寰樞椎脫位伴齒突后假瘤診療的研究進展

賈 杭

青海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，西寧 810007

齒突后假瘤是由寰樞椎脫位或其他病因引起的炎性肉芽腫或反應(yīng)性肥大導(dǎo)致齒突后軟組織增生病變［1］。其可壓迫脊髓，導(dǎo)致疼痛、感覺異常，甚至癱瘓。引起齒突后假瘤較常見的病因有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）［2-3］、寰樞椎脫位［4］、頸椎退行性疾?。?］，少見的病因有長期透析［6］、晶體沉積［7］、滑膜囊腫［8］等。

寰樞關(guān)節(jié)連接顱骨與頸椎，是旋轉(zhuǎn)活動最大的關(guān)節(jié)，在先天發(fā)育畸形、炎性反應(yīng)、退行性變、創(chuàng)傷等因素累及骨質(zhì)、韌帶等結(jié)構(gòu)時可引起寰樞椎脫位。寰樞椎脫位可由可復(fù)性前脫位逐漸加重至不可復(fù)性前脫位或垂直脫位，從而引起四肢無力、癱瘓等癥狀，甚至死亡。寰樞椎脫位患者齒突后可發(fā)現(xiàn)腫物，稱為樞椎齒突后假瘤，是一類罕見但重要的臨床發(fā)現(xiàn)，是齒突后軟組織增生性改變［9］。齒突后假瘤形成機制復(fù)雜，多認為與寰樞椎過度運動損傷韌帶有關(guān)［1，4］。目前，手術(shù)是恢復(fù)寰樞椎穩(wěn)定性、脊髓減壓、消除假瘤的重要手段，經(jīng)口假瘤切除術(shù)曾被認為是理想的手術(shù)方式，可直接切除壓迫性腫物，消除病灶，但存在細菌感染、腦脊液漏、高復(fù)發(fā)率等問題［10-11］。近年來，隨著對假瘤形成機制的認識逐漸成熟，經(jīng)后路固定寰樞椎的手術(shù)方式被應(yīng)用于治療寰樞椎脫位伴假瘤患者［10］，并取得了良好的治療效果，成為了更為主流的手術(shù)方式。本文從寰樞椎脫位相關(guān)齒突后假瘤的診斷、分類及治療等方面展開分析，綜述如下。

1 診斷

寰樞椎脫位可采用頸椎屈伸位X線檢查進行診斷，矢狀位上寰齒間隙（ADI）的大小是寰樞椎脫位的重要診斷依據(jù)。健康人群ADI < 2.5 mm，> 3 mm即可考慮脫位［13］。但因結(jié)構(gòu)重疊等因素，X線診斷仍顯不足，多排CT及多層重建技術(shù)有助于識別骨折、脫位、假瘤以及假瘤或韌帶中是否鈣化［12］。齒突后假瘤的診斷金標準為MRI［14］，MRI可觀察到齒突后明顯增厚的結(jié)節(jié)，T2序列可以識別齒突附近組織水腫、假瘤、頸椎節(jié)段和脊髓受壓程度，T1序列可以識別出血、纖維組織、假瘤血管分布及礦化的存在。Yonezawa等［15］根據(jù)齒突后腫物T2信號強度將齒突后假瘤分為3種類型，高信號為血管翳型，低信號為假瘤型，等信號為混合型，其中血管翳型及混合型腫物多在術(shù)后1個月左右消散，而假瘤型需數(shù)月才消散。在病理檢查中，血管翳型可發(fā)現(xiàn)血管組織，而假瘤型為纖維組織、無血管成分，混合型則兩者皆有。目前，對假瘤的大小評估尚無明確的規(guī)范。既往文獻［16-17］報道，齒突后假瘤厚度多> 3 mm，因齒突后邊緣多被包繞，顯像不清，一般選擇前緣作為起點測量最大矢狀徑。Larrson等［18］的測量方法為齒突前緣至突入椎管假瘤后緣的最大垂直距離。Grob等［19］對假瘤進行了評級（1 ~ 4級），評級從較小假瘤到巨大假瘤伴隨脊髓壓迫，但僅由影像醫(yī)師評價，未測量大小。形態(tài)上，假瘤多呈梭形，位于齒突后、硬膜前，與脊髓平行，其起止點多在齒突后緣內(nèi)（矢狀面上），較大假瘤可高于齒突后緣包繞齒突頂部，但較少見。較大假瘤可壓迫脊髓，導(dǎo)致椎管狹窄。

2 分類

RA是寰樞椎脫位伴齒突后假瘤發(fā)生的主要危險因素之一，超過40%的RA患者可能因RA導(dǎo)致蛋白酶釋放增加引起軟骨細胞外基質(zhì)破壞及成纖維細胞增殖，引起骨膜反應(yīng)及骨贅形成，使齒突出現(xiàn)晶體沉積、椎間盤突出等頸椎受累癥狀，最終引發(fā)寰樞椎脫位伴齒突后假瘤［20-21］。因此，目前臨床常將寰樞椎脫位伴齒突后假瘤分為RA相關(guān)型與非RA相關(guān)型。

