肢體無(wú)力麻木伴大小便障礙4年

付瀚輝 張江濤 柳 青 崔麗英

肢體無(wú)力麻木伴大小便障礙4年

付瀚輝 張江濤 柳 青 崔麗英

視神經(jīng)脊髓炎；紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；病例報(bào)告

病歷摘要

患者女性，53歲，主因雙下肢無(wú)力、麻木伴大小便障礙4年，于2016年9月2日入院。患者4年前（2012年10月12日）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、無(wú)力，未影響日常生活和活動(dòng)，伴胸部束帶感和后背部麻木、疼痛，熱敷后自覺好轉(zhuǎn)；次日（2012年10月13日）清晨出現(xiàn)左下肢無(wú)力加重，騎自行車時(shí)自覺左腳未踏在踏板上，當(dāng)晚出現(xiàn)臍部以下麻木、感覺減退，雙下肢行走拖步，蹲起不能，伴小便潴留；期間無(wú)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等，無(wú)視力障礙，無(wú)口眼歪斜、面部麻木、吞咽困難和言語(yǔ)障礙等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予活血化淤治療（具體方案不詳）無(wú)效；2 d后（2012年10月14日）麻木感延伸至胸部以上，胸部以下皮膚無(wú)汗，呼吸困難，聲音低沉，飲水嗆咳，不能進(jìn)食，伴雙上肢無(wú)力、雙下肢活動(dòng)不能、小便障礙無(wú)緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行全脊椎MRI檢查顯示，C4～T5長(zhǎng)節(jié)段脊髓長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，伴脊髓腫脹，考慮多發(fā)性脊髓炎，不排除多發(fā)性硬化，予激素治療（具體方案不詳）后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，遺留雙下肢遠(yuǎn)端麻木感、行走不穩(wěn)、小便控制欠佳。3年前（2013年7月5日）再次出現(xiàn)左下肢麻木、無(wú)力、不能行走，上肢持物費(fèi)力，伴后背部疼痛、小便失禁、視力減退，予甲潑尼龍沖擊治療（具體劑量不詳）3 d后序貫甲潑尼龍100 mg/d口服，下肢癥狀逐漸緩解，但視力未見明顯好轉(zhuǎn)。分別于2014年5月和2015年3月再次出現(xiàn)上述癥狀，激素治療（具體方案不詳）后癥狀有所緩解，遺留肢體麻木、無(wú)力、行走不穩(wěn)、小便控制不佳和間斷性便秘，自覺上述癥狀反復(fù)發(fā)作且無(wú)規(guī)律，誘發(fā)因素和緩解因素不明確。6個(gè)月前停用激素，癥狀發(fā)作較前頻繁；1個(gè)月前出現(xiàn)右眼水平復(fù)視，為求進(jìn)一步診斷與治療，遂至我院就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)眼干、口干、皮疹、雷諾現(xiàn)象、光過(guò)敏、關(guān)節(jié)腫痛，精神、睡眠、飲食尚可，大便正常，體重下降約5 kg，期間曾因反復(fù)應(yīng)用激素體重明顯增加。

既往史、個(gè)人史及家族史患者30年前反復(fù)出現(xiàn)雙眼葡萄膜炎，繼發(fā)左眼白內(nèi)障致失明；6年前罹患甲狀腺功能減退癥，予甲狀腺激素替代治療，1年前自行停藥；3年前突發(fā)右眼視物不清，臨床診斷為右眼白內(nèi)障、瞳孔后粘連，激素治療效果不佳，予右側(cè)瞳孔成形術(shù)+白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+晶狀體植入術(shù)后視力略恢復(fù)；2年前外傷致脊柱壓縮性骨折，僅予補(bǔ)鈣等保守治療。個(gè)人史和家族史均無(wú)特殊。

