董方田：疑難黃斑病變?nèi)绾尉C合權(quán)衡治療要點(diǎn)？

文圖/ 《中國醫(yī)藥科學(xué)》 蘇 暄

北京協(xié)和醫(yī)院眼科學(xué)教授董方田執(zhí)掌協(xié)和眼科多年，長于眼科疑難病診治,尤其是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、黃斑病變手術(shù)及眼底病激光治療。董方田教授對(duì)黃斑病變的認(rèn)識(shí)有長期的臨床經(jīng)驗(yàn)作“背書”，因此他對(duì)復(fù)雜特殊性黃斑裂孔的分析就格外具有含金量。

特殊性黃斑裂孔治療須扣準(zhǔn)診療要訣

董方田教授介紹，特殊性黃斑裂孔主要分為葡萄膜炎黃斑裂孔、糖尿病黃斑裂孔、先天性黃斑劈裂黃斑裂孔和兒童黃斑裂孔4類。下面就這4類特殊性黃斑裂孔病例進(jìn)行分析。

葡萄膜炎黃斑裂孔病例分析：2014年9月11日，葡萄膜炎黃斑裂孔54歲女患者，雙眼葡萄膜炎30年，右眼視力下降3年，視物變形1年；左眼失明20年，右眼視力0.15?；颊咦笱蹮o光感，右眼葡萄膜炎，黃斑裂孔?；颊哌M(jìn)行手術(shù)治療能否改善視功能？綜合考慮后行玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜剝離及移植+ 5%的全氟丙烷（C3F8）氣體充填，術(shù)后一周（2014年9月23日）患者黃斑裂孔愈合，神經(jīng)上皮仍然脫離，視力0.15。手術(shù)后觀察3個(gè)月（2014年12月14日），黃斑裂孔愈合，神經(jīng)上皮脫離好轉(zhuǎn)，患者視力明顯好轉(zhuǎn)，達(dá)到0.15～0.2。2015年8月14日，術(shù)后11個(gè)月時(shí)患者神經(jīng)上皮脫離明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)預(yù)期效果，黃斑裂孔愈合，視力0.15至0.2。術(shù)后隨訪3年黃斑裂孔愈合，神經(jīng)上皮在位，視力恢復(fù)到0.2～0.25。

糖尿病黃斑裂孔可由長期黃斑水腫、玻璃體牽拉等引起，多覺視物變形，有自覺的中心暗點(diǎn)。病例分析：2013年6月7日，46歲女患者左眼黃斑裂孔，視力0.05～0.08，左眼重度增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR），曾接受玻璃體切割術(shù)+全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）+硅油填充手術(shù)3年，取出硅油2年，糖尿病20年，高血壓6年，肺結(jié)核4年。取硅油后發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔2年。這例患者適用于哪種手術(shù)方式？行玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜移植術(shù)后視力恢復(fù)到0.1。董方田教授表示，臨床上曾發(fā)現(xiàn)2例患者術(shù)后OCT顯示黃斑裂孔愈合，視力提高不多，黃斑水腫基本消失，提示內(nèi)界膜移植可以黃斑裂孔愈合，避免發(fā)生擴(kuò)大，中心暗點(diǎn)縮小。

兒童黃斑裂孔可以自發(fā)閉合，最好不要輕易進(jìn)行手術(shù)治療，當(dāng)黃斑裂孔過大，有外傷史，觀察3年未閉合可以考慮手術(shù)。病例分析：12歲女患兒左眼黃斑裂孔（1669μm），視力0.08，外傷史3年，行玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜移植術(shù)使黃斑裂孔不繼續(xù)擴(kuò)大，保存一定視力。術(shù)后OCT檢查顯示黃斑裂孔愈合，視力恢復(fù)到0.1。

先天性黃斑劈裂黃斑裂孔病例分析：25歲先天性視網(wǎng)膜劈裂黃斑裂孔患者，右眼黃斑劈裂合并黃斑裂孔，視力0.06。左眼黃斑劈裂，視力0.05，OCT檢查顯示病變?cè)诶^續(xù)發(fā)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。遂行玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜剝離及移植，手術(shù)后1年右眼黃斑裂孔愈合，劈裂的神經(jīng)上皮不規(guī)則變薄，視力改善0.1～0.15。左眼黃斑劈裂愈合，視力恢復(fù)到0.1。

晶狀體囊膜移植可較好治療高度近視眼性黃斑裂孔南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院楊海軍教授——

