脫髓鞘假瘤五例臨床分析

谷芙蓉 閻曉玲 秦 潔 徐小林

脫髓鞘假瘤五例臨床分析

谷芙蓉 閻曉玲 秦 潔 徐小林

目的回顧分析5例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的脫髓鞘假瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后。方法與結(jié)果共5例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)的脫髓鞘假瘤患者，均為男性，臨床主要表現(xiàn)為肢體無(wú)力（3例），頭暈和記憶力減退（2例），癲癇發(fā)作（1例）；頭部MRI顯示占位效應(yīng)，呈T1 WI低信號(hào)、T2 WI和FLAIR成像高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶多呈強(qiáng)化征象，其中3例為開環(huán)狀強(qiáng)化；手術(shù)全切除（4例）或部分切除（1例）病變；術(shù)后病理學(xué)提示炎性脫髓鞘改變；1例復(fù)發(fā)后死亡，4例預(yù)后較好。結(jié)論脫髓鞘假瘤是表現(xiàn)為占位效應(yīng)的炎性脫髓鞘病變，應(yīng)注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤相鑒別，以避免不必要的手術(shù)治療和放射治療。

脫髓鞘疾病；磁共振成像；病理學(xué)

This study was supported by Tianjin Research Program of Application Foundation and Advanced Technology(No.13JCYBJC22700).

脫髓鞘假瘤（DPT）系指在影像學(xué)上病灶直徑≥2 cm的腫瘤樣脫髓鞘改變［1］，呈占位效應(yīng)，臨床常誤診為膠質(zhì)瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（CNSL）等腫瘤性病變，需行組織病理學(xué)檢查明確診斷。本文回顧分析天津市環(huán)湖醫(yī)院2012年2月-2013年4月診斷與治療的5例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)的脫髓鞘假瘤患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

臨床資料

例1男性，62歲，主因間斷性頭痛、頭暈1周，于2013年4月19日入院。患者入院前1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全頭部輕度脹痛，有時(shí)伴昏沉感，間斷發(fā)作，每次持續(xù)約10 min，自覺(jué)記憶力略減退，尚未影響正常生活。遂至我院門診就診，頭部CT檢查（2013年4月16日）顯示，右側(cè)側(cè)腦室旁低密度影，呈輕度占位效應(yīng)，周圍未見水腫（圖1a）。頭部MRI顯示，右側(cè)基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁T2WI（圖1b）和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI，圖1c）高信號(hào)影；增強(qiáng)掃描右側(cè)側(cè)腦室旁病灶呈中度點(diǎn)片狀強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度欠均勻，邊界欠清晰（圖1d），考慮腫瘤性病變。門診以“疑似腫瘤性病變”收入院?；颊呒韧哐獕?年，余既往史、個(gè)人史及家族史均無(wú)特殊。入院后體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。遂于2013年4月25日行病變切除術(shù)，術(shù)中可見病變位于右側(cè)側(cè)腦室額角旁尾狀核頭部附近，呈灰紅色，質(zhì)地柔軟，血供欠豐富，無(wú)包膜，與周圍腦組織界限不清。手術(shù)全切除病變，術(shù)后病理學(xué)顯示，局部病變組織較多吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，Luxol快藍(lán)（LFB）染色可見髓鞘脫失，吞噬細(xì)胞內(nèi)可見LFB染色陽(yáng)性的髓鞘碎片，軸索保留，伴血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮炎性脫髓鞘改變（圖1e）。術(shù)后肢體活動(dòng)良好，頭痛、頭暈和記憶力減退改善?；颊吖沧≡?8 d，出院后電話隨訪，分別于術(shù)后6和18個(gè)月出現(xiàn)全面性強(qiáng)直?陣攣發(fā)作（GTCS），予丙戊酸鈉0.50 g/次、2次/d口服，目前有時(shí)反應(yīng)稍慢，肢體活動(dòng)良好。

