新疆某三甲醫(yī)院2014～2016年住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用分析

丁楠++++++朱青芳++++++馬運(yùn)芳++++++林筱琦

[摘要] 目的 調(diào)查新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床使用情況，為合理使用特殊級(jí)抗菌藥物提供參考。 方法 對2014～2016年我院特殊使用級(jí)抗菌藥物的銷售金額、用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 我院特殊使用級(jí)抗菌藥物銷售金額由2014年的3008.07萬元增長至2016年的4231.78萬元，DDDs由2014年的44398.61增長至2016年的56681.47，臨床最常用的特殊使用級(jí)抗菌藥物為碳青霉烯類，血液科是特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量最多的科室。 結(jié)論 我院特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用基本合理，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)管理，合理選用圍術(shù)期預(yù)防用藥品種，嚴(yán)格落實(shí)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診制度。

[關(guān)鍵詞] 特殊使用級(jí)抗菌藥物；用藥頻度；銷售金額

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（b）-0124-05

[Abstract] Objective To investigate the application of specialized antibacterial drugs in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University （“our hospital” for short）， in order to provide reference for rational use of specialized antibacterial drugs. Methods The utilization of specialized antibacterial drugs in our hospital from 2014 to 2016 was analyzed statistically in respect of the consumption sum， DDDs and AUD. Results The consumption sum of specialized antibacterial drugs increased from 30080700 Yuan to 42317800 Yuan. DDDs increased from 44398.61 to 56681.47 over three years of 2014-2016. The most frequently used specialized antibacterial drugs were carbopenems. The Department of Hematology was the most used department. Conclusion The application of specialized antibacterial drugs is reasonable basically， but management still should be strengthened and reasonable selection of perioperative preventive medicine. Consultation system of specialized antibacterial drugs should be implemented strictly.

[Key words] Specialized antibacterial drugs； Defined daily dose system； Consumption sum

“須對抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理”最早由2004年原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》提出[1]，2012年8月1日起施行的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）第六條又進(jìn)一步要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理[2-3]。根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委分級(jí)目錄，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2009年制訂了符合我院特點(diǎn)的《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》，每兩年修訂一次，2015年版的分級(jí)目錄中共有特殊使用級(jí)抗菌藥物12個(gè)品種。為了解我院特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用情況，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，提高醫(yī)院整體合理用藥水平，進(jìn)一步加強(qiáng)對特殊使用級(jí)抗菌藥物的規(guī)范管理，本文對我院2014～2016年特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以期為臨床安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院HIS系統(tǒng)及抗菌藥物統(tǒng)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)2014～2016年各年度特殊使用級(jí)抗菌藥物數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額、使用特殊級(jí)抗菌藥物治療前微生物送檢率等。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，利用Excel對我院特殊使用級(jí)抗菌藥物各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、分析，包括用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）、銷售金額、微生物送檢率等。限定日劑量（DDD）綜合WHO規(guī)定的抗菌藥物用于主要適應(yīng)證的成人治療劑量、《新編藥物學(xué)》（第17版）和藥品說明書記載劑量確定。DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD，此值越大，表明該藥的使用頻率越高。AUD=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDDs）/（同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)）×100，AUD的增加表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用抗菌藥物的廣度和強(qiáng)度增大。

2 結(jié)果

2.1 2014～2016年我院抗菌藥物總體使用情況分析

我院2014年全年抗菌藥物AUD為33.29 DDDs/（100人·d），DDDs為364 486.13；2015年全年抗菌藥物AUD為30.61 DDDs/（100人·d），較2014年下降；2016年AUD增加至31.48 DDDs/（100人·d），DDDs下降至350 991.64，較2014年下降了13 494.49 DDDs。特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比由2014年的12.18%增加至2016年的16.15%，2016年特殊使用級(jí)抗菌藥物銷售金額構(gòu)成比較2014年增加了9.78%。各類抗菌藥物的DDDs、銷售金額及其構(gòu)成比見表1。endprint