黃斑裂孔按照病因主要分為特發(fā)性黃斑裂孔（最為常見）、外傷性黃斑裂孔、繼發(fā)性黃斑裂孔和高度近視性黃斑裂孔。玻璃體切割手術(shù)（PPV）聯(lián)合內(nèi)界膜剝除是黃斑裂孔常用治療方法，對(duì)于特發(fā)性黃斑裂孔的治愈率高達(dá)90%以上，對(duì)于難治性黃斑裂孔治愈率僅10%～40%。哪些黃斑裂孔相對(duì)更為難治？一是裂孔直徑大于500μm的黃斑裂孔，二是后極部視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）或脈絡(luò)膜萎縮，三是高度近視視網(wǎng)膜比較薄，難以覆蓋黃斑裂孔，黃斑裂孔閉合率將相對(duì)較低，治療較為棘手。四是經(jīng)過手術(shù)后黃斑裂孔仍未閉合。其中高度近視性黃斑裂孔尤其難治。

難治性黃斑裂孔該如何治療？綜合文獻(xiàn)可知，玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除是常用治療方法，對(duì)于特發(fā)性黃斑裂孔的治愈率達(dá)到90%，難治性黃斑裂孔常常需要玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合其他治療方法，如擴(kuò)大內(nèi)界膜撕除、黃斑區(qū)按摩、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜切開、濃縮血小板/自體血、內(nèi)界膜覆蓋/內(nèi)界膜移植、后鞏膜加固術(shù)、裂孔緣刮擦等。

我們對(duì)2015年11月至2016年11月入院治療的高度近視眼性黃斑裂孔連續(xù)病例9例患者，進(jìn)行了自體晶狀體前囊膜（ALC）移植聯(lián)合膨脹氣體玻璃體腔填充術(shù)治療。其中8例為高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后黃斑裂孔仍未閉合的二次手術(shù)，1例為高度近視并發(fā)黃斑巨大裂孔?；颊唿S斑裂孔的直徑較大，為637～1326μm，眼軸長度也較長，達(dá)到28.6～33.2mm，9例患者均合并有不同程度的高度近視性眼底病變，5例黃斑下以及附近脈絡(luò)膜大片狀萎縮（黃斑白孔），治療相對(duì)復(fù)雜。

結(jié)果顯示，9例患者中有6例成功進(jìn)行自體晶狀體前囊膜黃斑移植術(shù)。1例進(jìn)行氣液交換時(shí)前囊膜飄起，2例在進(jìn)行晶狀體前囊膜黃斑移植固定時(shí)飄起，此2例均改行內(nèi)界膜擴(kuò)大撕除聯(lián)合內(nèi)界膜移植術(shù)。當(dāng)進(jìn)行晶體前囊膜黃斑移植固定時(shí)，由于晶體前囊膜為透明狀，如飄起很難發(fā)現(xiàn)，可以對(duì)其進(jìn)行染色以提高手術(shù)成功率。術(shù)后7例患者黃斑裂孔閉合，2例黃斑裂孔縮小，視功能均有不同程度提高。

病例1分析：一例黃斑裂孔患者伴視網(wǎng)膜脫離，患者第一次術(shù)前視力手動(dòng)/眼前，術(shù)后黃斑裂孔未閉合。2016年5月11日我院第2次手術(shù)前，患者黃斑裂孔大小為1451～963μm，視力0.04，進(jìn)行晶體前囊膜黃斑移植固定手術(shù)后，視力有一定程度改善，術(shù)后5天視力0.06，術(shù)后2周視力0.12。2016年6月15日，第2次手術(shù)完成一個(gè)多月后黃斑裂孔閉合，患者視力恢復(fù)到0.15。病例2分析：黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的患者第2次手術(shù)前最佳矯正視力為0.6，術(shù)后患者視力有所提高。病例3分析：較大黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的患者第2次手術(shù)前患者視力0.05，進(jìn)行晶體前囊膜黃斑移植固定手術(shù)后黃斑裂孔逐漸閉合。

