自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層一線治療策略研究進(jìn)展

胡?，?+++++劉文靜++++++常超

[摘要] 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層被定義為是一種與醫(yī)源性和創(chuàng)傷無(wú)關(guān)的非動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈壁自發(fā)分離的疾病。在管理自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者時(shí)，早期診斷至關(guān)重要，這可以避免不必要的甚至有潛在危害的治療。因此，本文對(duì)目前自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者一線治療方法——保守藥物治療或血運(yùn)重建技術(shù)作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層；藥物治療；血運(yùn)重建

[中圖分類號(hào)] R543.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（b）-0031-04

[Abstract] Spontaneous coronary artery dissection （SCAD） is defined as a non-traumatic and non-iatrogenic separation of the coronary arterial walls that creates a false lumen. When managment of SCAD patients， early diagnosis is crucial so that the use of unnecessary and even potentially harmful pharmacologic therapies may be avoided. Therefore， the aim of this article is to provide a review of the first-line approaches——conservative or revascularisation for patients with SCAD.

[Key words] Spontaneous coronary artery dissection； Conservative； Revascularisation

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）是心血管疾病的危重急癥之一，SCAD患者可能接受保守治療或非保守治療，保守治療主要為雙聯(lián)抗血小板藥物（DAPT）治療，以及合并冠狀動(dòng)脈硬化時(shí)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及他汀類藥物治療。非保守治療即血運(yùn)重建治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。然而，對(duì)于冠脈再發(fā)缺血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、室性心律失?；蜃笾鞲蓜?dòng)脈夾層的患者，冠脈血運(yùn)重建推薦為一線治療[1]。目前在SCAD的最佳治療方法上仍然缺乏共識(shí)。本文綜合以往有關(guān)SCAD研究，對(duì)其一線治療策略做一總結(jié)。

1 對(duì)SCAD的認(rèn)識(shí)

1.1 相關(guān)因素

SCAD是一種少見(jiàn)的心血管疾病，由于目前對(duì)SCAD的認(rèn)識(shí)不足，使得SCAD在人群的真實(shí)發(fā)病率仍不確定。迄今為止，報(bào)道的所有SCAD患者近一半是最近5年發(fā)表的。已知SCAD在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的年輕女性中最為常見(jiàn)，特別是那些與妊娠相關(guān)的心肌梗死（MI）的患者[2-4]。經(jīng)典報(bào)道和個(gè)別案例都強(qiáng)調(diào)了妊娠和SCAD之間的關(guān)系。然而，在當(dāng)代研究中，與妊娠相關(guān)的SCAD患者所占比例不到5%[5]。雖然任何妊娠或圍生期的ACS患者在鑒別診斷中應(yīng)始終考慮SCAD，但大多數(shù)SCAD患者并不屬于這種臨床情況。其他經(jīng)典的相關(guān)疾病是結(jié)締組織疾病，如Ⅳ型Ehler-Danlos綜合征和Marfan綜合征。在梅奧診所最近的一系列研究中，只有一小部分接受基因檢測(cè)的SCAD患者符合結(jié)締組織病的標(biāo)準(zhǔn)（116例患者中有3例，占5.1%）[6]。因此，系統(tǒng)性疾病的全面基因篩查的價(jià)值在這些患者中似乎相當(dāng)有限。

1.2 病理機(jī)制

目前主要提出兩種可能的病理生理機(jī)制：首先是內(nèi)膜撕裂假說(shuō)，由于內(nèi)膜任何一處發(fā)生撕裂，引起出血滲入到血管壁層，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的真腔與假腔相通，并有血液的流動(dòng)。第二種是內(nèi)出血假說(shuō)，滋養(yǎng)血管密度增加出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致壁內(nèi)血腫的出現(xiàn)，而不與冠狀動(dòng)脈真腔相通。兩種病理生理機(jī)制最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈真腔受壓，限制冠狀動(dòng)脈血流和引起心肌缺血[7-8]。

1.3 臨床表現(xiàn)

SCAD的臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)夾層累及冠狀動(dòng)脈數(shù)量、嚴(yán)重程度及發(fā)生部位的不同，SCAD具有多種臨床表現(xiàn)和ACS不同嚴(yán)重程度的表現(xiàn)，胸痛是最常見(jiàn)的癥狀，心肌酶升高也是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。SCAD患者通常在急性期過(guò)后射血分?jǐn)?shù)會(huì)有所改善。左室功能的改善可能與動(dòng)脈夾層愈合后頓抑心肌恢復(fù)正常有關(guān)[9]。需要特別注意的是，心源性休克或心源性猝死也可能是SCAD的首發(fā)癥狀。

