制和照搬，否則無法充分發(fā)揮平衡計分卡的優(yōu)勢和實現(xiàn)預(yù)期效果。

四、結(jié)語

平衡計分卡作為管理會計的工具和方法，由于其具有指標(biāo)全面、與單位戰(zhàn)略緊密關(guān)聯(lián)、層層分解和應(yīng)用時間久等特點[6]，是單位績效管理領(lǐng)域中公認(rèn)的有效管理工具。當(dāng)前，我國公立醫(yī)院綜合改革進入實質(zhì)性攻堅階段，把平衡計分卡導(dǎo)入公立醫(yī)院實施具有重要的現(xiàn)實意義，它可以有效彌補公立醫(yī)院傳統(tǒng)績效評價方式過于強調(diào)收入和利潤、評價方法粗放簡單、缺乏客觀性和合理性之不足，通過構(gòu)建平衡計分卡在新形勢下的公立醫(yī)院績效管理新體系，可以實現(xiàn)對醫(yī)院全院全員的全面、客觀、細(xì)致、科學(xué)的績效評價，客觀準(zhǔn)確地反映醫(yī)護人員的實際工作情況，正向引導(dǎo)和激勵員工，為實現(xiàn)醫(yī)改工作目標(biāo)發(fā)揮積極作用。當(dāng)然，在平衡計分卡應(yīng)用中，醫(yī)院管理者切忌浮躁和急于求成心理，循序漸進組織實施，就一定能做好。

【參考文獻】

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