SonixGPS影像穿刺定位在脊柱畸形伴上尿路結(jié)石中的臨床應(yīng)用

盧穗琳?戚德峰?劉冠炤?曾國華

[摘要] 目的 探討SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡治療脊柱畸形伴上尿路結(jié)石患者的安全性及有效性。方法 從2014年1月～2016年1月，我院共收集脊柱畸形伴上尿路結(jié)石患者60例，男35例，女25例，平均年齡57.3 （44～77）歲。所有患者均經(jīng)B超、KUB、CT檢查確診為脊柱畸形伴上尿路結(jié)石。按照穿刺方法將患者隨機(jī)分為SonixGPS影像穿刺和B超定位穿刺法，比較并分析兩組穿刺方法對(duì)患者術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)變化和腎功能的變化。結(jié)果 SonixGPS影像穿刺組患者均一次穿刺成功并行一期碎石，手術(shù)時(shí)間35～120min，平均55min，經(jīng)皮腎穿刺時(shí)間2～15min，平均6min。術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)大出血、腸道損傷、氣胸等并發(fā)癥。SonixGPS影像穿刺組的患者碎石后，血液動(dòng)力學(xué)變化如血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血氧飽和度以及術(shù)后腎功能的變化均優(yōu)于常規(guī)B超定位穿刺組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)可精準(zhǔn)地看到穿刺針在組織中的穿刺軌跡，縮短了術(shù)中穿刺的時(shí)間。與常規(guī)B超穿刺法相比，脊柱畸形伴上尿路結(jié)石患者采用SonixGPS影像穿刺法降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脊柱畸形；腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；超聲引導(dǎo)

[中圖分類號(hào)] R693 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）09-20-05

Clinical application of SonixGPS image puncture location in spinal deformity accompanied by upper urinary calculi

LU Suilin QI Defeng LIU Guanzhao ZENG Guohua

Department of Urinary Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Key Laboratory of Department of Urinary Surgery， Institute of Department of Urinary Surgery， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of SonixGPS image puncture location system in treatment of patients with spinal deformity accompanied by upper urinary calculi under percutaneous nephroscope. Methods 60 patients with spinal deformity accompanied by upper urinary calculi from January 2014 to January 2016 in our hospital were collected. Of whom， there were 35 male cases and 25 female cases， with the average age of 57.3（44-77）. All patients were diagnosed as spinal deformity accompanied by upper urinary calculi by B ultrasound， KUB and CT. Patients were randomly divided into the SonixGPS image puncture and B ultrasound located puncture method according to puncture methods. Effects of puncture methods on postoperative hemodynamics and renal function of patients were compared and analyzed. Results Patients in the SonixGPS image puncture group were punctured successfully in one time and underwent one stage lithotripsy. Operative time was ranging from 35 to 120 mins and the average time was 55 mins. Time of percutaneous renal puncture was ranging from 2 to 15 mins and the average time was 6 mins. No complication such as massive hemorrhage， intestinal injury and pneumothorax occurred in and after operation. After lithotripsy， hemodynamic changes of patients in SonixGPS image puncture group such as hemoglobin， hematocrit， blood oxygen saturation and postoperative renal function were all better than those of the B ultrasound located puncture group. There were significant differences between two groups（P<0.05）. Conclusion SonixGPS image puncture location system can precisely see puncture tracks of puncture needles and shorten intraoperative puncture time. Compared with routine B ultrasound puncture method， application of SonixGPS image puncture location in patients with spinal deformity accompanied by upper urinary calculi can reduce the occurrence of postoperative complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Spinal deformity； Renal calculi； Percutaneous nephrolithotomy； Ultrasound-guided

脊柱畸形伴上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的一種結(jié)石，其治療方法主要包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