例2男性，28歲，主因短暫性抽搐發(fā)作10 d，于2013年2月28日入院?；颊呷朐呵?0 d無(wú)明顯誘因于安靜狀態(tài)下突然自覺(jué)頭暈，四肢抽搐，發(fā)作時(shí)意識(shí)不清，伴非噴射狀嘔吐胃內(nèi)容物一次，持續(xù)約1 min后自行緩解，此后出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木癥狀，持續(xù)不緩解。遂至我院門診就診，頭部MRI檢查（2013年2月20日）顯示，右側(cè)額葉異常信號(hào)影，形狀不規(guī)則，無(wú)明顯占位效應(yīng)，周圍可見水腫；增強(qiáng)掃描病灶呈開環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化環(huán)欠完整，信號(hào)強(qiáng)度欠均勻（圖2a），考慮腫瘤性病變可能性大，不排除脫髓鞘病變。既往史、個(gè)人史及家族史均無(wú)特殊。入院后體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。遂于2013年3月4日行病變切除術(shù)，術(shù)中可見病變呈灰白色，質(zhì)地堅(jiān)韌，血供欠豐富，無(wú)包膜，與周圍腦組織無(wú)明顯粘連。手術(shù)全切除病變，術(shù)后病理學(xué)顯示，病變組織內(nèi)大量CD68+細(xì)胞（圖2b）和泡沫細(xì)胞沉積，胞質(zhì)內(nèi)可見LFB染色陽(yáng)性的髓鞘碎片（圖2c），神經(jīng)微絲蛋白（NF）染色可見軸索保留（圖2d），周圍膠質(zhì)細(xì)胞和小血管增生，局部可見血管周圍淋巴“袖套”形成，最終病理診斷為脫髓鞘假瘤。術(shù)后左側(cè)肢體麻木癥狀緩解。患者共住院15 d，出院后電話隨訪未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作，無(wú)新發(fā)癥狀。

例3男性，57歲，主因顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)后1個(gè)月癥狀進(jìn)行性加重，于2013年1月31日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈和昏沉感，伴輕度記憶力減退、工作效率下降，有時(shí)需提醒方能記起待辦事宜，無(wú)明顯頭痛、肢體活動(dòng)障礙。遂至我院門診就診，頭部MRI檢查（2012年12月17日）顯示，右側(cè)額葉T1WI低信號(hào)影（圖3a）；增強(qiáng)掃描病灶呈輕度斑片樣強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度欠均勻（圖3b），考慮顱內(nèi)占位性病變，可疑膠質(zhì)瘤。遂于2012年12月24日首次收入院。入院后體格檢查：神志清楚，語(yǔ)言流利；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約為3 mm，視力、視野正常，各向眼動(dòng)充分；近記憶力和計(jì)算力未見明顯異常；四肢肌力5級(jí)、肌張力正常；右下腹可見造瘺口；余未見明顯異常。遂于2012年12月25日行病變切除術(shù)，術(shù)中可見病變呈灰白色，質(zhì)地較韌，無(wú)包膜，與周圍組織無(wú)明顯粘連。手術(shù)全切除病變，術(shù)后病理學(xué)顯示，病變組織可見大量泡沫細(xì)胞沉積、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞散在浸潤(rùn)及血管周圍淋巴“袖套”形成，伴大量反應(yīng)性增生的星形膠質(zhì)細(xì)胞（圖3c，3d），考慮脫髓鞘改變。術(shù)后靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）25 g/d，連續(xù)治療5 d，左側(cè)肢體肌力4級(jí)、右側(cè)5級(jí)，肌張力均正常，頭暈和記憶力減退無(wú)明顯改善。術(shù)后1個(gè)月左側(cè)肢體肌無(wú)力癥狀較前加重，需攙扶行走，左手持物不能，伴眼球活動(dòng)受限，看左側(cè)物體時(shí)需向左側(cè)轉(zhuǎn)頭，遂于2013年1月31日再次入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠、飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。15年前因潰瘍性結(jié)腸炎行結(jié)腸和直腸切除術(shù)+回腸造瘺術(shù)，余既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院后體格檢查：神志清楚，語(yǔ)言流利；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，左眼外展僅至中線，雙眼可見水平眼震；左側(cè)中樞性面癱；左側(cè)肢體肌力4-級(jí)、右側(cè)5級(jí)，肌張力均正常；余未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均于正常值范圍。復(fù)查頭部MRI顯示，右側(cè)額葉、胼胝體、基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁占位性病變切除術(shù)后改變，腦橋腹側(cè)小片狀異常信號(hào)影，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。頸椎MRI未見髓內(nèi)異常信號(hào)。結(jié)合患者首次發(fā)作為假瘤樣脫髓鞘病變，再次發(fā)作出現(xiàn)腦橋病灶，考慮多發(fā)性硬化（MS）。入院第4天左側(cè)肢體癥狀加重，肌力3級(jí)，予以甲潑尼龍1 g/d靜脈滴注，連續(xù)5 d后改為潑尼松60 mg/d口服，2周內(nèi)逐漸遞減直至停藥。停藥時(shí)左眼活動(dòng)正常，左側(cè)肢體肌力4級(jí)、右側(cè)5級(jí)，肌張力均正常。患者住院22 d，出院后1個(gè)月隨訪時(shí)再次發(fā)作，四肢癱瘓，自行服用潑尼松15 mg/d，癥狀無(wú)明顯改善，逐漸進(jìn)展至臥床、排尿不能，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，出院后2年死亡。