2.1 RA相關(guān)型

RA是一類慢性炎性病變，具有高度骨破壞性，可導(dǎo)致嚴重的功能障礙，最常累及外周小關(guān)節(jié)，其次為頸椎，可侵蝕齒突及周圍骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致寰樞椎脫位［22］。RA患者寰樞椎脫位發(fā)生率為10% ~ 86%［23］。同時，83%的RA患者可見一定程度的齒突后軟組織增厚［24］。在RA患者中，寰樞椎脫位較齒突后假瘤更為常見，且寰樞椎脫位所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷是RA患者死亡的主要原因，伴寰樞椎脫位患者比無寰樞椎脫位患者的全因死亡率高8倍［25］。已有多篇文獻［1，9，26］報道，在RA伴寰樞椎脫位患者中發(fā)現(xiàn)齒突后假瘤，但假瘤的形成機制尚有爭論，有學(xué)者［27］認為主要與寰樞椎脫位相關(guān)，為寰樞椎過度活動引起的慢性機械摩擦與應(yīng)力導(dǎo)致的反應(yīng)性纖維增生；也有學(xué)者［3，6］認為是炎性因素引起的組織增生 ；但較多學(xué)者［1，4-5，10，26］認為主要與寰樞椎脫位相關(guān)，因RA伴寰樞椎脫位患者行內(nèi)固定術(shù)后，即使RA處于活動期，假瘤仍較術(shù)前減小，證明假瘤的形成機制與RA相關(guān)性小，與寰樞椎脫位相關(guān)性大，為寰樞椎運動增多、機械摩擦與應(yīng)力損傷韌帶所致［10，26］。

既往研究［16，27］發(fā)現(xiàn)，齒突后假瘤的厚度與ADI值呈負相關(guān)，即ADI值越大，疾病越重，假瘤厚度越薄，可能與寰橫韌帶受機械應(yīng)力相關(guān)。Fielding等［28］的生物力學(xué)研究表明，橫韌帶受機械應(yīng)力后只允許寰椎向前半脫位3 ~ 5 mm；當(dāng)受力繼續(xù)增加，ADI > 3 mm時，橫韌帶將撕裂。因此，在RA伴寰樞椎脫位患者中，寰樞關(guān)節(jié)受炎性反應(yīng)破壞，導(dǎo)致橫韌帶受機械應(yīng)力增加，使橫韌帶受牽拉，導(dǎo)致假瘤厚度增加，隨著RA及寰樞椎脫位的進展，更多的應(yīng)力導(dǎo)致橫韌帶撕裂，從而橫韌帶所受機械應(yīng)力減少，橫韌帶收縮，導(dǎo)致齒狀后假瘤厚度減小。Tojo等［17］在2013年進行了最大規(guī)模的齒突后假瘤厚度研究，在MRI上測量了503例患者的齒突后假瘤厚度，其中70例為RA相關(guān)型患者，齒狀突后假瘤平均厚度為3.7 mm；并將齒突后假瘤厚度與退行性變、RA和透析進行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)齒突后假瘤厚度與男性（3.8 mmvs.3.5 mm）、退行性變（3.8 mmvs.3.5 mm）和透析（4.8 mmvs.3.7 mm）顯著相關(guān)，而與RA無相關(guān)性。