（PCNL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）和體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）[1-3]。PCNL是超過2cm的腎結(jié)石的首選治療方法[4]。伴脊柱畸形上尿路結(jié)石是PCNL手術(shù)的難點(diǎn)，其難點(diǎn)主要在于因體位變化導(dǎo)致的穿刺難度加大[5]。隨著時(shí)代的發(fā)展和科技的進(jìn)步，2011年10月，SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)開始用于臨床，在本研究中，我們回顧性分析比較使用SonixGPS影像穿刺和常規(guī)B超定位的PCNL治療脊柱畸形伴上尿路結(jié)石患者60例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月～2016年1月，我院共收集脊柱畸形伴上尿路結(jié)石患者60例，男35例，女25例，平均年齡57.3 （44～77）歲。按照SonixGPS影像穿刺和B超定位穿刺法兩種穿刺方法將入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為SonixGPS影像穿刺組和常規(guī)B超穿刺組（經(jīng)倫理委員會(huì)通過）。所有患者均經(jīng)B超、KUB、CT檢查確診為脊柱畸形伴上尿路結(jié)石。伴發(fā)脊柱畸形單純側(cè)凸32例，側(cè)凸合并前、后凸28例；凸向患腎24側(cè)，凸向健腎36側(cè)，8例位置變異，12例輸尿管結(jié)石。脊柱畸形引發(fā)患腎形態(tài)改變14側(cè)，位置明顯移位26側(cè)，引發(fā)胸廓畸形20例。

1.2 手術(shù)方法

脊柱畸形伴上尿路結(jié)石診斷確診方法：采用實(shí)時(shí)彩色多普勒超聲聯(lián)合X線定位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療脊柱畸形伴上尿路結(jié)石，所有患者均經(jīng)B超、KUB、CT檢查確診為脊柱畸形伴上尿路結(jié)石。

使用有SonixGPS的超聲系統(tǒng)（SonixTOUCH）和3.5MHz實(shí)時(shí)多普勒超聲檢查了解腎臟位置、大小、有無變形、集合系統(tǒng)及結(jié)石情況，尤其注意觀察腎臟與周邊器官毗鄰關(guān)系，選擇目標(biāo)腎盞時(shí)注意皮膚到目標(biāo)盞的穿刺通道上避開鄰近臟器，并使用彩色超聲探查避開段葉間血管。

常規(guī)B超定位穿刺法：患者取俯臥位，B超探頭緊貼第11、12肋下皮膚，先行平行的縱行檢查，定位結(jié)石所在的腎小盞（多選擇中、下盞）。再取經(jīng)過該小盞的橫切面，局麻下將18G腎穿刺針穿刺結(jié)石所在的積水小盞并置入導(dǎo)絲。

SonixGPS影像定位穿刺法：患者取俯臥位，在SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)的引導(dǎo)下選擇目標(biāo)腎盞，在穿刺前預(yù)判和設(shè)計(jì)穿刺路徑及角度。在11肋間或12肋緣下、肩胛下角線至腋后線范圍內(nèi)，采用SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)自帶的16G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺時(shí)可監(jiān)控穿刺針針道及針尖的位置，并及時(shí)調(diào)整穿刺針的角度與深度，針道校準(zhǔn)主要由超聲顯示屏右下方的探頭完成，當(dāng)穿刺針有尿液溢出或有落空感后表明穿刺成功。

1.3 血液動(dòng)力學(xué)檢測

血液動(dòng)力學(xué)的檢測指標(biāo)包括血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血氧飽和度。采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測患者血氧飽和度，采用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。

1.4 腎功能檢測

腎功能的監(jiān)測指標(biāo)包括血肌酐和血尿素氮。術(shù)后采集患者靜脈血，采用Dade Behring Dimension RxL Max全自動(dòng)血生化分析儀檢測血肌酐和血尿素氮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)均以（）表示，兩組間比較采用t-test檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般特征分析

常規(guī)B超穿刺組30例患者有18例一次穿刺成功并行一期碎石，經(jīng)皮腎穿刺時(shí)間為10～25min，平均為14min；術(shù)后出現(xiàn)氣胸1例，大出血1例。未見肝脾損傷和腸道損傷等并發(fā)癥。SonixGPS影像穿刺組30例均一次穿刺成功并行一期碎石，經(jīng)皮腎穿刺時(shí)間2～15min，平均8min。術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)大出血、腸道損傷、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組患者術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)的改變

SonixGPS影像穿刺組患者術(shù)后，血液動(dòng)力學(xué)變化如血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血氧飽和度均優(yōu)于常規(guī)B超穿刺組患者，且兩組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）；此研究結(jié)果表明，與常規(guī)B超穿刺組相比，SonixGPS影像穿刺組在治療脊柱畸形伴上尿路結(jié)石患者術(shù)后患者可獲得較好的血液動(dòng)力學(xué)結(jié)果。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后腎功能的比較