圖1 頭部影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查所見1a橫斷面CT顯示右側(cè)側(cè)腦室旁低密度影，呈輕度占位效應(yīng)（箭頭所示），周圍無(wú)明顯水腫1b橫斷面T2WI顯示，右側(cè)側(cè)腦室旁高信號(hào)影，呈輕度占位效應(yīng)（箭頭所示），周圍無(wú)明顯水腫1c橫斷面DWI顯示，右側(cè)側(cè)腦室旁高信號(hào)影（箭頭所示）1d橫斷面增強(qiáng)T1WI顯示，右側(cè)側(cè)腦室旁病灶呈中度點(diǎn)片狀強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度欠均勻（箭頭所示）1e光學(xué)顯微鏡觀察顯示，大量泡沫細(xì)胞沉積，血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)HE染色×100圖2頭部MRI檢查和病理學(xué)檢查所見2a冠狀位增強(qiáng)T1WI顯示，右側(cè)額葉病變呈開環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化環(huán)欠完整，開口朝向皮質(zhì)，信號(hào)強(qiáng)度欠均勻（箭頭所示），周圍可見水腫2b光學(xué)顯微鏡觀察顯示，病變組織內(nèi)大量CD68+細(xì)胞，提示吞噬細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色（En Vision二步法）×100 2c光學(xué)顯微鏡觀察顯示，灰質(zhì)和白質(zhì)髓鞘脫失，髓鞘碎片被巨噬細(xì)胞吞噬LFB染色×100 2d光學(xué)顯微鏡觀察顯示，腦組織部分軸索保留，呈NF陽(yáng)性免疫組織化學(xué)染色（EnVision二步法）×100Figure 1 Head imaging and pathological findings Axial CT showed right lateral paraventricular low?density shadow with mild mass effect(arrow indicates),without surrounding edema(Panel 1a).Axial T2WI showed right lateral paraventricular high?intensity signal with mild mass effect(arrow indicates),without surrounding edema(Panel 1b).Axial DWI showed right lateral paraventricular high?intensity signal(arrow indicates,Panel 1c).Axial contrast?enhanced T1WI showed moderate heterogeneous patchy enhancement of the right lateral paraventricular lesion(arrow indicates,Panel 1d).Optical microscopy showed a large number of foam cells,and perivascular lymphocytes infiltration(Panel 1e).HE staining×100 Figure 2 Head MRI and pathological findings Coronal contrast?enhanced T1WI showed heterogeneous open?ring enhancement(the opening faced toward the cortex)of the lesion in right frontal lobe(arrow indicates),with surrounding edema(Panel 2a).Optical microscopy showed a large number of CD68+cells in the lesion,indicating macrophages(Panel 2b).Immunohistochemical staining(EnVision)×100 Optical microscopy showed demyelinating of grey matter and white matter,and the myelin debris was phagocytosed by macrophages(Panel 2c).LFB staining×100 Optical microscopy showed residual axon of brain tissue,which was positive for NF(Panel 2d).Immunohistochemical staining(EnVision)×100

圖3 頭部MRI檢查和病理學(xué)檢查所見3a矢狀位T1WI（2012年12月17日）顯示，右側(cè)額葉低信號(hào)影（箭頭所示）3b冠狀位增強(qiáng)T1WI（2012年12月20日）顯示，右側(cè)額葉和側(cè)腦室旁病灶呈斑片樣強(qiáng)化（箭頭所示）3c光學(xué)顯微鏡觀察顯示，病灶內(nèi)泡沫細(xì)胞沉積，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生HE染色× 100 3d光學(xué)顯微鏡觀察可見大量反應(yīng)性增生的星形膠質(zhì)細(xì)胞HE染色×400Figure 3 Head MRI and pathological findings Sagittal T1WI(December 17,2012) showed hypointense signal in right frontal lobe(arrow indicates,Panel 3a).Coronal contrast?enhanced T1WI(December 20,2012)showed patchy enhancement of the lesion in right frontal lobe and paraventricle(arrow indicates,Panel 3b).Optical microscopy showed foam cells deposition,perivasular lymphocytes infiltration associated with reactive astrocytosis(Panel 3c).HE staining×100 Optical microscopy showed reactive hyperplasia of astrocytes(Panel 3d).HE staining×400