入院后體格檢查體溫36.7℃，呼吸18次/min，脈搏72次/min，血壓90/51 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏血氧飽和度（Sp O2）99%；輕度消瘦，胸椎輕度后凸畸形，皮膚偏黑，全身皮膚無(wú)皮疹，口腔黏膜無(wú)潰瘍，無(wú)脫發(fā)，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹和壓痛，心肺腹部檢查無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，語(yǔ)言流利，高級(jí)智能粗測(cè)正常；右眼視力下降、視野正常，左眼失明、眼球凹陷萎縮不可查，右側(cè)瞳孔不規(guī)則，直徑3.00～3.50 mm，直接對(duì)光反射遲鈍，各向眼動(dòng)充分，無(wú)眼震和復(fù)視；全身肌肉欠飽滿，右上肢肌力4-級(jí)、左上肢5級(jí)、右下肢3級(jí)、左下肢4級(jí)，右下肢肌張力略高、余肢體正常；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)和快復(fù)輪替動(dòng)作穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)跟?膝?脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)、右側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陽(yáng)性；痙攣步態(tài)；雙上肢腱反射活躍，尤以右側(cè)顯著，雙下肢腱反射亢進(jìn)，腹壁反射消失；雙側(cè)髕陣攣和踝陣攣陰性；雙側(cè)Babinski征和Chaddock征陽(yáng)性；右側(cè)面部感覺略減退，T4水平以下針刺覺、音叉振動(dòng)覺和輕觸覺均減退，T12以下音叉振動(dòng)覺消失；腦膜刺激征陰性。

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便常規(guī)、血液生化、凝血功能試驗(yàn)和感染四項(xiàng)均于正常值范圍；血清紅細(xì)胞沉降率（ESR）38 mm/h（0～20 mm/h），IgG 24.16 g/L（7～17 g/L），補(bǔ)體C3 0.62 g/L（0.73～1.46 g/L）和C4 0.08 g/L（0.10～0.40 g/L），類風(fēng)濕因子（RF）158.20 IU/ml（0～20 IU/ml），血清免疫固定電泳（IFE）陰性；抗核抗體（ANA）1∶640（＜1∶40），抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗磷脂抗體（APL）譜均陰性，抗雙鏈DNA抗體?間接免疫熒光法（dsDNA?IFA）1∶10（＜1∶5）、抗雙鏈DNA抗體?酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（dsDNA?ELISA）296 IU/ml（＜100 IU/ml）；腫瘤標(biāo)志物篩查均呈陰性；血清同型半胱氨酸（Hcy）于正常值范圍；血清鐵（SI）8.243 μmol/L（8.59～30.43 μ mol/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平18.06 μ mol/L（22.72～40.90 μ mol/L），總鐵結(jié)合力（TIBC）41.35 μ mol/L（44.75～80.55 μmol/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）16.70%（25%～50%）。腰椎穿刺腦脊液外觀清亮、透明，常規(guī)、生化和乳酸均于正常值范圍，細(xì)胞學(xué)形態(tài)正常，髓鞘堿性蛋白（MBP）0.01 nmol/L（＜0.55 nmol/L），細(xì)菌涂片陰性，癌胚抗原（CEA）和甲胎蛋白（AFP）陰性，快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）陰性，抗水通道蛋白4（AQP4）抗體（亦稱NMO?IgG）1∶100。胸部CT檢查未見明顯異常。脊椎MRI顯示，C7～T7長(zhǎng)節(jié)段脊髓條狀或斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T2信號(hào)，T7～10椎體壓縮性骨折（圖1）；腰椎退行性變，L4-5椎間盤內(nèi)異常信號(hào)，L5-S1椎間盤膨出。頭部MRI未見明顯異常。唇腺組織活檢術(shù)提示淋巴細(xì)胞灶。