董方田教授點(diǎn)評(píng)：高度近視黃斑裂孔（MH）視網(wǎng)膜脫離的主要治療手段包括鞏膜外手術(shù)、單純玻璃體腔注氣、經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切割（PPV）、PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除（ILMP）等手術(shù)。單純玻璃體腔注氣手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，可嘗試用于部分黃斑裂孔較小且視網(wǎng)膜脫離范圍小的患者。視網(wǎng)膜脫離范圍大而高度近視黃斑裂孔較小的患者，PPV聯(lián)合ILM剝除有較好的治療效果。但對(duì)于黃斑裂孔較大的患者，PPV聯(lián)合內(nèi)界膜移植或翻瓣可有效提高M(jìn)H閉合率。對(duì)于較大MH伴視網(wǎng)膜脫離且已剝除內(nèi)界膜的患者，晶狀體囊膜可作為內(nèi)界膜替代材料進(jìn)行黃斑裂孔填充。鞏膜加固手術(shù)可有效控制眼軸長度增長，在PPV中可作為輔助手段聯(lián)合使用。但何種治療方式最優(yōu)目前尚無統(tǒng)一判斷與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者M(jìn)H大小及視網(wǎng)膜脫離范圍選擇最優(yōu)的個(gè)性化治療方案。

高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔手術(shù)療效觀察首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院眼科主任王艷玲——

高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔手術(shù)是一種探索性的手術(shù)，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其手術(shù)方式主要有3種：一是玻璃體切割術(shù)（PPV）聯(lián)合內(nèi)界膜剝除（2～3/3～4視盤直徑）+全氟丙烷（C3F8）/SF6氣體填充，二是PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除+氣體/硅油填充+黃斑扣帶術(shù)，三是PPV聯(lián)合擴(kuò)大范圍的內(nèi)界膜剝除（剝膜范圍超過上下血管弓1/2至2/3視盤直徑）+全氟丙烷（C3F8）氣體填充。

相比于特發(fā)性黃斑裂孔，高度近視黃斑劈裂的內(nèi)界膜膠原纖維和細(xì)胞碎片成分高，提示高度近視黃斑劈裂的內(nèi)界膜彈性差；對(duì)于高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔患者，內(nèi)界膜的剝除范圍要達(dá)到上下血管弓，能較好地解除內(nèi)界膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉。手術(shù)方式主要是PPV聯(lián)合普通內(nèi)界膜剝除術(shù)（剝膜范圍2～3/3～4視盤直徑）+全氟丙烷（C3F8）填充。高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔應(yīng)用情況是黃斑劈裂完全愈合，但黃斑裂孔閉合率低。

常規(guī)范圍的內(nèi)界膜剝除手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道主要集中于2003～2006年，報(bào)道例數(shù)較少。Matsumura、Ikuno Y等報(bào)道，2003年2例患者黃斑劈裂完全消失，裂孔均未閉合（剝膜范圍2～3視盤直徑），2004年2例黃斑劈裂完全消失，裂孔均未閉合（剝膜范圍2～3視盤直徑）。2006年8例黃斑閉合率為25%，裂孔擴(kuò)大1例（剝膜范圍2～3視盤直徑），視力提高為37.5%，視力穩(wěn)定37.5%，視力惡化為25%。有些病例的黃斑劈裂完全消失，而另一些黃斑裂孔閉合率較低，研究者認(rèn)為其原因在于內(nèi)界膜剝離范圍小，未完全解除牽拉。

PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除+氣體/硅油填充+黃斑扣帶術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道主要集中于2014年至2017年。El Rayes EN，Mura M等報(bào)道，2014年16例黃斑劈裂合并黃斑裂孔應(yīng)用PPV+內(nèi)界膜剝除+黃斑部鞏膜扣帶術(shù)后，黃斑劈裂復(fù)位率為100%，黃斑裂孔閉合率為100%，視力提高率為81.25%。2017年5例黃斑劈裂合并黃斑裂孔患者，2例PPV+黃斑扣帶術(shù)，3例PPV術(shù)后4周黃斑扣帶術(shù)。黃斑劈裂復(fù)位率為100%，黃斑裂孔閉合率為100%，視力提高率為80%。黃斑劈裂和裂孔完全愈合，視力提高，操作復(fù)雜，難以推廣。

擴(kuò)大范圍的內(nèi)界膜剝除術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道來自國內(nèi)中山大學(xué)研究者Zhaotian Zhang，Yantao Wei等。玻璃體切割術(shù)（PPV）+內(nèi)界膜剝除術(shù)（剝膜范圍12 000～13 400μm）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內(nèi)填充，上下血管弓范圍為8000μm，剝膜范圍相當(dāng)于8000μm（1+1/2～2/3），2016年報(bào)道了25例高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔患者，裂孔閉合率84%，視力提高率68%，術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率為36%（9/25）。該類手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。廣泛的內(nèi)界膜剝離可造成視網(wǎng)膜敏感性降低，易形成醫(yī)源性孔洞，手術(shù)時(shí)間較長產(chǎn)生光毒性。

