Glasgow昏迷量表在高血壓性腦出血急救策略選擇中的作用

張 寧 楊華堂

Glasgow昏迷量表在高血壓性腦出血急救策略選擇中的作用

張 寧 楊華堂

目的探討入院時(shí)Glasgow昏迷量表（GCS）評(píng)分對(duì)高血壓性腦出血患者急救策略的影響。方法共286例高血壓性腦出血患者中186例接受手術(shù)治療，包括GCS評(píng)分5～8分94例、9～11分71例和12～14分21例，分別予血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)（63例，22.03%）、單純血腫清除術(shù)（21例，7.34%）和血腫鉆孔引流術(shù)或腦室外引流術(shù)（102例，35.66%）；100例接受保守治療，包括GCS評(píng)分5～8分25例、9～11分27例、12～14分25例和15分23例。隨訪3～6個(gè)月，采用Glasgow預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)價(jià)療效。結(jié)果GCS評(píng)分5～8分組失訪6例（5.04%），GOS分級(jí)1級(jí)14例（11.76%）、2級(jí)21例（17.65%）、3級(jí)39例（32.77%）、4級(jí)22例（18.49%）、5級(jí)17例（14.29%）；GCS評(píng)分9～11分組失訪2例（2.04%），GOS分級(jí)1級(jí)6例（6.12%）、2級(jí)2例（2.04%）、3級(jí)6例（6.12%）、4級(jí)48例（48.98%）、5級(jí)34例（34.69%）；GCS評(píng)分12～14組GOS分級(jí)4級(jí)15例（32.61%）、5級(jí)31例（67.39%）；GCS評(píng)分15分組GOS分級(jí)4級(jí)1例（4.35%）、5級(jí)22例（95.65%），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=142.966，P=0.000）。結(jié)論高血壓性腦出血患者入院時(shí)GCS評(píng)分與其預(yù)后呈正相關(guān)，GCS評(píng)分越高、GOS分級(jí)越高。

格拉斯哥昏迷量表；顱內(nèi)出血，高血壓性；急救；顱骨切開(kāi)術(shù)；減壓術(shù)，外科；引流術(shù)

近年高血壓性腦出血發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，成為地方醫(yī)院神經(jīng)外科的主要疾病，具有病殘率高、病死率高和醫(yī)療費(fèi)用高之特點(diǎn)。由于患者入院時(shí)病情復(fù)雜且影響因素較多，故在治療方法上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者主張個(gè)體化治療，但在實(shí)際工作中難以決擇急救策略。Glasgow昏迷量表（GCS）主要用于評(píng)價(jià)顱腦創(chuàng)傷且與預(yù)后密切相關(guān)，其對(duì)高血壓性腦出血患者入院后急救策略的選擇同樣具有參考價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、最大限度改善預(yù)后至關(guān)重要。

資料與方法

一、臨床資料

1.病例選擇（1）有明確原發(fā)性高血壓病史，入院時(shí)血壓≥160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且符合2級(jí)高血壓標(biāo)準(zhǔn)。（2）發(fā)病時(shí)間＜12 h。（3）排除其他原因（如顱內(nèi)動(dòng)?靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、煙霧病、瘤卒中、腎病等）導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓性腦出血；腦疝形成、呼吸和循環(huán)衰竭或合并重大臟器功能障礙（如腎功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺功能障礙等）；酗酒、癔癥等其他非腦出血因素引起的意識(shí)障礙。

2.一般資料選擇2008年8月-2014年1月在河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療且診斷明確的原發(fā)性高血壓性腦出血患者共286例，男性151例，女性135例；年齡29～82歲，平均（62.17± 17.28）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～96 h，中位值6.00（2.50，72.00）h；基底節(jié)區(qū)出血（包括基底節(jié)和丘腦）201例（70.28%）、皮質(zhì)下腦葉出血10例（3.50%）、小腦出血39例（13.64%）、腦干出血36例（12.58%）。入院時(shí)GCS評(píng)分5～15分，其中5～8分者119例（41.61%），出血部位主要位于基底節(jié)區(qū)（79例）和腦干（29例），其次為小腦（10例）和皮質(zhì)下腦葉（1例）；9～11分者98例（34.26%），出血部位主要位于基底節(jié)區(qū)（73例）、小腦（16例）、腦干（5例）和皮質(zhì)下腦葉（4例）；12～15分者69例（24.13%），包括12～14分46例和15分23例，腦干出血（2例）少見(jiàn)，余出血部位分別為基底節(jié)區(qū)（49例）、小腦（13例）和皮質(zhì)下腦葉（5例）。血腫量以基底節(jié)區(qū)顯著［10～120 ml，中位值41.00（21.50，86.00）ml］，其次依次為皮質(zhì)下腦葉［12～68 ml，中位值為21（41，62）ml］和小腦［6～31 ml，中位值8.82（5.40，16.60）ml］，腦干最少［2～18 ml，中位值6.00（3.20，11.00）ml］。