例4男性，59歲，主因右側(cè)肢體無(wú)力1個(gè)月，于2012年4月9日入院。患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、行走不穩(wěn)，右手持物不穩(wěn)，左側(cè)肢體未見明顯異常。遂至我院門診就診，頭部CT檢查（2012年3月15日）顯示，左側(cè)半卵圓中心低密度影，考慮腦梗死，于2012年3月15日門診以“缺血性卒中”首次收入院。入院后體格檢查：右側(cè)肢體肌力4級(jí)、左側(cè)5級(jí)，肌張力均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：腰椎穿刺腦脊液檢查壓力100 mm H2O（1 mm H2O= 9.81×10?3k Pa，80～180 mm H2O），常規(guī)、生化和免疫學(xué)指標(biāo)均于正常水平，細(xì)胞學(xué)可見大量淋巴細(xì)胞，偶見單核細(xì)胞。頭部MRI檢查（2012年3月16日）顯示，左側(cè)半卵圓中心DWI（圖4a）和FLAIR成像（圖4b）呈高信號(hào)影，信號(hào)強(qiáng)度欠均勻；增強(qiáng)掃描（2012年3月20日）病灶呈中度環(huán)形強(qiáng)化，外側(cè)環(huán)壁顯影欠佳，信號(hào)強(qiáng)度欠均勻（圖4c）。臨床考慮脫髓鞘假瘤?；颊呒覍俨煌饨M織活檢術(shù)，住院13 d后出院。出院后右側(cè)肢體肌無(wú)力癥狀持續(xù)不緩解，于2012年4月9日再次入院。既往高血壓病史3個(gè)月，余既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院第6天（發(fā)病后30 d）予以地塞米松10 mg/d靜脈注射，連續(xù)5 d后減至5 mg/d，連續(xù)5 d后停用。復(fù)查頭部MRI（2012年4月20日）顯示，左側(cè)半卵圓中心病灶較前略增大（圖4d，4e）。遂于2013年4月26日行開顱病變探查術(shù)，術(shù)中可見病變呈灰白色，質(zhì)地柔軟，血供不豐富，無(wú)包膜，與周圍腦組織分界不清。手術(shù)部分切除病變，術(shù)后病理學(xué)顯示，腦組織少量水腫，其內(nèi)可見泡沫細(xì)胞和血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（圖4f），病變組織膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、NF和CD68陽(yáng)性，髓鞘堿性蛋白（MBP）部分陽(yáng)性，考慮脫髓鞘假瘤。術(shù)后10 d右側(cè)肢體肌力4級(jí)、左側(cè)5級(jí)，肌張力均正常?；颊吖沧≡?5 d，出院后未予激素治療，出院2個(gè)月后右側(cè)肢體無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)，四肢肌力5級(jí)、肌張力正常。

圖4 頭部MRI檢查和病理學(xué)檢查所見4a橫斷面DWI（2012年3月16日）顯示，左側(cè)半卵圓中心占位性病變，病變中心低信號(hào)、周圍高信號(hào)（箭頭所示）4b橫斷面FLAIR成像（2012年3月16日）顯示，左側(cè)半卵圓中心高信號(hào)影，邊界清晰（箭頭所示）4c冠狀位增強(qiáng)T1WI（2012年3月20日）顯示，左側(cè)半卵圓中心呈開環(huán)狀不均勻強(qiáng)化，開口朝向皮質(zhì)（箭頭所示）4d，4e橫斷面FLAIR成像（2012年4月20日）顯示，左側(cè)半卵圓中心高信號(hào)病變較前增大（箭頭所示）4f光學(xué)顯微鏡觀察顯示腦組織水腫，可見泡沫細(xì)胞沉積和血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)HE染色×100Figure 4 Head MRI and pathological findings Axial DWI(March 16,2012)showed space?occupying lesion in left centrum semiovale with central hypointense and peripheral hyperintense signals(arrow indicates,Panel 4a).Axial FLAIR(March 16,2012)showed hyperintensity signal in left centrum semiovale with clear boundary(arrow indicates,Panel 4b).Coronal contrast?enhanced T1WI(March 20,2012)showed open?ring enhancement of left centrum semiovale and the opening faced toward the cortex(arrow indicates,Panel 4c). Axial FLAIR(April 20,2012)showed the hyperintense lesion in left centrum semiovale was larger than before(arrows indicate;Panel 4d, 4e).Optical microscopy showed brain edema,a large number of foam cells,perivascular infiltration of inflammatory cells(Panel 4f). HE staining×100