1.4 診斷方法

SCAD的早期和精準(zhǔn)診斷是非常重要的，因?yàn)镾CAD患者與動(dòng)脈粥樣硬化性引起的冠脈疾病患者的的管理策略顯著不同。作為有癥狀和體征的ACS患者的一線影像技術(shù)[10-11]，冠脈血管造影（CTCA）的廣泛應(yīng)用增加了人們對(duì)SCAD的認(rèn)識(shí)。SCAD患者的血管造影標(biāo)志是冠狀動(dòng)脈雙腔的縱向充盈缺損，造影劑著色表明在假腔中存在慢血流。雖然這是典型的造影表現(xiàn)，但由于壁內(nèi)血腫的其他血管造影形態(tài)越來(lái)越被認(rèn)可，實(shí)際上更常見(jiàn)的是平滑的管腔突然變窄、動(dòng)脈口徑突然改變以及出現(xiàn)局部或彌漫性血管病變，特別是在其余冠狀血管完全正常的情況下。因此，需要特別注意的是，冠狀動(dòng)脈造影可能會(huì)忽略SCAD的診斷，而將其當(dāng)做動(dòng)脈粥樣硬化病變[8，11]。

此外，近年來(lái)，在導(dǎo)管室血管內(nèi)成像技術(shù)的應(yīng)用也有助于SCAD診斷的精確與改進(jìn)。血管內(nèi)超聲（IVUS）和更近期的光學(xué)相干斷層成像儀（OCT）可以提供動(dòng)脈壁的高分辨率斷層圖像，從而準(zhǔn)確診斷和管理SCAD患者[12]。IVUS能夠清晰地顯示血管橫斷面圖像，對(duì)于夾層的開(kāi)口定位、真假腔的鑒別、夾層原因、范圍、程度的判斷以及有無(wú)血栓具有一定優(yōu)勢(shì)。而且，IVUS可以明確CAG難以發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫造成的夾層，從而明確診斷SCAD[12-13]。endprint

血管內(nèi)OCT能夠清晰顯示夾層累積血管的長(zhǎng)度，明確內(nèi)膜撕裂的部位及內(nèi)膜厚度，區(qū)分真假腔并測(cè)量血管腔直徑，繼而指導(dǎo)冠脈介入治療，協(xié)助選定支架大小，評(píng)價(jià)支架植入后即可效果（支架貼壁、支架膨脹、內(nèi)膜撕裂、組織脫垂）及遠(yuǎn)期效果（晚期貼壁不良、晚期血栓形成、支架內(nèi)膜覆蓋）。相比其他檢查，OCT對(duì)于血管內(nèi)膜的顯影更加清晰，因此，將成為很有前景的檢查方法[12-13]。

2 一線保守治療方法

目前SCAD的治療仍然存在爭(zhēng)議，因?yàn)樯袩o(wú)確定的金標(biāo)準(zhǔn)方法，與保守的藥物治療相比，具體的藥物治療或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建技術(shù)的作用并不清楚。從觀察性研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上來(lái)看，保守治療似乎是最好的治療方法，然而，對(duì)于這些患者的最佳藥物治療仍然存在爭(zhēng)議[1，10-11]。降低冠狀動(dòng)脈壁壓力的β受體阻滯劑、雙重抗血小板治療的阿司匹林和氯吡格雷的應(yīng)用，確診后立即終止抗凝的治療，目前被全球廣泛接受。然而，該治療方案仍存在問(wèn)題。

最初，大多數(shù)SCAD患者按照ACS患者的一般治療進(jìn)行臨床干預(yù)。有效的抗血小板和抗凝治療是把雙刃劍，一方面可以防止進(jìn)行性血栓形成和血管閉塞，但另一方面，它們也可以通過(guò)防止血管壁愈合和假腔血栓形成來(lái)促進(jìn)疾病進(jìn)展。因此，一旦確診SCAD（通常在冠脈造影術(shù)后），應(yīng)根據(jù)評(píng)估血栓形成與夾層擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)性化管理。研究表明，大多數(shù)患者應(yīng)停用抗凝藥物，除非患者有其他伴隨癥狀表明需要這種藥物。SCAD發(fā)作后，阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗血小板進(jìn)行治療和持續(xù)，主要取決于保守與侵入性治療。需要支架植入的患者應(yīng)按照一般建議進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療。然而，目前沒(méi)有證據(jù)支持關(guān)于保守治療患者雙重抗血小板治療方案的確切持續(xù)時(shí)間的建議[10-11]。雖然β受體阻滯劑的最吸引人之處，是可以防止SCAD的再發(fā)，但其臨床價(jià)值仍然是令人懷疑的。假設(shè)SCAD與主動(dòng)脈夾層有相同的病理機(jī)制，β-阻滯劑的使用可以降低局部冠脈的剪切應(yīng)力并減緩?qiáng)A層進(jìn)展，并且可以降低冠脈氧耗量，因此被大多數(shù)人推薦[10-11]。觀察性研究表明，他汀類藥物有可能增加SCAD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14]，因此，他汀類藥物只能用于脂質(zhì)水平異常的患者，但不能作為再發(fā)SCAD的預(yù)防。ACEI類藥物常用于ACS患者的一般治療。當(dāng)出現(xiàn)左心室功能障礙和/或心力衰竭時(shí)，使用這些藥物應(yīng)該謹(jǐn)慎。在SCAD患者中，一項(xiàng)小型正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究，比較ACEI、他汀類藥物與安慰劑的關(guān)系，或許可以為SCAD患者使用ACEI類提供更多的證據(jù)[10]。研究表明，只有少數(shù)發(fā)生持續(xù)的或再發(fā)的缺血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、室性心律失?；蜃笾鞲蓨A層的患者應(yīng)考慮血運(yùn)重建[1，11-21]。