二、治療方法

1.外科手術(shù)治療本組286例患者中186例符合外科手術(shù)適應(yīng)證，分別行血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)（63例，22.03%）、單純血腫清除術(shù)（21例，7.34%）和血腫鉆孔引流術(shù)或腦室外引流術(shù)（102例，35.66%）。按照GCS評(píng)分分為3組：（1）GCS評(píng)分5～8分組，共94例患者，55例基底節(jié)區(qū)出血和8例小腦出血患者均行血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)（圖1）、8例單純丘腦出血患者行血腫鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦室外引流術(shù)、22例腦干出血者僅行腦室外引流術(shù)、1例皮質(zhì)下腦葉出血患者行單純血腫清除術(shù)。（2）GCS評(píng)分9～11分組，共71例患者，基底節(jié)區(qū)出血、皮質(zhì)下腦葉出血或小腦出血患者均行單純血腫清除術(shù)（基底節(jié)區(qū)出血7例、皮質(zhì)下腦葉出血3例、小腦出血10例）或血腫鉆孔引流術(shù)（基底節(jié)區(qū)出血27例、小腦出血2例），17例單純丘腦出血和5例腦干出血患者均施行腦室外引流術(shù)。（3）GCS評(píng)分12～14分組，共21例患者，13例基底節(jié)區(qū)出血、3例皮質(zhì)下腦葉出血、3例小腦出血、2例腦干出血患者均僅行血腫鉆孔引流術(shù)（圖2）。

2.保守治療本組286例患者中100例無(wú)外科手術(shù)適應(yīng)證或因家屬拒絕而行保守治療，其中GCS評(píng)分5～8分25例、9～11分27例、12～15分48例，其中23例GCS評(píng)分15分患者均行保守治療。分別予以脫水降低顱內(nèi)壓（甘露醇或聯(lián)合呋塞米、白蛋白）、抗高血壓（烏拉地爾）、鎮(zhèn)靜（地西泮或咪達(dá)唑侖）、止血（凝血酶）、預(yù)防消化道出血（奧美拉唑），以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和對(duì)癥支持治療（氨基酸、脂肪乳和葡萄糖）。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的25例患者（GCS評(píng)分5～8分）進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后，8例予氣管插管機(jī)械通氣（基底節(jié)區(qū)出血3例、小腦出血1例、腦干出血4例）。