常規(guī)B超組患者術(shù)后的血肌酐血和尿素氮水平顯著高于SonixGPS影像穿刺組患者（P<0.01和P<0.05）。此研究結(jié)果表明，與常規(guī)B超穿刺組相比，SonixGPS影像穿刺組在治療脊柱畸形伴上尿路結(jié)石患者術(shù)中穿刺損傷較少，術(shù)后對(duì)腎功能影響較小，見表2。

3 討論

正常脊柱矢狀面有4個(gè)生理彎曲，冠狀面不應(yīng)有任何弧度，一旦向兩側(cè)出現(xiàn)弧度即為脊柱側(cè)凸。脊柱畸形側(cè)凸的患病率約為1%[6]，以先天性、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸畸形為常見。這類患者的解剖異?？赡軐?dǎo)致尿液的滯留或尿流的梗阻從而容易形成尿路結(jié)石。脊柱畸形伴上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的一種結(jié)石，嚴(yán)重危害患者的身體健康和生活質(zhì)量，目前通過手術(shù)方法清除結(jié)石是主要治療方法[7-8]。

PCNL是通過經(jīng)皮膚至腎盞通道對(duì)腎和輸尿管上段的結(jié)石進(jìn)行治療的手術(shù)，是腔內(nèi)泌尿外科的重要組成部分[9]。目前治療上尿路結(jié)石的方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)和PCNL。與ESWL和開放手術(shù)相比，PCNL的優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石，大部分結(jié)石均可一次將結(jié)石擊碎取凈[10]。同時(shí)術(shù)中操作可以隨時(shí)停止、分期進(jìn)行，一定程度避免并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后如果存在殘石可與ESWL配合治療結(jié)石[11]。

嚴(yán)重脊柱畸形常引發(fā)胸廓變形，同時(shí)伴隨內(nèi)臟移位或畸形。脊柱側(cè)凸伴前后凸嚴(yán)重者，伴隨著內(nèi)臟移位，腎臟為腹腔間位器官，對(duì)手術(shù)影響明顯，使穿刺經(jīng)腹腔甚至損傷腹腔器官的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎或前后突畸形常壓迫周圍器官，導(dǎo)致胸腔、腹腔和盆腔的扭曲和傾斜并改變了其內(nèi)器官的正常解剖位置。故本研究術(shù)前均行胸部正側(cè)位、IVP及CT三維成像明確胸腹腔器官位置變化及其與目標(biāo)腎穿刺盞之間的關(guān)系。術(shù)中需在B超和SonixGPS影像穿刺系統(tǒng)的定位下探明腎盂、腎盞情況，有無積水、積水程度以及與周圍臟器的聯(lián)系。

與普通患者一樣，脊柱畸形患者并發(fā)小體積的腎結(jié)石可采用輸尿管軟鏡治療，但對(duì)于結(jié)石負(fù)荷較大或輸尿管嚴(yán)重扭曲不適合行軟鏡碎石時(shí)常需要采用PCNL[13]。對(duì)于這類脊柱畸形患者的上尿路結(jié)石行PCNL的困難在于在異常的解剖結(jié)構(gòu)改變下如何建立一合適的經(jīng)皮腎通道便于處理結(jié)石，同時(shí)又要避免周圍器官的損傷。所以，這類患者單用X線定位有時(shí)較危險(xiǎn)且不易成功，常需要結(jié)合超聲介導(dǎo)。

超聲醫(yī)學(xué)在近年來取得了快速發(fā)展，SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)在2011年10月開始用于臨床，SonixGPS的目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員獲得正確的穿刺針路徑。SonixGPS是一款基于電磁定位的超聲穿刺定位系統(tǒng)，擁有超寬頻帶GPS凸陣探頭、GPS定位感應(yīng)器、GPS穿刺定位發(fā)射器、GPS定位穿刺針等設(shè)備，工作原理類似于美國的全球定位系統(tǒng)，可以簡化PCNL穿刺過程，提高穿刺成功率。目前SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)在國內(nèi)逐漸開始應(yīng)用于臨床，其中在PCNL的應(yīng)用中取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)[14-15]。