3 血運(yùn)重建

SCAD的血運(yùn)重建包括PCI和CABG。

3.1 手術(shù)干預(yù)的進(jìn)展

Shamloo等[22]得出結(jié)論，SCAD確診后CABG或PCI的早期干預(yù)比保守治療得到更好的預(yù)后。然而最近研究提出依據(jù)臨床表現(xiàn)和血管造影的情況考慮治療方法[2，16]。但該治療方法缺乏隨機(jī)試驗(yàn)，并且在所有分析研究中，治療方法是個(gè)性化的，并且只考慮了首選治療方法（藥物治療或血運(yùn)重建治療）之間的比較，而忽略了因臨床或血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的變化而在住院期間轉(zhuǎn)換另一治療方法之間的比較[15，18]。另外，SCAD的血運(yùn)重建治療可能非常復(fù)雜，由于動(dòng)脈壁的破裂和脆弱性使手術(shù)操作復(fù)雜化，可能出現(xiàn)導(dǎo)管誘導(dǎo)的醫(yī)源性?shī)A層、指引導(dǎo)絲沿著假腔前行的固有風(fēng)險(xiǎn)，以及支架釋放可能擴(kuò)大血腫和/或夾層，導(dǎo)致側(cè)支閉塞。這些情況的出現(xiàn)與不良的臨床事件相關(guān)。所有這些技術(shù)操作的困難使得患者更容易發(fā)生介入性并發(fā)癥，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流進(jìn)一步惡化和臨床癥狀更加嚴(yán)重。此外，早期手術(shù)干預(yù)雖然可以取得很好的急性期效果（近期研究中占43%～80%[5，14-17，20]），但是這些早期結(jié)果的長(zhǎng)期持續(xù)性是無(wú)法保證的。最近研究顯示，大多數(shù)SCAD患者可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈自發(fā)地愈合，該過(guò)程大約需要3個(gè)月左右[10]。因此，病情穩(wěn)定的患者首先推薦“密切觀察”，僅僅出現(xiàn)持續(xù)性和/或再發(fā)心肌缺血癥狀的患者推薦血運(yùn)重建治療。

3.2 不同干預(yù)預(yù)后的比較

Lettieri等[20]報(bào)道顯示，保守治療的患者和血運(yùn)重建的患者顯示出類似的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果，死亡率分別為1.3%和3.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.99），而首選血運(yùn)重建治療的患者靶血管血運(yùn)重建（TVR）風(fēng)險(xiǎn)明顯高于 保守藥物治療的患者。從經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，一線手術(shù)干預(yù)策略似乎更有效地降低復(fù)發(fā)率。

保守治療的SCAD患者通常最終血管造影的結(jié)果顯示自發(fā)性愈合，而多數(shù)再發(fā)SCAD常常涉及除原發(fā)血管以外的血管。有趣的是，最近有研究表明，血運(yùn)重建組中有17%的患者（35例患者中有6例）在接受PCI治療的血管處，再次出現(xiàn)SCAD；而保守治療組中所有患者均未在原發(fā)血管發(fā)生SCAD（P=0.002）[19]。這個(gè)結(jié)果在McGrath-Cadell等[21]的研究中得到了證實(shí)：50%的患者再發(fā)冠脈血管事件時(shí)，常發(fā)生在血管的兩處部位，其中一處發(fā)生在最初干預(yù)的血管。