3.療效評(píng)價(jià)所有患者出院后均隨訪3～6個(gè)月，采用Glasgow預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)價(jià)預(yù)后：5級(jí)，痊愈并恢復(fù)日常生活和活動(dòng)；4級(jí)，輕殘但可生活自理，能夠在保護(hù)下進(jìn)行日常生活和活動(dòng)；3級(jí)，中至重殘，日常生活需要他人照料；2級(jí)，植物狀態(tài)生存；1級(jí)，死亡。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 男性患者，43歲，GCS評(píng)分8分、呈中度昏迷。臨床診斷為高血壓性（右側(cè)）基底節(jié)出血，予以血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)前后頭部CT檢查所見(jiàn)1a術(shù)前橫斷面CT顯示，基底節(jié)區(qū)出血，血腫量約40 ml，占位效應(yīng)明顯（箭頭所示），中線結(jié)構(gòu)輕度左移，同側(cè)側(cè)腦室受壓封閉1b術(shù)后橫斷面CT顯示，血腫完全清除，中線結(jié)構(gòu)基本復(fù)位圖2男性患者，67歲，GCS評(píng)分13分、呈嗜睡狀態(tài)。臨床診斷為高血壓性（右側(cè)）基底節(jié)出血，僅予以血腫鉆孔引流術(shù)。手術(shù)前后頭部CT檢查所見(jiàn)2a術(shù)前橫斷面CT顯示，基底節(jié)區(qū)出血，血腫量約70 ml，占位效應(yīng)明顯（箭頭所示），中線結(jié)構(gòu)輕度右移，周圍可見(jiàn)水腫帶，同側(cè)側(cè)腦室受壓2b術(shù)后第5天橫斷面CT可見(jiàn)引流管，血腫大部分清除，腦水腫消退，側(cè)腦室受壓程度緩解Figure 1 A 43?year?old male patient with moderate coma and GCS 8 was diagnosed as hypertensive cerebral hemorrhage in right basal ganglia.Hematoma clearance and decompressive craniotomy was conducted.Head CT findings before and after operation Preoperative axial CT showed that the amount of bleeding on basal ganglia was 40 ml with mass effect(arrow indicates).The midline was shifted slightly to left,and ipsilateral lateral ventricle was compressed to close(Panel 1a).Postoperative axial CT showed that hemorrhage had been totally removed and the midline structure was mainly back in its normal position(Panel 1b).Figure 2 A 67?year?old male patient with somnolence and GCS 13 was diagnosed as hypertensive cerebral hemorrhage in right basal ganglia.Trepanation and drainage was conducted.Head CT findings before and after operation Preoperative axial CT showed that the amount of bleeding on basal ganglia was 70 ml with mass effect(arrow indicates).The midline was slightly shifted to right,surrounding edema could be seen, meanwhile the ipsilateral lateral ventricle was pressed(Panel 2a).Five days after operation,axial CT showed drainage tube.Most hemorrhage had been removed,brain edema subsided and ventricular pressure was relieved(Panel 2b).

結(jié)果

本組286例患者共住院7～51 d，中位時(shí)間18.25（9.00，28.60）d；出院后隨訪3～6個(gè)月，平均（4.89± 1.21）個(gè)月。（1）GCS評(píng)分5～8分組：本組119例患者（手術(shù)治療94例、保守治療25例）中9例（7.56%）住院期間死于再出血（6例）或其他并發(fā)癥（急性心肌梗死1例、腎功能衰竭2例），6例（5.04%）失訪，余104例GOS分級(jí)1級(jí)者5例（4.20%）、2級(jí)21例（17.65%）、3級(jí)39例（32.77%）、4級(jí)22例（18.49%）和5級(jí)17例（14.29%）。（2）GCS評(píng)分9～11分組：共98例患者（手術(shù)治療71例、保守治療27例）中5例（5.10%）住院期間死于再出血（4例）或多器官功能衰竭（1例），2例（2.04%）失訪，余92例GOS分級(jí)1級(jí)者1例（1.02%）、2級(jí)2例（2.04%）、3級(jí)6例（6.12%）、4級(jí)48例（48.98%）和5級(jí)34例（34.69%）。（3）GCS評(píng)分12～14分：本組46例患者（手術(shù)治療21例、保守治療25例）中無(wú)一例住院期間死亡或失訪，GOS分級(jí)4級(jí)15例（32.61%）、5級(jí)31例（67.39%）。（4）GCS評(píng)分15分：23例患者均保守治療，住院期間無(wú)死亡或失訪；GOS預(yù)后分級(jí)4級(jí)1例（4.35%）、5級(jí)22例（95.65%）。4組患者預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，表1），表明入院時(shí)GCS評(píng)分越高、GOS分級(jí)越高。

討論

GCS量表由英國(guó)Glasgow大學(xué)神經(jīng)外科Teadale和Jennet醫(yī)生于1974年提出，并于1977年由Jennet醫(yī)生修訂而成［1］。該量表簡(jiǎn)單、易行，是神經(jīng)外科評(píng)價(jià)昏迷程度的常用量表；分別從睜眼、語(yǔ)言和肢體活動(dòng)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分3～15分，15分為正常、12～14分為輕度昏迷、9～11分為中度昏迷、3～8分為重度昏迷［1］。既往GCS量表多用于顱腦創(chuàng)傷，是評(píng)價(jià)顱腦創(chuàng)傷程度（輕型、中型、重型）和指導(dǎo)臨床治療的重要參考依據(jù)。隨著高血壓性腦出血病例數(shù)的日益增多，因發(fā)病急驟大多數(shù)患者就近急救治療，因此是目前地方醫(yī)院神經(jīng)外科的主要病種。高血壓性腦出血急性期急救策略的選擇對(duì)患者預(yù)后具有極為重要的影響，由于受到年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、出血部位、血腫量、臨床表現(xiàn)等諸多因素的影響，治療方法的選擇有時(shí)難以確定，至今尚無(wú)明確的病情分級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)治療方法，因此大多數(shù)學(xué)者主張個(gè)體化治療［2］。

