經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及分析

蔣旭　楊連升　趙正　麻駿

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。方法：回顧性分析2014年6 月-2015年6月筆者所在醫(yī)院泌尿外科收治的行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的81例患者的臨床資料。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，研究預(yù)防及處理并發(fā)癥的方法。結(jié)果：81例患者中出現(xiàn)結(jié)石殘留需二次清石16例，術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)放1例，腎集合系統(tǒng)損傷致術(shù)后出血1例，肝臟損傷1例，腎內(nèi)腎周感染3例。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，但若操作不當(dāng)仍會(huì)對(duì)患者造成一定損傷，所以要盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 泌尿系結(jié)石； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.085 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）34-0150-02

泌尿系結(jié)石為目前泌尿外科常見(jiàn)多發(fā)病，隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)窺鏡（輸尿管鏡、軟性腎鏡和經(jīng)皮腎鏡等），以及碎石設(shè)備（氣壓彈道碎石、超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石和激光碎石等）這類技術(shù)的不斷更新，使經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）的碎石清石率大大的提高，達(dá)到了90%以上，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療輸尿管上段結(jié)石及復(fù)雜性腎結(jié)石的最佳方案[1]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖然是在直視下取石，但手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，與之相比，PCN對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、碎石成功率高和術(shù)后恢復(fù)快[2]。但同時(shí)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、損傷腎集合系統(tǒng)及周圍臟器、造成尿液外滲等，及時(shí)熟悉并掌握處理并發(fā)癥的辦法，便可以將這些風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)筆者所在醫(yī)院泌尿外科2014年6月-2015年6月收治的行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的81例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男36例，女45例；年齡17～68歲，平均（42.5±5.2） 歲；其中雙側(cè)腎結(jié)石8例（兩側(cè)分期行手術(shù)，間隔時(shí)間3～6個(gè)月），腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石26例，多發(fā)性腎結(jié)石伴積水22例，輸尿管上段結(jié)石合并腎積水17例，腎盂結(jié)石合并腎內(nèi)積膿8例。所有患者年齡、性別、病情及病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 適應(yīng)證及禁忌證

手術(shù)適應(yīng)證：（1）輸尿管上段（第4腰椎水平以上）存在梗阻或結(jié)石（D≥1.5 cm）；（2）結(jié)石被息肉包裹、非手術(shù)治療失?。唬?）結(jié)石直徑不小于2 cm或腎盞結(jié)石伴有尿頻、尿急、尿痛及血尿等癥狀；（4）其他復(fù)雜或特殊類型的腎結(jié)石。手術(shù)禁忌證：（1）術(shù)前2周內(nèi)服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，停藥2周后復(fù)查凝血功能正常方可進(jìn)行手術(shù)；（2）糖尿病和高血壓者需要得到有效控制；（3）重度腎下垂者；（4）盆腔游走腎或；（5）嚴(yán)重心臟病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)者；（6）需排除妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 術(shù)前常規(guī)檢查 行KUB+IVP，雙腎CT檢查，積極控制內(nèi)科疾病。

1.3.1.2 手術(shù)通道設(shè)計(jì) （1）上盞結(jié)石：通過(guò)經(jīng)下盞的通道或經(jīng)11肋間或10肋間穿刺結(jié)石腎盞建立通道進(jìn)行處理；（2）中盞、下盞結(jié)石：直接建立結(jié)石腎盞的通道；（3）腎盂結(jié)石：采取與中盞或下盞結(jié)石同樣的手術(shù)通道；（4）輸尿管上段結(jié)石：選擇經(jīng)中盞的通道，通道與輸尿管縱軸的夾角約90度，一般≥60度，以免阻礙器械進(jìn)入輸尿管內(nèi)，影響手術(shù)效果。

1.3.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取斜仰截石位，進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，X線或者B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后建立取石工作通道（F20-22），在內(nèi)窺鏡直視下選擇鈥激光或氣壓彈道碎石，碎石時(shí)間控制在90 min內(nèi)，以防水中毒及逆行感染，術(shù)后留置腎造瘺管、雙J管。

2 結(jié)果

81例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者中出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，并采取積極治療，81例患者中出現(xiàn)結(jié)石殘留需二次清石16例，術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)放行腎修補(bǔ)術(shù)1例，腎集合系統(tǒng)損傷致術(shù)后出血經(jīng)保守治療無(wú)效行患腎切除1例，肝臟損傷1例，腎內(nèi)腎周感染3例。

3 討論

3.1 出血

手術(shù)過(guò)程中需要建立通道，因此出血是手術(shù)常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，多發(fā)生在反復(fù)多次穿刺、靠近中線及異常解剖部位穿刺后。出血量較多，應(yīng)及時(shí)采取有效措施，如終止手術(shù)并放置腎造瘺管；動(dòng)脈栓塞治療腎動(dòng)脈出血；取石過(guò)程中造成腎盞頸部撕裂引起的大出血患者應(yīng)另建通道來(lái)處理，或者采用其它方法如軟鏡、術(shù)后體外碎石等進(jìn)行輔助操作[3]。本組患者中1例手術(shù)結(jié)束時(shí)腎造瘺管內(nèi)引流液鮮紅，夾管30 min后仍有活動(dòng)性出血現(xiàn)象，果斷改為開(kāi)放性手術(shù)，見(jiàn)穿刺處腎實(shí)質(zhì)出血，行腎實(shí)質(zhì)修補(bǔ)術(shù)，患者痊愈出院。