高度近視黃斑劈裂內(nèi)界膜有什么特征？研究表明，電鏡分析高度近視黃斑劈裂（MF）與特發(fā)性黃斑裂孔（IMH）的內(nèi)界膜組織超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)兩組中內(nèi)界膜表面均存在膠原纖維和細(xì)胞碎片，且高度近視黃斑劈裂組中明顯高于特發(fā)性黃斑裂孔組，提示內(nèi)界膜彈性較差。王艷玲教授在臨床實(shí)踐上發(fā)現(xiàn)，高度近視黃斑劈裂內(nèi)界膜較薄且彈性較差。有文獻(xiàn)報(bào)道，高度近視患者黃斑劈裂形成是由于眼球軸向拉長，視網(wǎng)膜牽張力及視網(wǎng)膜后黏附力增大，由于內(nèi)界膜彈性較差，牽張變形較小，在前后黏附力作用下與視網(wǎng)膜發(fā)生分離，因此容易產(chǎn)生牽拉。

我院收集的9例患者情況如下。病例1分析：69歲女性患者左眼眼軸長度28.41mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內(nèi)填充，術(shù)前最佳矯正視力（BCVA）0.1，術(shù)后2周BCVA 0.2，術(shù)后3個(gè)月BCVA提高至0.5，OCT檢查顯示黃斑劈裂和黃斑裂孔愈合。剝離內(nèi)界膜時(shí)特別注意避免擴(kuò)大裂孔，剝離范圍為上下血管弓，比普通內(nèi)界膜剝離范圍有所擴(kuò)大。病例2分析：65歲女性患者右眼眼軸30.46mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內(nèi)填充，術(shù)前BCVA 0.02，術(shù)后2周BCVA 0.2，術(shù)后3個(gè)月BCVA 0.6，OCT檢查顯示黃斑裂孔和黃斑劈裂愈合。內(nèi)界膜應(yīng)向心性剝除，高度近視黃斑劈裂內(nèi)界膜較薄且彈性較差，手術(shù)操作有一定難度。病例3分析：67歲男性患者右眼眼軸29.95mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內(nèi)填充，術(shù)前最佳矯正視力（BCVA）0.05，術(shù)后2周BCVA 0.3，術(shù)后3個(gè)月BCVA 0.8，OCT檢查顯示黃斑裂孔愈合。病例4分析：80歲女性患者左眼眼軸26.98mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內(nèi)填充，術(shù)前BCVA指數(shù)30cm，術(shù)后2周BCVA 0.1，術(shù)后3個(gè)月BCVA 0.25，OCT檢查顯示黃斑裂孔愈合。病例5分析：63歲男性患者右眼眼軸28.06mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內(nèi)填充，術(shù)前BCVA 0.05，術(shù)后2周BCVA 0.2，術(shù)后3個(gè)月BCVA 0.5，OCT檢查顯示黃斑劈裂未完全愈合但黃斑裂孔愈合。病例6分析：65歲男性患者右眼眼軸32.81mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP），術(shù)前最佳矯正視力（BCVA）0.4，術(shù)后1個(gè)月BCVA 0.5，OCT檢查顯示黃斑裂孔愈合。

9例患者均為高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔，總體手術(shù)療效較好，BCVA提高100%，劈裂愈合33%（3/9），劈裂改善67%（6/9），黃斑裂孔閉合 100%，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。王艷玲教授表示，高度近視黃斑劈裂的內(nèi)界膜較特發(fā)性黃斑裂孔內(nèi)界膜的膠原纖維和細(xì)胞碎片成分高，提示高度近視的內(nèi)界膜薄且彈性差。對(duì)于高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔患者內(nèi)界膜的剝除范圍大于常規(guī)，到達(dá)上下血管弓，較好的解除了內(nèi)界膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉。術(shù)前要嚴(yán)格把關(guān)手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)OCT嚴(yán)格評(píng)估決定每個(gè)患者的手術(shù)具體方式，個(gè)性化精準(zhǔn)治療可以提高手術(shù)療效。剝離內(nèi)界膜時(shí)可向心性剝膜，避免裂孔擴(kuò)大。

董方田教授點(diǎn)評(píng)：手術(shù)做得相當(dāng)好，隨著國內(nèi)手術(shù)設(shè)備未來進(jìn)一步改進(jìn)能把眼科的治療做得更好。