然而，如何真正做到個(gè)體化，爭(zhēng)議頗多。一般而言，入院時(shí)GCS評(píng)分具有反映腦出血對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害程度的作用，不僅與預(yù)后呈正相關(guān)［3?5］，而且可以指導(dǎo)臨床治療，若針對(duì)腦出血類型（即不同出血部位）制定相應(yīng)急救策略，可能改善患者預(yù)后。我們根據(jù)臨床實(shí)踐，對(duì)GCS量表在本組高血壓性腦出血患者急救策略選擇中的作用略作總結(jié)。（1）基底節(jié)出血：本組絕大多數(shù)GCS評(píng)分較低的基底節(jié)出血患者（GCS評(píng)分5～8分55例）均呈現(xiàn)血腫量大（手術(shù)適應(yīng)證）、出血部位鄰近中線（多破入腦室系統(tǒng)）、術(shù)后腦水腫嚴(yán)重且水腫期較長(zhǎng)等特點(diǎn)。因此，術(shù)中骨瓣切開(kāi)范圍較大并剔除骨瓣減壓，以使患者安全度過(guò)術(shù)后腦水腫期；重癥高血壓性腦出血患者，術(shù)后極易發(fā)生再次出血，剔除骨瓣可以緩解再次出血引起的顱內(nèi)高壓，為搶救患者贏得時(shí)間。本組GCS評(píng)分12～15分者69例，主要表現(xiàn)為血腫量少、出血部位距中線較遠(yuǎn)、極少破入腦室系統(tǒng)；其中GCS評(píng)分14～15分者均為外囊出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和腦水腫程度輕、水腫期短，故以單純血腫清除術(shù)或血腫鉆孔引流術(shù)以及保守治療為主，避免大骨瓣手術(shù)造成的創(chuàng)傷。值得注意的是，目前對(duì)血腫量與GCS評(píng)分不具負(fù)相關(guān)的病例采取何種治療方法，爭(zhēng)議較大。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，以GCS評(píng)分作為參考依據(jù)，評(píng)分越高越傾向單純血腫清除術(shù)或血腫鉆孔引流術(shù)，反之則以血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)為宜。例如，本組1例67歲基底節(jié)出血患者，入院時(shí)GCS評(píng)分13分、血腫量約70 ml且中線略移位，予血腫鉆孔引流術(shù)預(yù)后良好（圖2）；另1例43歲基底節(jié)出血患者，入院時(shí)GCS評(píng)分8分、血腫量約40 ml，中線略移位，但考慮其顱內(nèi)壓較高且腦損害程度嚴(yán)重，若不予去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后難以度過(guò)腦水腫高峰期，故采用血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，雖然術(shù)后腦水腫持續(xù)11天，但預(yù)后良好（圖1）。（2）丘腦出血：此類患者出血部位較深且多破入腦室系統(tǒng)，由于丘腦非特異性神經(jīng)核團(tuán)和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累，意識(shí)障礙較基底節(jié)出血患者嚴(yán)重［6］。本組GCS評(píng)分＞12分的患者血腫量較小，保守治療效果良好；而血腫量較大的患者GCS評(píng)分＜8分，均破入腦室系統(tǒng)，予血腫鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦室外引流術(shù)亦取得較為滿意療效。丘腦出血部位深、緊鄰腦干，血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較大，我們認(rèn)為，對(duì)于單純丘腦出血患者，血腫鉆孔引流術(shù)與單純血腫清除術(shù)療效無(wú)明顯差異。在本研究中，無(wú)論采取何種外科手術(shù)，GCS評(píng)分較低的單純丘腦出血患者（GCS評(píng)分＜8分者10例）預(yù)后均較差，與大多數(shù)研究結(jié)果一致［7?9］。（3）腦干出血：是本組病死率最高的出血類型，其中入院時(shí)GCS評(píng)分＞13分者（2例）血腫量＜5 ml且無(wú)腦積水，經(jīng)保守治療后預(yù)后良好；GCS評(píng)分＜13分患者（34例）入院時(shí)存在不同程度意識(shí)障礙，無(wú)論是否存在腦積水均予腦室外引流術(shù)，其中13例預(yù)后良好，余21例因腦干損害嚴(yán)重而預(yù)后不良；GCS評(píng)分＜6分患者（7例）入院后即出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，無(wú)論采取何種治療方法均預(yù)后較差。（4）小腦出血：此種類型對(duì)意識(shí)的影響較基底節(jié)出血輕，其中深昏迷患者血腫量較大，間接壓迫腦干。我們以血腫量＞10 ml作為手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)參考GCS評(píng)分，評(píng)分越高越傾向于保守治療或血腫鉆孔引流術(shù)，評(píng)分越低越傾向于血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。（5）皮質(zhì)下腦葉出血：由于出血部位遠(yuǎn)離中線結(jié)構(gòu)，對(duì)意識(shí)的影響較基底節(jié)出血更輕微，本組患者無(wú)一例出現(xiàn)腦疝，無(wú)需行去骨瓣減壓術(shù)；對(duì)于GCS評(píng)分13～14分、血腫量＜30 ml的患者，予以保守治療即可，符合手術(shù)適應(yīng)證的患者可根據(jù)年齡、昏迷程度、占位效應(yīng)和腦室受壓程度等，選擇血腫鉆孔引流術(shù)或血腫清除術(shù)。