PCNL手術(shù)操作過程中，穿刺定位是最為關(guān)鍵的步驟之一。目前常用B超或X線定位，有的情況下需使用兩者聯(lián)合定位[16]。對(duì)于脊柱畸形伴上尿路結(jié)石患者穿刺定位以B超應(yīng)用較多[17-18]。我中心在處理此類患者具有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，目前我中心開始試用SonixGPS定位技術(shù)，通過SonixGPS進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，根據(jù)所選擇的不同角度，穿刺針會(huì)在圖形中進(jìn)行描記，然后進(jìn)行三維重建和可視化，操作醫(yī)生通過觀察三維超聲圖像明確穿刺方向和深度[19-20]。

SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)是一種全新的超聲示蹤技術(shù)，可在解剖異常造成安全的穿刺徑路變窄的情況下引導(dǎo)安全建立經(jīng)皮腎通道并避開周圍器官的損傷[21-22]。據(jù)我院多年在經(jīng)皮腎穿刺操作中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，利用SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)在穿刺前可以預(yù)判和設(shè)計(jì)穿刺路徑及角度，一般有腎臟位置變異的，腎臟都會(huì)因周圍組織的異常變動(dòng)而相對(duì)固定，在穿刺時(shí)基本采用靠背部脊柱側(cè)穿刺，成功率較高，術(shù)后較不容易出現(xiàn)出血、胸膜、膈肌、脾臟、肝臟及腸道損傷等并發(fā)癥[23-24]。對(duì)脊柱畸形患者的穿刺更要求術(shù)者術(shù)前對(duì)患者腎臟變異有明確的解剖方面定位。

本研究中我們共納入分析了60例脊柱畸形伴上尿路結(jié)石患者，隨機(jī)將這些患者分為SonixGPS影像穿刺定位和常規(guī)B超定位兩組，研究結(jié)果顯示在相同的手術(shù)條件下，采用SonixGPS影像穿刺定位的患者術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血氧飽和度等指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)B超組，這說明SonixGPS影像穿刺定位有助于減少穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)中穿刺造成的失血，很大程度上改善了穿刺的精度。同時(shí)，術(shù)后我們也復(fù)查了兩組患者的血肌酐血和尿素氮水平，我們發(fā)現(xiàn)SonixGPS影像穿刺組的患者術(shù)后腎功能恢復(fù)更好，這說明術(shù)中采用SonixGPS影像穿刺定位減少了術(shù)中穿刺給腎臟帶來的損害。脊柱畸形導(dǎo)致的解剖異常不可避免的需要在術(shù)中多次穿刺，因此，對(duì)于腎臟也會(huì)造成一定的損傷。

本研究納入患者的特點(diǎn)可以歸結(jié)為脊柱右側(cè)凸時(shí)兩側(cè)腎臟向后上方移位，左側(cè)凸右腎下移，左腎向左前上移位，位置甚至高于脾臟，與在臨床工作中我們覺得對(duì)存在腎臟位置變異的患者其腎臟一般比較固定，隨呼吸擺動(dòng)的變異比較小。

SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)可精準(zhǔn)地看到穿刺針在組織中的穿刺軌跡，實(shí)時(shí)記錄針尖的位置，不受穿刺平面和深度的影響。而應(yīng)用常規(guī)設(shè)備穿刺中，患者的呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)使觀察穿刺針的顯影變得更加困難，無法判斷穿刺的深度，極易損傷腎臟及腎周臟器[25]。建議穿刺時(shí)采用先B超定點(diǎn)穿刺成功后，X線在造影劑顯影下明確是否在目標(biāo)盞后再人造水囊下置入斑馬導(dǎo)絲，置入過程中注意導(dǎo)絲置入時(shí)要輕柔，注水后使腎臟擴(kuò)張的情況下置入建立經(jīng)皮腎通道并避免了周圍臟器的損傷。

總之，建議對(duì)各類脊柱有不同角度側(cè)彎畸形的患者術(shù)前應(yīng)行靜脈腎盂造影，三維CT及血管成像明確結(jié)石與周圍組織結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，術(shù)中可應(yīng)用SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)探明腎盂腎盞的情況，該超聲系統(tǒng)在PCNL中安全、高效，具有定位精確、穿刺準(zhǔn)確、操作方便、成像清晰的優(yōu)點(diǎn)，為脊柱畸形伴上尿路結(jié)石患者進(jìn)行PCNL提供了一種新的引導(dǎo)穿刺方法，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的概率更低，術(shù)后對(duì)腎臟功能影響較小，值得在臨床上廣泛推廣。

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（收稿日期：2017-01-21）