例5男性，55歲，主因右手活動(dòng)不利伴麻木感2周，于2012年2月2日入院?；颊呷朐呵?周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右手小指和環(huán)指麻木，并逐漸擴(kuò)散至右手，同時(shí)出現(xiàn)右手活動(dòng)不利，不能伸直，僅輕微屈曲?；颊呒韧哐獕翰∈?年，余既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院后體格檢查：右手伸展不能，僅輕微屈曲，肌力2級(jí)，左側(cè)肢體、右上肢近端和右下肢5級(jí)，肌張力均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均于正常值范圍。頭部MRI檢查（2012年2月6日）顯示，左側(cè)額葉T2WI（圖5a）和FLAIR成像（圖5b）高信號(hào)影，邊界欠清晰；增強(qiáng)掃描病灶呈輕度開環(huán)狀強(qiáng)化。磁共振波譜（MRS）顯示，左側(cè)額葉病灶N?乙酰天冬氨酸（NAA）峰降低，膽堿（Cho）峰和肌酐（Cr）峰升高，病灶內(nèi)顯示含壞死成分的脂質(zhì)峰，考慮低級(jí)別膠質(zhì)瘤。于入院第6天（2012年2月8日）行病變切除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)顯示，病變組織主要由大量胞質(zhì)淡染的泡沫細(xì)胞組成，其間可見灶性分布的肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，即Creutzfeuldt細(xì)胞，伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和血管周圍淋巴“袖套”形成（圖5c），考慮脫髓鞘假瘤。術(shù)后右上肢遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，右手仍伸展不能。患者共住院15 d，出院后6個(gè)月時(shí)隨訪，右手肌無(wú)力癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍持物不穩(wěn)。

討論

本組5例患者均為男性，年齡28～62歲，平均52.20歲，除例3外均為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為肢體無(wú)力、頭暈和記憶力減退、癲癇發(fā)作，影像學(xué)可見病灶位于皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)、腦室旁白質(zhì)，CT均呈低密度，MRI上T1WI呈低信號(hào)、T2WI和FLAIR成像呈高信號(hào)、DWI呈高信號(hào)或中心低信號(hào)而周圍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈斑片樣或開環(huán)狀不均勻強(qiáng)化，除例3在短期內(nèi)進(jìn)展為多發(fā)性硬化并于2年后死亡外，余4例均為單相病程，未予標(biāo)準(zhǔn)激素治療，隨訪時(shí)間30～44個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。

圖5 頭部MRI檢查和病理學(xué)檢查所見5a橫斷面T2WI顯示，左側(cè)額葉高信號(hào)影（箭頭所示）5b橫斷面FLAIR顯示，左側(cè)額葉高信號(hào)影（箭頭所示）5c光學(xué)顯微鏡觀察可見肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞即Creutzfeuldt細(xì)胞，胞質(zhì)GFAP陽(yáng)性免疫組織化學(xué)染色（EnVision二步法）×100Figure 5 Head MRI and pathological findings Axial T2WI showed hyperintensity signal in left frontal lobe(arrow indicates,Panel 5a). Axial FLAIR showed hyperintensity signal in left frontal lobe(arrow indicates,Panel 5b).Optical microscopy showed Creutzfeuldt cells, which were positive for GFAP in cytoplasm(Panel 5c).Immunohistochemical staining(En Vision)×100

1979年，Van der velden等［2］報(bào)告，某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變影像學(xué)表現(xiàn)以明顯占位效應(yīng)為特點(diǎn)，酷似腫瘤，而臨床癥狀與體征相對(duì)輕微，與影像學(xué)不符。此后，多位學(xué)者相繼報(bào)告類似病例，稱為瘤樣炎性脫髓鞘?。═IDD）、腫脹性脫髓鞘病變（TDL）和脫髓鞘假瘤等［3］。臨床極易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤而接受不必要的手術(shù)治療或放射治療，嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)功能。因此，有必要提高對(duì)脫髓鞘假瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，以減少誤診。

一、脫髓鞘假瘤的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)

脫髓鞘假瘤認(rèn)為是多發(fā)性硬化與急性播散性腦脊髓炎（ADEM）的中間型，亦認(rèn)為是多發(fā)性硬化的變異型。僅少數(shù)患者發(fā)病前有受涼、發(fā)熱、上呼吸道感染和腹瀉等誘因，大多數(shù)患者發(fā)病前無(wú)明顯誘因。發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，免疫介導(dǎo)的對(duì)髓鞘成分的攻擊是主要原因［4］。發(fā)病率無(wú)明顯性別差異，高峰發(fā)病年齡為20～40歲，亦可見發(fā)生于兒童和老年人的報(bào)道［5］。病變主要累及皮質(zhì)下白質(zhì)和腦室旁白質(zhì)，皮質(zhì)也可受累；幕上脫髓鞘假瘤多見于額頂葉，也可出現(xiàn)于腦干、小腦和脊髓；病灶可單發(fā)或多發(fā)［5］。因受累部位不同，臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性占位效應(yīng)和局灶性神經(jīng)功能缺損，多呈急性或亞急性發(fā)病，以運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙常見，也可伴頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、大小便失禁、認(rèn)知功能障礙等。劉建國(guó)和戚曉昆［3］發(fā)現(xiàn)，脫髓鞘假瘤患者輕中度認(rèn)知功能障礙發(fā)病率高于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，可能與皮質(zhì)受累或各腦區(qū)之間的聯(lián)系纖維受損有關(guān)。本組5例患者除例3呈亞急性發(fā)病外，余4例均呈急性發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為肢體無(wú)力、頭暈和記憶力減退、癲癇發(fā)作。