2.2 2014～2016年我院特殊使用級(jí)抗菌藥物AUD、DDDs、構(gòu)成比及排名

我院共有特殊級(jí)抗菌藥物品種12個(gè)，品規(guī)18個(gè)，其中包含17個(gè)注射劑品規(guī)，1個(gè)口服制劑品規(guī)。2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs為44 398.61，2016年上升至56 681.47 DDDs，增加了12282.86 DDDs。從表2可以看出，多數(shù)特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs均有增長，2014～2016年特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs排名前3位的均為亞胺培南/西司他丁、美羅培南、頭孢哌酮鈉/他唑巴坦，而氨曲南、伊曲康唑DDDs均呈下降趨勢。

2.3 2014～2016年特殊使用級(jí)抗菌藥物銷售金額、構(gòu)成比及排名

從表3可以看出，2014、2015年亞胺培南/西司他丁的年銷售金額均最高且逐年增加，其構(gòu)成比均達(dá)23%以上，2016年下降至第2位；其次為美羅培南，2014年銷售金額為709.10萬元，2016年銷售金額增加至1097.46萬元；2014～2016年伏立康唑銷售金額構(gòu)成比均列第3位，銷售金額由2014年的493.89萬元增長至2016年的606.89萬元；替考拉寧、氨曲南的銷售金額呈現(xiàn)出下降趨勢。

2.4 2014～2016年特殊使用級(jí)抗菌藥物使用科室排名

2014～2016年特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs使用前3位的科室分別是血液科、呼吸科及普通外科（2016年第3位為神經(jīng)外科）；排名前3位的科室2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物總使用量為20 012.90 DDDs，占所有特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量的45.08%；2016年排名前3位科室的特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量之和為28 939.44 DDDs，較2014年上漲了8926.54 DDDs。見表4。

2.5 2014～2016年使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物送檢情況

醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)性使用特殊級(jí)抗菌藥物之前應(yīng)行微生物樣本的送檢，一旦出具送檢結(jié)果，應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果及當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥數(shù)據(jù)選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行治療[4]。2014年我院特殊使用級(jí)抗菌藥物治療送檢率為91.42%，2015年送檢率上升至92.40%，2016年持續(xù)增加，達(dá)93.45%，均高于國家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的80%，已達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生委對三級(jí)醫(yī)院的要求。

3 討論

2011年原國家衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)計(jì)委）在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)實(shí)施開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)[5-6]，我院作為新疆抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)牽頭單位，積極響應(yīng)此項(xiàng)活動(dòng)，為醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用制訂了一系列的措施并積極執(zhí)行，包括在醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，每月組織質(zhì)控人員對全院92個(gè)臨床科室使用抗菌藥物的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果與績效考核、職稱晉升等相掛鉤[7]，將存在不合理用藥的點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過OA反饋至臨床科室并同步在醫(yī)院《醫(yī)療?？飞线M(jìn)行公示等[8]。通過多項(xiàng)措施的實(shí)施，醫(yī)院抗菌藥物使用情況取得了明顯成效，AUD由2014年的33.29 DDDs/（100人·d）下降至2016年的31.48 DDDs/（100人·d），2016年使用特殊級(jí)抗菌藥物治療前微生物送檢率為93.45%。但是，特殊級(jí)抗菌藥物使用量有所增加，DDDs 由2014年的44 398.61上升至2016年的56 681.47，分析原因?yàn)槲以河?015年進(jìn)行常規(guī)的調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄，此次調(diào)整增加了替加環(huán)素品種并維持三級(jí)綜合醫(yī)院50個(gè)抗菌藥物品種不變，因此特殊級(jí)使用金額及強(qiáng)度均有所上升；2014年10月我院通過第五版JCI評(píng)審，醫(yī)院硬件和軟件設(shè)施配備較為齊全，醫(yī)院影響力得到很大提升，住院人數(shù)顯著增加，尤其是疆內(nèi)重癥感染轉(zhuǎn)診患者大幅度增加；革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對特殊級(jí)抗菌藥物耐藥率增加，ESBL陽性菌株檢出比例增高；仍存在個(gè)別科室不合理使用特殊級(jí)抗菌藥物現(xiàn)象。