外傷性黃斑裂孔臨床觀察時(shí)間如何把握？北京同仁醫(yī)院眼科副主任劉武教授——

黃斑位于視網(wǎng)膜中央，是視力最敏感區(qū)，負(fù)責(zé)視覺和色覺的視錐細(xì)胞就分布于該區(qū)域，因此任何累及黃斑部的病變都會(huì)引起中心視力的明顯下降、視物色暗、變形等。黃斑裂孔分為板層裂孔和全層裂孔，它主要由炎癥、外傷、中毒、變性與高度近視等所致的長期黃斑囊樣水腫發(fā)展而來。外傷性黃斑裂孔（TMH）已經(jīng)比較少見，自1869年Knapp提出“外傷性黃斑裂孔”的概念，對(duì)其的認(rèn)識(shí)有100余年，可由多種外傷原因引起，其中多見于機(jī)械性眼外傷。該病確診的關(guān)鍵是比較明確的外傷病史和致傷原因。由于黃斑裂孔發(fā)生機(jī)制不同而導(dǎo)致患眼的臨床表現(xiàn)和自然預(yù)后也多有不同。文獻(xiàn)報(bào)道裂孔有自發(fā)閉合的現(xiàn)象。伴隨著光學(xué)相干斷層掃描（OCT）技術(shù)的廣泛應(yīng)用和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的開展，處理外傷性黃斑裂孔的方法不斷有新的進(jìn)展，在外傷性黃斑裂孔及伴隨病變的診斷、鑒別黃斑前膜和板層裂孔等病變、選擇和隨訪手術(shù)病例方面，OCT日益顯現(xiàn)出重要的作用。

外傷性黃斑裂孔的發(fā)生機(jī)制主要是眼球前方受到鈍性外力沖擊，致球體前后徑的擠壓，向赤道部擴(kuò)張，形成黃斑中心凹的視網(wǎng)膜裂孔。黃斑裂孔有兩大問題值得關(guān)注，第一，外傷后是否會(huì)產(chǎn)生黃斑裂孔，取決于受傷后視網(wǎng)膜色素變性所伴隨的其他病變。第二，外傷性黃斑裂孔因受傷程度不同，黃斑裂孔的大小不同以及伴隨的其他病變的不同，其預(yù)后轉(zhuǎn)歸也會(huì)出現(xiàn)差異。

外傷性黃斑裂孔應(yīng)該如何處理？國外文獻(xiàn)綜述報(bào)道了系列案例黃斑裂孔自發(fā)閉合率。1996年Mizusawa等報(bào)道了10例觀察8個(gè)月的案例，閉合時(shí)間為受傷后9個(gè)月，閉合率為10%。1999年Tomil等報(bào)道了6例觀察3個(gè)月或以上的案例，平均閉合時(shí)間為受傷后2.9（0.5～5）個(gè)月，閉合率為67%。2002年，Yamashita等報(bào)道了18例觀察8.4（4～12）個(gè)月的案例，平均閉合時(shí)間為受傷后1.7（0.27～4）個(gè)月，閉合率為44%。2008年，Li等報(bào)道了28例平均年齡30歲的外傷性黃斑裂孔患者，觀察14（3～131）個(gè)月的案例，平均閉合時(shí)間為受傷后4.5個(gè)月，閉合率為10.70%。2015年有3篇相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其中2篇為國內(nèi)研究者的報(bào)道。Yuan等報(bào)道了21例平均年齡26歲的外傷性黃斑裂孔患者，觀察12個(gè)月的案例，平均閉合時(shí)間為受傷后1.7個(gè)月，閉合率為33%。Chen等報(bào)道了27例平均年齡26歲的外傷性黃斑裂孔患者，觀察9（6～37）個(gè)月的案例，閉合率為37%。Miller等報(bào)道了28例平均年齡21歲的外傷性黃斑裂孔患者，觀察26.4個(gè)月的案例，平均閉合時(shí)間為受傷后1.3（0.4～15.7）個(gè)月，閉合率為39%。

另有14篇文獻(xiàn)綜述報(bào)道了個(gè)案報(bào)道，27例患者以青少年為主（8～25歲占多數(shù)，50歲以上僅2例）外傷性黃斑裂孔自發(fā)閉合時(shí)間從外傷后15天至12個(gè)月不等，黃斑裂孔直徑的中位數(shù)為200μm。發(fā)生外傷后隨時(shí)間延長可能發(fā)現(xiàn)更多的黃斑裂孔完成愈合。1個(gè)月時(shí)近30%，2個(gè)月時(shí)近50%，3個(gè)月65%，4個(gè)月時(shí)近80%，6個(gè)月時(shí)90%以上的黃斑裂孔完成自發(fā)閉合。