影像學(xué)表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI和FLAIR成像高信號(hào)，可見占位效應(yīng)和周圍水腫，且水腫隨時(shí)間延長(zhǎng)而減輕或消失。急性發(fā)病者DWI呈高信號(hào)，且隨時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)強(qiáng)度逐漸降低，亦可見中心低信號(hào)、周圍高信號(hào)［6］；增強(qiáng)掃描病灶多呈強(qiáng)化征象，形式多樣，可為團(tuán)塊樣、斑片樣、線樣和環(huán)狀，開口朝向皮質(zhì)的開環(huán)狀強(qiáng)化有助于診斷。究其原因，可能是血?腦屏障破壞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)所致，強(qiáng)化信號(hào)均勻提示脫髓鞘損傷為同時(shí)發(fā)生［7］，環(huán)狀強(qiáng)化提示病灶周圍炎癥進(jìn)展，環(huán)狀結(jié)構(gòu)代表脫髓鞘病變邊界，開口朝向皮質(zhì)、中心非強(qiáng)化區(qū)代表炎癥慢性期［8］。Masdeu等［9］研究顯示，66%的脫髓鞘假瘤急性期患者呈開環(huán)狀強(qiáng)化，僅7%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者呈開環(huán)狀強(qiáng)化，提示開環(huán)狀強(qiáng)化對(duì)脫髓鞘假瘤的診斷有較高的特異性。

組織病理學(xué)表現(xiàn)為血管周圍淋巴“袖套”形成，不同程度髓鞘脫失，繼發(fā)巨噬細(xì)胞吞噬髓鞘碎片和反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，而軸索相對(duì)保留；亦可見散在分布的肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞，胞質(zhì)豐富、多核，稱為Creutzfeuldt細(xì)胞，有助于脫髓鞘假瘤的診斷。孫辰婧等［10］的研究顯示，脫髓鞘假瘤不同時(shí)期，組織病理學(xué)特點(diǎn)各異，急性期可見大量吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，炎性細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，并多見血管周圍淋巴“袖套”形成，亦可見肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞；慢性期病灶與周圍腦組織界限清晰，吞噬髓鞘的吞噬細(xì)胞數(shù)目減少，纖維型星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。