圖1 胸椎MRI檢查所見1a矢狀位T2WI顯示，C7～T7長(zhǎng)節(jié)段沿脊髓長(zhǎng)軸分布的連續(xù)異常高信號(hào)（粗箭頭所示），T7～10椎體壓縮性骨折，尤以T7顯著（細(xì)箭頭所示）1b橫斷面T2WI顯示，T6水平髓內(nèi)異常斑片樣高信號(hào)（箭頭所示）1c橫斷面T2WI顯示，T8水平髓內(nèi)斑片樣高信號(hào)（箭頭所示）1d橫斷面增強(qiáng)T1WI顯示，T8水平病灶強(qiáng)化不明顯（箭頭所示）Figure 1 Thoracic spinal cord MRI findings Sagittal T2WI demonstrated a longitudinally extensive high?intensity lesion on the level of C7-T7(thick arrow indicates)and compression fractures of T7-10,especially T7(thin arrow indicates,Panel 1a).Axial T2WI demonstrated patchy hyperintense signal on the level of T6(arrow indicates,Panel 1b).Axial T2WI demonstrated patchy hyperintense signal on the level of T8(arrow indicates,Panel 1c).Axial enhanced T1WI did not show obvious enhancement of T8lesion(arrow indicates,Panel 1d).

診斷與治療過(guò)程入院后即予B族維生素（維生素B110 mg/次、3次/d和甲鈷胺0.50 mg/次、3次/d），銀杏葉膠囊400 mg/次、3次/d和巴氯芬5 mg/次、3次/d口服。臨床診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；結(jié)締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，繼發(fā)性干燥綜合征。經(jīng)內(nèi)分泌科和骨科會(huì)診后予甲狀腺激素替代治療（左甲狀腺素鈉50 μg/d）和強(qiáng)化補(bǔ)鈣治療（碳酸鈣500 mg/d，骨化三醇0.20 μg/次、2次/d，阿侖膦酸鈉維生素D370 mg/周），同時(shí)建議佩戴支具。自2016年9月13日開始予以甲潑尼龍500 mg/d靜脈滴注沖擊治療，連續(xù)治療3 d后序貫潑尼松50 mg/d口服，每2周減量5 mg/d，同時(shí)增加硫唑嘌呤50 mg/d，長(zhǎng)期維持。患者住院13 d，出院后繼續(xù)上述治療方案，2個(gè)月后隨訪，行走不穩(wěn)較前改善，余無(wú)明顯變化。

臨床討論

神經(jīng)科主治醫(yī)師患者中年女性，急性發(fā)病，病程4年；臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)肢體麻木、無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)飲水嗆咳、吞咽困難，激素治療有效，但每次發(fā)作后均遺留后遺癥。既往葡萄膜炎30年，左眼失明、右眼視力下降；體格檢查雙下肢肌力下降，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性，右側(cè)跟?膝?脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，睜閉眼Romberg征陽(yáng)性，T4平面以下針刺覺、音叉振動(dòng)覺和輕觸覺減退，行走不穩(wěn)，痙攣步態(tài)。定位診斷：（1）左眼失明、凹陷，右眼視力下降、視野粗測(cè)正常，定位于雙側(cè)視交叉前視神經(jīng)，不排除眼球病變。（2）雙下肢肌力下降，尤以右側(cè)顯著，右側(cè)肢體肌張力略增高、腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，T4平面以下針刺覺、音叉振動(dòng)覺和輕觸覺減退，尤以左側(cè)顯著，結(jié)合胸椎MRI，定位于T4水平以上脊髓。（3）行走向左側(cè)偏斜，睜閉眼Romberg征陽(yáng)性，定位于小腦及其聯(lián)系纖維或脊髓。臨床診斷首先考慮炎性脫髓鞘病變。（1）視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSDs）：患者中年女性，脊髓炎相關(guān)臨床癥狀，脊椎MRI顯示脊髓長(zhǎng)節(jié)段受累，病程反復(fù)，激素治療有效；此外，突發(fā)視力喪失，視神經(jīng)受累。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病核心癥狀包括視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、最后區(qū)綜合征、腦干綜合征、癥狀性睡眠發(fā)作、大腦綜合征伴特異性MRI征象，血清和腦脊液特異性抗體NMO?IgG陽(yáng)性。該例患者臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，應(yīng)完善血清和腦脊液NMO?Ig G檢查、頭部和眼眶MRI增強(qiáng)掃描以明確診斷。（2）Vogt?小柳?原田綜合征（VKH）：是多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，可能與黑色素細(xì)胞抗原相關(guān)。好發(fā)于中青年女性，臨床主要表現(xiàn)為雙眼同時(shí)發(fā)病的急性葡萄膜炎，可伴聽力異常、皮膚受累（如毛發(fā)變白、白癜風(fēng)和脫毛），累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以表現(xiàn)為腦膜炎、腦神經(jīng)麻痹、橫貫性脊髓炎等，腦脊液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，激素治療有效。該例患者為中年女性，發(fā)病急驟，既往有雙眼葡萄膜炎和脊髓炎，激素治療有效，可疑Vogt?小柳?原田綜合征，須經(jīng)眼科會(huì)診以排除診斷。（3）系統(tǒng)性結(jié)締組織病繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、白塞?。˙D）和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）等，常合并視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，其中，白塞病常以雙側(cè)全葡萄膜炎為主要表現(xiàn)。該例患者無(wú)眼干、口干、光敏感、脫發(fā)和關(guān)節(jié)腫痛等免疫系統(tǒng)疾病癥狀，須完善感染相關(guān)指標(biāo)以及ANA、dsDNA和ANCA等免疫學(xué)指標(biāo)以明確診斷。