表1 不同GCS評(píng)分組患者預(yù)后的比較［例（%）］*Table 1.Comparison of prognosis among different groups [case(%)]*

影響急性期高血壓性腦出血急救策略的因素有多種，主要包括年齡、出血部位、血腫量、出血時(shí)間、血腫占位效應(yīng)和GCS評(píng)分等，并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也是大多數(shù)學(xué)者主張個(gè)體化治療的原因。其中，GCS評(píng)分是制定治療方案的重要因素，同時(shí)還應(yīng)遵循療效最佳、獲益最大的原則，綜合分析以選擇最佳治療方案。

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Effect of Glasgow Coma Scale on the choice of treatment strategy in acute hypertensive intracerebral hemorrhage

ZHANG Ning,YANG Hua?tang
Department of Neurosurgery,Handan Central Hospital,Handan 056001,Hebei,China Corresponding author:YANG Hua?tang(Email:yanghuatang157@sina.com)

ObjectiveTo investigate the effect of Glasgow Coma Scale(GCS)on the choice of treatment strategy in acute hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods Among 286 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage,186 patients underwent operation.According to GCS scores on admission,186 cases included 94 cases of GCS 5-8,71 cases of GCS 9-11 and 21 cases of GCS 12-14. These patients respectively underwent hematoma clearance and decompressive craniotomy(N=63,22.03%), hematoma clearance(N=21,7.34%),trepanation and drainage or external ventricular drainage(N=102, 35.66%).The rest(N=100)underwent conservative treatment,including 25 cases of GCS 5-8,27 cases of GCS 9-11,25 cases of GCS 12-14 and 23 cases of GCS 15.Glasgow Outcome Scale(GOS)was used to evaluate curative effect after 3-6 months follow?up.ResultsThe proportion of GOS in GCS 5-8 group was 14 cases(11.76%)of Grade 1,21 cases(17.65%)of Grade 2,39 cases(32.77%)of Grade 3,22 cases (18.49%)of Grade 4 and 17 cases(14.29%)of Grade 5,except 6 lost cases(5.04%).The proportion of GOS in GCS 9-11 group was 6 cases(6.12%)of Grade 1,2 cases(2.04%)of Grade 2,6 cases(6.12%)of Grade 3,48 cases(48.98%)of Grade 4 and 34 cases(34.69%)of Grade 5,except 2 lost cases(2.04%). The proportion of GOS in GCS 12-14 group was 15 cases(32.61%)of Grade 4 and 31 cases(67.39%)of Grade 5.The proportion of GOS in GCS 15 group was one case(4.35%)of Grade 4 and 22 cases(95.65%) of Grade 5.Differences between groups had statistical significance(χ2=142.966,P=0.000).ConclusionsThe prognosis of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is positively related to GCS score on admission.The higher the GCS score is,the higher the GOS grade will be.

Glasgow Coma Scale;Intracranial hemorrhage,hypertensive;First aid; Craniotomy;Decompression,surgical;Drainage

2017?02?17）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.011

056001河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

楊華堂（Email：yanghuatang157@sina.com）