二、脫髓鞘假瘤的診斷與鑒別診斷

脫髓鞘假瘤呈顱內(nèi)占位效應(yīng)，臨床應(yīng)注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤如膠質(zhì)瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、腦膿腫、顱內(nèi)寄生蟲感染等相鑒別。臨床表現(xiàn)方面，脫髓鞘假瘤以急性或亞急性發(fā)病為主，膠質(zhì)瘤多為慢性發(fā)??；脫髓鞘假瘤多以頭痛為首發(fā)癥狀，早期即可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，大小便障礙和運(yùn)動(dòng)障礙常見［3，11］，膠質(zhì)瘤則表現(xiàn)為影像學(xué)占位效應(yīng)明顯、臨床癥狀相對(duì)較輕。影像學(xué)表現(xiàn)方面，開環(huán)狀強(qiáng)化多見于脫髓鞘假瘤，但并非脫髓鞘假瘤的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著時(shí)間的推移，脫髓鞘假瘤在DWI上由高信號(hào)逐漸演變?yōu)榈托盘?hào)，而星形細(xì)胞瘤則由低或等信號(hào)發(fā)展為高信號(hào)［12］。CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI對(duì)脫髓鞘假瘤與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的鑒別診斷有重要意義，MRI強(qiáng)化區(qū)域呈CT低密度見于93%脫髓鞘假瘤患者，僅見于4%腫瘤患者［13］；CT高密度基本可以排除脫髓鞘假瘤，更支持腫瘤［11］。MRI鑒別診斷困難時(shí)可以聯(lián)合MRS，Cho/NAA＞1.73、Cho/Cr＞2.58提示原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）［14］。腦膿腫也可表現(xiàn)為顱內(nèi)占位效應(yīng)，MRI亦可見環(huán)狀強(qiáng)化，但開環(huán)狀強(qiáng)化少見，膿腫內(nèi)壁光滑，且CT呈環(huán)狀高密度，可資鑒別。本組5例患者中2例表現(xiàn)為斑片樣強(qiáng)化，3例表現(xiàn)為開環(huán)狀強(qiáng)化；CT呈低密度，DWI呈高信號(hào)或者不均勻等或高信號(hào)，均支持脫髓鞘假瘤；例5行MRS顯示，Cho/NAA＞1.73，Cho/Cr＜2.58，結(jié)果不典型，對(duì)鑒別診斷意義不大，因此，明確診斷依靠組織病理學(xué)檢查。根據(jù)髓鞘脫失而軸索相對(duì)保留，病變區(qū)域和血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，大量吞噬細(xì)胞，星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生，亦可見肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞即Creutzfeuldt細(xì)胞可以明確診斷。病變不典型時(shí)應(yīng)注意與以下疾病相鑒別：（1）低級(jí)別星形細(xì)胞瘤。由分化較好的腫瘤性星形膠質(zhì)細(xì)胞組成，背景疏松，微囊狀，細(xì)胞密度增加，核異型性少見，易與脫髓鞘假瘤混淆，后者大量吞噬細(xì)胞可資鑒別。GFAP染色有助于鑒別星形細(xì)胞瘤細(xì)胞和反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。高峰發(fā)病年齡為60～70歲，男性多見，腫瘤細(xì)胞似小淋巴細(xì)胞樣或組織細(xì)胞樣，核分裂象多見，腫瘤細(xì)胞聚集于小血管周圍，形成以血管為中心的“袖套”樣特征性生長(zhǎng)方式。淋巴瘤標(biāo)志物如CD45、CD20和CD3陽(yáng)性可資鑒別。（3）缺血性卒中。早期可見嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，髓鞘和軸索變性，亦可見嗜伊紅神經(jīng)元，后期可見大量泡沫細(xì)胞沉積，伴星形膠質(zhì)細(xì)胞和纖維增生。脫髓鞘假瘤主要累及白質(zhì)，病變中軸索相對(duì)保留可資鑒別［15］。既往認(rèn)為擬診脫髓鞘假瘤的患者均應(yīng)行組織活檢術(shù)，目前認(rèn)為影像學(xué)檢查聯(lián)合腦脊液髓鞘堿性蛋白陽(yáng)性和寡克隆區(qū)帶（OB）陽(yáng)性可基本明確診斷，僅部分患者需行組織活檢術(shù)，如既往無(wú)多發(fā)性硬化的脫髓鞘病變患者、腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性患者和較少發(fā)生脫髓鞘改變的老年或青少年患者。

三、脫髓鞘假瘤的治療與預(yù)后

脫髓鞘假瘤是臨床相對(duì)少見疾病，無(wú)法進(jìn)行病例對(duì)照研究，目前的治療原則是基于個(gè)案報(bào)道和系列病例報(bào)道的專家經(jīng)驗(yàn)，激素可以作為一線治療方法［5］，系列病例報(bào)道顯示，超過(guò)80%患者激素治療顯著有效［16］；激素?zé)o效者二線治療方法為血漿置換療法，目前僅為個(gè)案報(bào)道：利妥昔單抗和那他珠單抗在個(gè)案報(bào)道中有效［5］，環(huán)磷酰胺和靜脈注射免疫球蛋白在兒童患者中可能較成人有效［17］。而多發(fā)性硬化的疾病修正治療［DMT，如干擾素?β（IFN?β）和醋酸格拉替雷等］目前推薦用于脫髓鞘假瘤轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化，對(duì)于首次孤立發(fā)作的脫髓鞘假瘤，除非病情嚴(yán)重、功能障礙明顯或其他證據(jù)提示很可能轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化，否則不推薦疾病修正治療［5］。2009年推薦的腫脹性脫髓鞘病變治療方案是：甲潑尼龍1 g/d靜脈滴注，臨床癥狀未見惡化，6～8周后復(fù)查MRI，若影像學(xué)顯示激素治療有效，繼續(xù)觀察，3個(gè)月后再?gòu)?fù)查MRI；若激素治療后出現(xiàn)新發(fā)癥狀，考慮疾病修正治療；若臨床或影像學(xué)表現(xiàn)顯示激素治療無(wú)反應(yīng)，詢問(wèn)患者既往血漿置換療法后是否疾病復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)即予疾病修正治療，不復(fù)發(fā)則行組織活檢術(shù)確定為脫髓鞘病變后再予血漿置換療法，有效則出現(xiàn)新發(fā)癥狀時(shí)予疾病修正治療，無(wú)效則考慮利妥昔單抗［17］。