神經(jīng)科教授患者中年女性，急性發(fā)病，病程反復(fù)，以反復(fù)發(fā)作的四肢麻木、無(wú)力伴吞咽困難和大小便障礙為主要表現(xiàn)，可疑相關(guān)視神經(jīng)損害，激素治療有效；體格檢查可見雙側(cè)視力損害，節(jié)段性感覺減退，四肢肌力不同程度下降，腱反射活躍，共濟(jì)失調(diào)；脊椎MRI顯示脊髓長(zhǎng)節(jié)段長(zhǎng)T2信號(hào)，根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，擬診炎性脫髓鞘疾病，結(jié)合可疑視神經(jīng)損害，根據(jù)國(guó)際視神經(jīng)脊髓炎診斷小組（IPND）2015年修訂的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)考慮視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病可能性大［1］。入院后完善血清和腦脊液NMO?IgG檢查以及頭部和眼眶MRI檢查等，最終明確診斷。鑒別診斷：（1）多發(fā)性硬化（MS）?；颊吲?，病程反復(fù)，激素治療有效，有脊髓受累表現(xiàn)，應(yīng)警惕多發(fā)性硬化，但脊椎MRI提示脊髓長(zhǎng)節(jié)段連續(xù)病變，病變位于脊髓中央，頭部MRI未見明顯異常，故不支持診斷。（2）結(jié)節(jié)病?？梢砸痣p眼葡萄膜炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，但多伴皮損和多系統(tǒng)結(jié)節(jié)表現(xiàn)。該例患者臨床表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主，故不支持診斷。（3）代謝和感染相關(guān)脊髓病變。脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）、銅缺乏相關(guān)脊髓病均可出現(xiàn)脊髓長(zhǎng)節(jié)段損害，但多為慢性發(fā)病且存在全身系統(tǒng)性表現(xiàn)，血清葉酸和維生素B12可資鑒別。感染相關(guān)脊髓病如人類T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV?1）、神經(jīng)梅毒等，慢性發(fā)病，病程較長(zhǎng)，進(jìn)行性加重，腦脊液呈炎癥反應(yīng)表現(xiàn)且相關(guān)病毒或抗體陽(yáng)性，應(yīng)完善腰椎穿刺腦脊液檢查以排除診斷。（4）腫瘤或副腫瘤性病變。淋巴瘤進(jìn)展緩慢，激素治療有一定療效。該例患者病程較長(zhǎng)，腫瘤學(xué)標(biāo)志物篩查、腦脊液細(xì)胞學(xué)形態(tài)和脊椎MRI增強(qiáng)掃描均不支持診斷。治療方面，大劑量激素靜脈滴注沖擊和序貫口服聯(lián)合免疫抑制劑治療的同時(shí)，輔以B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、銀杏葉膠囊改善腦循環(huán)、巴氯芬降低肌張力、奧美拉唑抑制胃酸和保護(hù)胃黏膜、碳酸鈣和氯化鉀維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。該例患者視力較差，行動(dòng)不便，應(yīng)注意跌倒、摔傷等意外風(fēng)險(xiǎn)。