從結(jié)果表2、3可以看出碳青霉烯類仍是臨床上用量最大的一類藥物，2014～2016年我院亞胺培南/西司他丁和美羅培南使用強(qiáng)度均占特殊使用級(jí)抗菌藥物總強(qiáng)度的40%以上，2016年高達(dá)51%，因其抗菌譜較廣，對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感性強(qiáng)于多數(shù)抗菌藥物[9-10]。2014年我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌對亞胺培南/西司他丁、美羅培南的耐藥率分別為1.5%和1.4%，2015年耐藥率數(shù)值持續(xù)增加，2016年肺炎克雷伯菌對亞胺培南/西司他丁、美羅培南的對耐藥率分別上升至3.8%和4.1%。同時(shí)，我院產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌數(shù)量增加，如不嚴(yán)加限制使用，臨床將出現(xiàn)更多耐藥菌株，故必須強(qiáng)調(diào)臨床合理使用碳青霉烯類抗菌藥物[11]。

頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉為頭孢哌酮與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦的復(fù)合制劑，除奈瑟菌科及不動(dòng)桿菌外，他唑巴坦對其他細(xì)菌均無抗菌活性，但他唑巴坦可通過不可逆地抑制多數(shù)重要的β-內(nèi)酰胺酶而發(fā)生作用，避免了耐藥菌對青霉素類以及頭孢菌素類抗菌藥物的破壞，明顯增強(qiáng)了以上兩類抗菌藥物的作用，臨床上常被用于治療由對頭孢哌酮單藥耐藥、對該品敏感的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌引起的中、重度感染[12-13]。我院自2014年采購頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉以來，DDDs也由2014年的6302.40增長至2015年的15153.20，并上升至2015年特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs使用量的第1位。我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組遂對使用頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉的歸檔病歷進(jìn)行用藥合理性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個(gè)別外科科室將頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉用于預(yù)防圍術(shù)期切口感染現(xiàn)象較多，而《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版》明確規(guī)定[14]：不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍術(shù)期預(yù)防用藥品種，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并在患者未過敏的前提下推薦的品種為頭孢唑啉及第二代頭孢菌素頭孢呋辛。因此，嚴(yán)格把握用藥指征，合理選用圍術(shù)期預(yù)防用藥品種成為今后我院抗菌藥物合理使用及管理的重點(diǎn)。endprint

血液科、呼吸科、普通外科分別為2014年及2015年特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量前3位科室。血液科患者因病情重，治療療程長[15]，患者免疫功能降低，容易誘發(fā)臨床出現(xiàn)多重耐藥菌感染，治療方案復(fù)雜，故需要使用特殊使用級(jí)抗菌藥物抗感染治療；呼吸科抗感染藥物使用頻繁、品種較多，易繼發(fā)真菌感染，因此，特殊級(jí)抗菌藥物使用量高主要與疾病的分布有關(guān)。而普通外科住院平均時(shí)間較短，圍術(shù)期預(yù)防用藥推薦頭孢唑啉或頭孢呋辛[16]，該科室特殊級(jí)抗菌藥物使用量高為不合理使用導(dǎo)致，故應(yīng)加強(qiáng)對外科科室抗菌藥物合理使用的宣傳、監(jiān)測及反饋，進(jìn)而提高合理用藥水平。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版》明確要求：特殊級(jí)抗菌藥物使用前應(yīng)先由經(jīng)抗菌藥物管理工作組限定的具有特殊級(jí)會(huì)診資質(zhì)的專家同意后，再由具有相應(yīng)處方權(quán)的臨床醫(yī)師開具處方[17-18]。因我院目前使用需要使用特殊級(jí)抗菌藥物的患者數(shù)量多，會(huì)診專家數(shù)量相對少，因此尚有部分科室未經(jīng)會(huì)診，便可直接使用特殊級(jí)抗菌藥物，這也是導(dǎo)致我院特殊級(jí)抗菌藥物使用量增長的原因之一。

綜上所述，我院特殊級(jí)抗菌藥物在使用中總體處于合理水平，但也存在個(gè)別問題，今后應(yīng)認(rèn)真按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，若評(píng)估患者病情后要需要使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療時(shí)，臨床科室應(yīng)填寫特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診申請單，治療前積極采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，進(jìn)一步規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物的審批程序[19]；嚴(yán)格把握特殊使用級(jí)抗菌藥物的用藥指征，強(qiáng)化用藥意識(shí)，對用藥量較大的藥物及科室的使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測和分析[20-23]，保障特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用安全、合理。

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