系列病例報(bào)道顯示，脫髓鞘假瘤多表現(xiàn)為單相病程，少數(shù)可以轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化。李守華等［18］報(bào)告1例以顱內(nèi)占位效應(yīng)首發(fā)的脫髓鞘假瘤患者，4年后出現(xiàn)顱內(nèi)新發(fā)病灶，首次病灶完全消失，并于再次發(fā)作5個(gè)月后出現(xiàn)累及頸髓的第3次發(fā)作。Yao等［19］報(bào)告17例腫脹性脫髓鞘病變患者，其中10例未予治療，隨訪4.10年，12例無(wú)復(fù)發(fā)，基本完全恢復(fù)。Altintas等［16］報(bào)告29例首次發(fā)病表現(xiàn)為腫脹性脫髓鞘病變患者，隨訪38個(gè)月，19例轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化，10例未再發(fā)作。王起等［20］報(bào)告35例脫髓鞘假瘤患者，20例為單相病程，其中80%治療后好轉(zhuǎn)；15例為多相病程，其中10例（28.57%）發(fā)作2次，3例（8.57%）發(fā)作3次，2例（5.71%）發(fā)作4次，并且發(fā)現(xiàn)第2次發(fā)作距首次發(fā)作時(shí)間越短、再次復(fù)發(fā)可能性越大。不同系列病例報(bào)道單相病程和復(fù)發(fā)比例不同可能與樣本量較小有關(guān)。本組例3既往有潰瘍性結(jié)腸炎，提示可能存在免疫功能異常，首次發(fā)作后靜脈注射免疫球蛋白，第2次發(fā)作距首次發(fā)作僅為2個(gè)月，第2次發(fā)作時(shí)予足量激素治療，1個(gè)月后出現(xiàn)第3次發(fā)作，此后出現(xiàn)肢體癱瘓、排尿不能、長(zhǎng)期臥床，最終死亡；余4例患者除例4予小劑量地塞米松外均未予激素治療，預(yù)后均較好。例3頭部MRI顯示病灶較大，占位效應(yīng)明顯，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化征象較其他4例明顯；組織學(xué)形態(tài)觀察，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度較其他4例嚴(yán)重，提示病灶強(qiáng)化的特點(diǎn)在一定程度上反映脫髓鞘假瘤的病程和嚴(yán)重程度，同時(shí)部分提示發(fā)病機(jī)制為免疫功能異常，激素治療不能預(yù)防再次發(fā)作，故目前不推薦小劑量激素長(zhǎng)期維持。

綜上所述，脫髓鞘假瘤部分為單相病程，激素治療后可能完全緩解，應(yīng)注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤相鑒別，以避免不必要的手術(shù)治療而帶來(lái)的創(chuàng)傷，部分患者可能接受放射治療而引起不可逆性放射性腦病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。鑒別診斷方面，臨床醫(yī)師在遇到急性或亞急性起病、影像學(xué)表現(xiàn)為占位效應(yīng)、有多種形式尤其是斑片狀、環(huán)狀或開環(huán)狀強(qiáng)化的病例應(yīng)考慮脫髓鞘假瘤的可能，進(jìn)一步行頭部MRS、腦脊液髓鞘堿性蛋白和寡克隆區(qū)帶檢查，必要時(shí)行激素試驗(yàn)性治療或組織活檢術(shù)以明確診斷，從而減少不必要的手術(shù)治療和放射治療損傷。

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Clinical analysis of five cases of demyelinating pseudotumor

GU Fu?rong1,YAN Xiao?ling2,QIN Jie1,XU Xiao?lin11Department of Neurology,2Department of Pathology,Tianjin Huanhu Hosptial,Tianjin 300350,China Corresponding author:XU Xiao?lin(Email:hhyyxxl@163.com)

ObjectiveTo study the clinical manifestations,imaging and pathological features, treatment and prognosis of 5 patients diagnosed as demyelinating pseudotumor(DPT)by pathology.MethodsThe data of clinical features,radiological and histological examination of 5 patients with DPT were retrospectively analyzed,and relevant literatures were reviewed.ResultsAll patients were male. Main symptoms included limb weakness in 3 cases,dizziness and impaired memory in 2 cases,seizures in one case.Head MRI examination revealed space?occupying lesions with hypointense signal on T1WI, hyperintense signal on T2WI and FLAIR.Enhanced MRI showed obvious enhancement of lesions(open?ring enhancement in 3 cases).The lesion were totally(4 cases)or partially(one case)removed,and postoperative histological examination showed inflammatory demyelination.One case died after twice relapse,and others had favorable prognosis.ConclusionsDPT is an inflammatory demyelination with mass effect.It should be differentiated from central nervous system tumors in order to avoid unnecessary resection or radiotherapy.

Demyelinating diseases;Magnetic resonance imaging;Pathology

2017?02?28）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.010

天津市應(yīng)用基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：13JCYBJC22700）

300350天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（谷芙蓉、秦潔、徐小林），病理科（閻曉玲）

徐小林（Email：hhyyxxl@163.com）