討論

視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重特發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性脫髓鞘病變，主要累及視神經(jīng)和脊髓，發(fā)病機(jī)制與NMO?IgG有關(guān)。1894年，Devic率先提出該病并認(rèn)為是多發(fā)性硬化的一種表現(xiàn)為視神經(jīng)炎和脊髓炎且單相病程的特殊亞型［2］。20世紀(jì)以后，逐漸認(rèn)識(shí)到大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎患者呈復(fù)發(fā)病程，且伴特異性影像學(xué)和腦脊液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)改變。2004年，Lennon等［3］在視神經(jīng)脊髓炎患者血清中檢出高特異性NMO?IgG，從而確定該病是不同于多發(fā)性硬化的獨(dú)立疾病。NMO?IgG于2006年首次納入視神經(jīng)脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中［4］，并于2007年提出“視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病”的概念，包括視神經(jīng)脊髓炎、縱向延伸橫貫性脊髓炎（LETM）和視神經(jīng)炎（ON），以及亞洲視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化（AOSMS）、伴系統(tǒng)性免疫性疾病的縱向延伸橫貫性脊髓炎和（或）視神經(jīng)炎、伴典型視神經(jīng)脊髓炎顱內(nèi)表現(xiàn)（如下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦干病變）的縱向延伸橫貫性脊髓炎和（或）視神經(jīng)炎等［4］。鑒于視神經(jīng)脊髓炎與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療和預(yù)后等方面無(wú)顯著差異，且多數(shù)NMO?IgG陽(yáng)性局限型視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者最終亦進(jìn)展為視神經(jīng)脊髓炎，國(guó)際視神經(jīng)脊髓炎診斷小組建議將二者統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，并于2015年提出該病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）［1］。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病核心臨床癥狀包括視神經(jīng)炎、縱向延伸橫貫性脊髓炎、最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、癥狀性睡眠發(fā)作或急性間腦綜合征伴典型間腦MRI病灶、癥狀性大腦綜合征伴典型MRI病灶；特征性影像學(xué)表現(xiàn)為脊髓病灶延伸≥3個(gè)椎體節(jié)段和最后區(qū)、室管膜周圍病變，T2WI高信號(hào)，T1WI增強(qiáng)掃描呈強(qiáng)化征象；實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)NMO?IgG水平分為NMO?IgG陽(yáng)性組和NMO?IgG陰性組，分別提出相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于近50%視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者合并其他抗體陽(yáng)性，如ANA、抗干燥綜合征A型和B型抗體（SSA和SSB）等，合并上述抗體陽(yáng)性更支持視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的診斷。本文患者臨床反復(fù)發(fā)作，有明確急性長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎表現(xiàn)，可疑視神經(jīng)炎病史，腦脊液NMO?IgG陽(yáng)性，脊椎MRI顯示長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎征象，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷明確。