可以自發(fā)閉合的黃斑裂孔在光相干斷層掃描（OCT）檢查結(jié)果顯示哪些特性？國內(nèi)研究者的英文文獻(xiàn)結(jié)果顯示，OCT檢查外傷性黃斑裂孔周邊不伴有視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫，黃斑裂孔自發(fā)閉合率為76.5%，反之則自發(fā)閉合率為10% （P=0.001，Logistic回歸分析P=0.05）。劉武教授提示，臨床上可見較小的黃斑裂孔伴有囊腫或黃斑裂孔不大且不伴有囊腫可以自發(fā)閉合。提示OCT可以指導(dǎo)臨床并預(yù)測外傷性黃斑裂孔的解剖和功能結(jié)果。

哪些外傷性黃斑裂孔患者應(yīng)該選擇觀察或手術(shù)？對(duì)于年輕患者的小黃斑裂孔不伴發(fā)視網(wǎng)膜囊腫，在3至4個(gè)月內(nèi)注意仔細(xì)觀察外傷性黃斑裂孔自發(fā)閉合情況，不用急于手術(shù)治療。如果在3 ～ 4個(gè)月觀察期內(nèi)黃斑裂孔未能自發(fā)閉合，裂孔仍在擴(kuò)大可行玻璃體切除術(shù)。國外文獻(xiàn)對(duì)于行玻璃體切割術(shù)治療的外傷性黃斑裂孔患者的個(gè)案報(bào)道中，同樣是對(duì)于4～25歲的青少年為主的患者，總體解剖成功率并不高，約為84.5%（45%～100%），視功能改善水平不高（27%～100%）。

病例1 分析：16歲眼外傷性黃斑裂孔患者受傷后1.5個(gè)月要求手術(shù)治療，術(shù)者對(duì)手術(shù)恢復(fù)視功能的把握較大，遂于外傷后行玻璃體切割術(shù)（PPV），患者術(shù)前黃斑裂孔較大，直徑為474～1006μm，視力僅0.1，PPV術(shù)后黃斑裂孔直徑縮至110μm，視力恢復(fù)到1.2，視功能得到較好的改善。病例2分析：青年男性患者的黃斑裂孔直徑不大，對(duì)其進(jìn)行隨訪觀察，但3個(gè)月后患者黃斑裂孔未自發(fā)閉合，遂行PPV手術(shù)，患者視力恢復(fù)到1.0。病例3分析：25歲眼外傷性黃斑裂孔患者外傷后3個(gè)月黃斑裂孔未閉合，術(shù)前視力較差，黃斑裂孔較大，直徑為785μm，中心凹周邊脈絡(luò)膜上有一個(gè)外傷性凹陷，行PPV手術(shù)后黃斑裂孔得到較好閉合，視力有較大改善，達(dá)到1.0。

外傷性黃斑裂孔比較復(fù)雜和多樣化，在觀察3～4個(gè)月后未能自發(fā)閉合，使用玻璃體切割術(shù)可實(shí)現(xiàn)成功治愈。如今手術(shù)治療的設(shè)備和技術(shù)都比較成熟，如果患者要求手術(shù)改善視力，在醫(yī)師對(duì)恢復(fù)患者視功能有一定把握，是否一定要隨訪觀察6個(gè)月再行手術(shù)？根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，黃斑裂孔直徑≤200μm的黃斑裂孔一般需要觀察3 ～ 4個(gè)月是否自發(fā)閉合。對(duì)外傷性黃斑裂孔患者的觀察時(shí)間應(yīng)該選擇適當(dāng)長度，如果觀察時(shí)間過長，由于患者黃斑裂孔未自發(fā)閉合，再行手術(shù)治療視功能恢復(fù)可能不盡理想，適當(dāng)把握好觀察時(shí)間對(duì)患者預(yù)后更有利。最終患者視力恢復(fù)的水平主要不是依據(jù)黃斑裂孔的直徑大小，更多的與光感受器和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（RPE）的破壞程度。

董方田教授點(diǎn)評(píng)：正像劉教授所說，我們要考慮手術(shù)如何能讓患者能達(dá)到預(yù)期效果，選擇手術(shù)時(shí)間要考慮怎樣對(duì)患者更有利。