3.3 CABG、PCI與SCAD

PCI是SCAD患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的首選，CABG也是非常具有挑戰(zhàn)性的。CABG的主要缺陷是血管吻合進(jìn)入假腔的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于血管壁可能太脆弱的潛在基礎(chǔ)條件，使得該操作根本無(wú)法進(jìn)行。此外，冠狀動(dòng)脈旁路移植的血管（橋血管）能長(zhǎng)期保持血管通暢的非常少。在梅奧診所一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪的系列研究中顯示，15個(gè)橋血管僅僅有4個(gè)血管保持通暢[16]。目前認(rèn)為，高比例的后期橋血管發(fā)生閉塞與冠脈的自發(fā)愈合相關(guān)，導(dǎo)致正常的順行性冠狀動(dòng)脈血流的出現(xiàn)，并與橋血管競(jìng)爭(zhēng)血流，最終導(dǎo)致橋血管的閉塞。這些令人失望的血運(yùn)重建結(jié)果，阻止了大多數(shù)SCAD患者使用CABG。然而，在具有難治性癥狀和良好遠(yuǎn)端血管的PCI手術(shù)失敗的情況下，應(yīng)始終考慮CABG。

Tweet等[16]和Lettieri等[20]報(bào)道，PCI必須采用精細(xì)的技術(shù)謹(jǐn)慎操作，并且仍然可能導(dǎo)致不良的預(yù)后結(jié)果。這些相似之處可以解釋血運(yùn)重建組中TVR的發(fā)生率更高[18，20]。Tweet等[16]沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何血管造影的可變因素來(lái)預(yù)測(cè)常規(guī)PCI的成功，但他們認(rèn)為血管造影術(shù)對(duì)壁內(nèi)血腫的嚴(yán)重程度往往認(rèn)識(shí)不足。因此，這可能會(huì)導(dǎo)致支架植入后無(wú)復(fù)流的發(fā)生。此外，壁內(nèi)血腫擴(kuò)大和對(duì)壁內(nèi)血腫的認(rèn)識(shí)不足可導(dǎo)致選擇的支架尺寸偏小，而且，隨著壁內(nèi)血腫的吸收，后期可出現(xiàn)支架貼壁不良的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，冠脈導(dǎo)絲進(jìn)入真腔是具有挑戰(zhàn)性的，特別是血管造影下顯示具有內(nèi)膜撕裂的1型SCAD，因?yàn)橛捎诒趦?nèi)血腫吸收后出現(xiàn)支架異位，從而導(dǎo)致后期支架內(nèi)血栓形成的可怕并發(fā)癥。SCAD患者PCI期間的其他挑戰(zhàn)主要是醫(yī)源性導(dǎo)管引起夾層的風(fēng)險(xiǎn)，增加了冠狀動(dòng)脈導(dǎo)線進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔的困難，以及血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)導(dǎo)致的壁內(nèi)血腫擴(kuò)張和逆行，這可能會(huì)延長(zhǎng)夾層并進(jìn)一步危及真腔動(dòng)脈血流[10-11]。endprint

新型PCI包括切割球囊血管成形術(shù)、經(jīng)血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層掃描引導(dǎo)下的PCI，以首先確定發(fā)生夾層和/或血腫的程度，然后將支架完全覆蓋夾層，以降低夾層擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[12，23]。血運(yùn)重建不會(huì)降低長(zhǎng)期TVR的風(fēng)險(xiǎn)，并且密切隨訪對(duì)于SCAD患者至關(guān)重要。因此，綜合性回顧性分析具有重要的意義，總結(jié)以上分析研究，保守治療應(yīng)該是首選的方法，因?yàn)閷?duì)于藥物治療和血運(yùn)重建策略，兩者的預(yù)后沒(méi)有差異。

4 總結(jié)

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在SCAD的治療中，IVUS和OCT除了能指導(dǎo)術(shù)者使用更合適的支架外，還能精確地評(píng)價(jià)治療效果，觀察夾層開(kāi)口是否完全覆蓋，是否有新的夾層形成。在隨訪過(guò)程中，CTCA可以動(dòng)態(tài)觀察夾層有無(wú)進(jìn)展、支架是否通暢及有無(wú)斷裂、橋血管通暢程度等，在SCAD治療后的遠(yuǎn)期預(yù)后觀察中有很大作用[12-13]。

綜上所述，給予血運(yùn)重建策略作為初始一線治療方法的患者中，其TVR的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于患者采用保守藥物方法或行PCI或其他手術(shù)治療的決定，要基于臨床和血管造影情況給予個(gè)體化治療。然而，在大多數(shù)情況下，保守治療應(yīng)該作為首選。當(dāng)然這需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確認(rèn)本綜述的結(jié)果[23]。值得注意的是，與圍生期相關(guān)的SCAD患者似乎預(yù)后較差，其發(fā)病往往心肌梗死面積更大，左心室射血分?jǐn)?shù)下降的發(fā)生率更高，并且更多的是多發(fā)性血管受累[24-26]。并且，SCAD患者的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)并不少見(jiàn)，因此，應(yīng)全面推薦密切隨訪。

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