多種自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征（pSS）、橋本甲狀腺炎（HT）、原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征（APS）和重癥肌無(wú)力（MG）均可合并視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，尤其是血清NMO?IgG陽(yáng)性患者［5］。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者ANA陽(yáng)性較為常見，北京協(xié)和醫(yī)院的早期研究結(jié)果顯示，與NMO?IgG陰性患者相比，NMO?IgG陽(yáng)性患者血清抗核抗體陽(yáng)性率（39.8%對(duì)5.9%，P=0.006）和血清總自身抗體（ANA+SSA+SSB）陽(yáng)性率（55.7%對(duì)23.5%，P=0.019）均增加［6］，提示NMO?IgG陽(yáng)性患者自身免疫反應(yīng)可能較陰性患者更劇烈。表位擴(kuò)散假說(shuō)基于水通道蛋白（AQP）各亞型之間氨基酸序列具有較高比例（19%～52%）的同源性，可以部分解釋視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征等疾病共存于同一例患者的現(xiàn)象［6］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為癲癇發(fā)作、抑郁癥狀和多發(fā)性單神經(jīng)炎等，表現(xiàn)為脫髓鞘改變者少見（＜2%）［7］。二者之間的病理生理學(xué)機(jī)制相關(guān)性尚不清楚。1999年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)描述其神經(jīng)精神癥狀［8］。事實(shí)上，對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，最初難以明確是單獨(dú)疾病還是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)精神表現(xiàn)。Govoni等［9］認(rèn)為，視神經(jīng)脊髓炎是神經(jīng)精神狼瘡的一類表現(xiàn)；而國(guó)際視神經(jīng)脊髓炎診斷小組則認(rèn)為，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病可以合并自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征或重癥肌無(wú)力等，且更支持視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的診斷。對(duì)于此類患者，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征很可能源于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，而非系統(tǒng)性紅斑狼瘡或干燥綜合征并發(fā)癥如血管炎。系統(tǒng)性紅斑狼瘡或原發(fā)性干燥綜合征診斷明確而視神經(jīng)炎或脊髓炎癥狀缺如的患者，血清NMO?Ig G陰性間接支持該推論。Birnbaum等［10］回顧分析22例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并脊髓炎患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，合并灰質(zhì)病變者更易出現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，而合并白質(zhì)病變者更傾向于脊髓炎的診斷。本文患者病程反復(fù)、病情進(jìn)行性加重，按照“復(fù)發(fā)性脊髓炎”予激素治療，效果尚可，但出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，盡管缺乏自身免疫性疾病主訴和肯定的陽(yáng)性體征，但若注意到感染相關(guān)指標(biāo)異常、合并甲狀腺疾病等特點(diǎn)，早期篩查免疫學(xué)指標(biāo)，有可能早期明確診斷，指導(dǎo)更完備的治療方案。

表1 成人視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015年）［1］Table 1.Diagnostic criteria for NMOSDs in adult patients(2015)［1］

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡在治療方面尚未達(dá)成共識(shí)。目前認(rèn)為，大劑量激素沖擊治療后序貫環(huán)磷酰胺（CTX）靜脈滴注聯(lián)合潑尼松口服優(yōu)于單純激素治療，主要用于控制急性期癥狀［11］。維持期采用免疫抑制劑如硫唑嘌呤、霉酚酸酯或甲氨蝶呤，可以有效降低復(fù)發(fā)率［12］。對(duì)于病程反復(fù)的難治性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）推薦利妥昔單抗（抗CD20單克隆抗體），必要時(shí)考慮血漿置換療法［13］。

綜上所述，本文患者有急性脊髓炎臨床表現(xiàn)伴特異性脊髓長(zhǎng)節(jié)段連續(xù)病變、腦脊液NMO?IgG陽(yáng)性，根據(jù)2015年國(guó)際視神經(jīng)脊髓炎診斷小組共識(shí)明確診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。?］。此外，血清感染相關(guān)指標(biāo)升高，免疫學(xué)指標(biāo)ANA和dsDNA陽(yáng)性、補(bǔ)體C3和C4降低，唇腺組織活檢術(shù)提示干燥綜合征，均符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，明確診斷為結(jié)締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，繼發(fā)性干燥綜合征。鑒于自身免疫性疾病與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病并存的比例較高，對(duì)于臨床擬診視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的患者，病程反復(fù)，應(yīng)警惕合并自身免疫性疾病的可能。無(wú)論是否有結(jié)締組織病變的臨床表現(xiàn)，均應(yīng)完善相關(guān)檢查，做到早篩查、早診斷和早治療。

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Neuromyelitis optica;Lupus erythermatosus,systemic;Case reports

Weakness and numbness of extremities with bowel and bladder dysfunction for four years

FU Han?hui1,ZHANG Jiang?tao1,LIU Qing1,CUI Li?ying1,21Department of Neurology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

2Neurosciences Center,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China Corresponding author:CUI Li?ying(Email:pumchcuily@sina.com)

2017?03?04）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.014

100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科（付瀚輝，張江濤，柳青，崔麗英）；100730北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)中心（崔麗英）

崔麗英（Email：pumchcuily@sina.com）