3.2 肝脾損傷

術(shù)前常規(guī)CT檢查，了解臟器位置關(guān)系，術(shù)中B超引導(dǎo)下穿刺。肝臟損傷較為少見(jiàn)，但當(dāng)患者存在巨脾或進(jìn)行肋間穿刺時(shí)容易損傷脾臟[4]。本組患者中術(shù)后復(fù)查CT時(shí)發(fā)現(xiàn)造瘺管穿過(guò)右肝后葉，觀察無(wú)感染、腎膿腫、發(fā)熱等現(xiàn)象，延遲撥管后未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者痊愈出院。

3.3 胸膜及胸腔臟器損傷

選擇肋下通道、B超引導(dǎo)及在呼氣末穿刺可以避免損傷的發(fā)生，一旦損傷患者胸膜，應(yīng)立即停止手術(shù)，并嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)血胸或者氣胸，應(yīng)放置引流管引流。X定位時(shí)要觀察呼吸情況，呼氣時(shí)穿刺可減少胸膜及肺臟損傷的機(jī)率。

3.4 尿外滲

多因操作器械損傷、沖洗壓力過(guò)高、輸尿管下端阻塞引流不暢等造成，機(jī)體可自行吸收少量的滲液，但大量滲液則可堆積在腹腔內(nèi)，造成電解質(zhì)紊亂、腹腔感染，嚴(yán)重者引起呼吸困難[5]。治療時(shí)首先應(yīng)保持引流管通暢，在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液或引流，術(shù)后抗感染、積極止血，另外，可于造瘺管旁放置橡皮條至腎周引流，一般情況下均能有效控制尿外滲。

3.5 水中毒

在手術(shù)過(guò)程中，往往需要使用大量的生理鹽水沖洗手術(shù)視野，沖洗時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者沖洗壓力過(guò)高，患者可吸收過(guò)多的水，造成水中毒[6]。為了避免水中毒的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，術(shù)后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肺功能監(jiān)控，一旦發(fā)生水中毒及時(shí)處理。

3.6 空腔臟器等其他腹部臟器損傷

通常情況下，在B超引導(dǎo)下穿刺可以降低結(jié)腸損傷的發(fā)生率，術(shù)中要養(yǎng)成自己閱片的好習(xí)慣，觀察結(jié)腸與患腎關(guān)系。左側(cè)手術(shù)易損傷結(jié)腸，一旦發(fā)生結(jié)腸損傷，應(yīng)將腎造瘺管移至腹膜后，同時(shí)進(jìn)行禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)及抗感染治療，保證通暢引流，多數(shù)患者治療后效果顯著。

3.7 腎集合系統(tǒng)損傷、穿孔

多因結(jié)石或者操作幅度較大造成損傷，若術(shù)中造成集合系統(tǒng)穿孔，必須及時(shí)終止手術(shù)，放置輸尿管支架進(jìn)行內(nèi)引流或者腎造瘺外引流處理穿孔，一般處理及時(shí)恰當(dāng)，經(jīng)過(guò)充分引流，大部分穿孔72 h內(nèi)恢復(fù)良好，再考慮二期手術(shù)[7]。因此，熟練輕巧的操作、適當(dāng)?shù)臎_洗壓力是避免腎集合系統(tǒng)損傷、穿孔的關(guān)鍵[8]。本組中有1例患者術(shù)后第一天出現(xiàn)造瘺管內(nèi)尿液鮮紅，經(jīng)保守治療后無(wú)效，二期開(kāi)放手術(shù)探查見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)多處損傷，而行患腎切除術(shù)，術(shù)后痊愈出院。

3.8 結(jié)石殘留

PCNL術(shù)后殘留結(jié)石不可避免，結(jié)石殘留的主要原因有：（1）患腎重度積水，碎石散落擴(kuò)張的腎盞內(nèi)難以完全清除干凈。（2）解剖因素： 腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常；（3）對(duì)于內(nèi)鏡檢查容易忽視的地方，如：腎盞憩室或腎頸內(nèi)較小的結(jié)石；（5）手術(shù)視野模糊，手術(shù)時(shí)間有限未能取凈結(jié)石等。

3.9 感染

據(jù)報(bào)道，感染的發(fā)生率約為2%～20%，細(xì)菌可以通過(guò)操作通道感染腎臟或患者本身結(jié)石存在感染[9]。主要表現(xiàn)為術(shù)后高熱、寒戰(zhàn)，尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)敗血癥或感染性休克。預(yù)防方法主要有術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染，控制沖洗液的量及壓力，控制手術(shù)時(shí)間等。若術(shù)后發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)并應(yīng)用敏感抗生素，嚴(yán)密觀察患者病情，防止敗血癥及休克的發(fā)生。本組病例中有3位患者術(shù)前雖然已使用敏感抗菌素，但術(shù)后仍出現(xiàn)腎內(nèi)、腎周感染，其中1例行切開(kāi)腎周引流后痊愈，另兩例繼續(xù)使用敏感抗菌素后痊愈。

目前臨床上PCNL的應(yīng)用越來(lái)越廣，主要用于治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，據(jù)大量研究報(bào)道，該項(xiàng)操作技術(shù)安全、有效，取石率高，術(shù)后并發(fā)癥少見(jiàn)。通過(guò)本次研究進(jìn)一步證實(shí)，PCNL治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石臨床效果顯著，有著其它治療方法不可替代的優(yōu)點(diǎn)。但PCNL是“微創(chuàng)”而不是“無(wú)創(chuàng)”，若不能很好的認(rèn)識(shí)其并發(fā)癥并及時(shí)有效的處理，則可能對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

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（收稿日期：2016-08-25）