2.2 非RA相關(guān)型

非RA相關(guān)型寰樞椎脫位伴齒突后假瘤可由先天畸形、退行性變引起，病程長。既往研究［4，10，29］多為散在病例報道，都在慢性寰樞椎脫位患者中發(fā)現(xiàn)了齒突后假瘤，假瘤的發(fā)生機制被認為是寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，運動增加，機械應(yīng)力長期刺激相應(yīng)韌帶及軟骨，如寰橫韌帶，導(dǎo)致纖維、軟骨組織過度增生［4］。最大型的報道為Park等［9］報道的38例假瘤患者，伴隨不同病因，如RA、寰枕融合、齒突骨折等，其中包含多例非RA相關(guān)的寰樞椎脫位伴假瘤患者。Goel等［30］認為，齒突后假瘤的出現(xiàn)是寰樞椎脫位的一種表現(xiàn)。在影像學(xué)上，假瘤多呈現(xiàn)為T1、T2低信號［10］，偶有呈現(xiàn)為T1等信號、T2高信號［11］。在最早的報道中，Sze等［4］報道了3例無RA的慢性寰樞椎脫位伴齒突后假瘤患者，這些患者出現(xiàn)了偏癱、下肢麻木等癥狀，并出現(xiàn)Hoffmann征陽性。這些患者的齒突后假瘤在MRI T1、T2加權(quán)像上皆為低信號，手術(shù)方式為椎板切除減壓及假瘤部分切除，假瘤組織病理學(xué)檢查結(jié)果皆提示為纖維肉芽組織，肉芽組織的出現(xiàn)提示炎性反應(yīng)，但3例患者皆無RA等相關(guān)疾病，肉芽組織的出現(xiàn)考慮為骨壓迫摩擦而形成的無菌性炎性反應(yīng)。但Sze等未報道是否采用后路內(nèi)固定術(shù)及遠期隨訪結(jié)果。在Isono等［31］的病例報道中，1例74歲的男性患者因多年右上肢無力及頸部疼痛入院，診斷為慢性寰樞椎脫位伴齒突后假瘤，假瘤在MRI T1、T2加權(quán)像上呈低信號，無RA等炎性疾病，患者接受了C1椎板切除術(shù)及枕頸內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后2個月復(fù)查MRI提示假瘤較術(shù)前減小，作者認為在無明顯致病因素引起寰樞椎脫位的情況下，尤其是合并全身疾病的老年患者，可直接行后路內(nèi)固定術(shù)，而無須行假瘤切除。也有文獻［32］報道該類患者發(fā)病急驟，癥狀突然加重，如肢體無力突發(fā)加重等，可緊急行后路減壓及枕頸內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者癥狀明顯緩解且假瘤消失。同時，較為特殊的情況為橫韌帶滑膜囊腫，可伴/不伴寰樞椎脫位，MRI多表現(xiàn)為T1等信號、T2高信號，該類情況以盡量切除囊腫、較小創(chuàng)傷及恢復(fù)穩(wěn)定為治療原則，需與假瘤相鑒別［33］。在無炎性反應(yīng)的背景下，寰樞椎脫位伴齒突后假瘤較為常見，但也有無寰樞椎脫位的齒突后假瘤報道，多見于頸椎退行性疾?。?，28，34-35］，如彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH）［34］，該病限制了受累頸椎節(jié)段的活動范圍，也可能導(dǎo)致顱頸交界處的代償性過度活動，潛在地導(dǎo)致假瘤形成。2002年，Patel等［34］描述了5例DISH患者伴齒突后假瘤，假瘤在MRI T1加權(quán)像上呈低信號，在T2加權(quán)像上呈高信號，組織學(xué)檢查結(jié)果為增生的韌帶、骨和軟骨組織及散布的肉芽組織。在Tojo等［17］的大型實驗中，也證明了頸椎退行性變與齒突后假瘤相關(guān)聯(lián)。

另外，還有一些較為特殊的疾病中也發(fā)現(xiàn)了齒突后假瘤，如軟骨鈣質(zhì)沉著癥［36］，血液透析相關(guān)的淀粉樣變性［6］，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）［37］，慢性齒突骨折［38］，硬膜外脂肪增多癥［39］等。

3 治療

在逐漸明確齒突后假瘤形成與寰樞椎脫位導(dǎo)致的寰樞椎過度活動的相關(guān)性后，后路內(nèi)固定術(shù)已成為治療寰樞椎脫位伴齒突后假瘤的主流術(shù)式。已有多篇文獻［10，29，39］報道，無論寰樞椎脫位伴齒突后假瘤患者是否伴隨RA，后路內(nèi)固定術(shù)后假瘤均減小或消失，無須采用前路手術(shù)或術(shù)中切除假瘤。Park等［9］在11年中收集了164例行后路內(nèi)固定術(shù)治療的寰樞椎脫位患者，其中38例伴齒突后假瘤，3例為RA患者，其余患者無RA，隨訪中，這些患者假瘤厚度（測量方式為齒突前緣至假瘤后緣）由平均17.7 mm降至14.9 mm。若假瘤嚴重壓迫脊髓，可行C1椎板切除減壓術(shù)并后路內(nèi)固定術(shù)［40］。Kobayashi等［41］的報道中，對比了因齒突后假瘤行后路內(nèi)固定術(shù)與只行C1椎板切除術(shù)而未行內(nèi)固定術(shù)患者的假瘤減小情況，其中，內(nèi)固定組17例（包含寰樞椎脫位患者15例）、非內(nèi)固定組12例；雖然2組隨訪中日本骨科學(xué)會（JOA）評分恢復(fù)率無較大差異，但內(nèi)固定組假瘤消散情況明顯優(yōu)于非內(nèi)固定組（100%vs.42%），且術(shù)前假瘤在MRI T1加權(quán)像上呈高信號者，術(shù)后假瘤更易消散；研究中的一些無寰樞椎脫位患者內(nèi)固定術(shù)后假瘤也較術(shù)前縮小。Chikuda等［42］認為，退行性變致齒突后假瘤的發(fā)生機制為，退行性疾病引起前縱韌帶骨化、頸椎硬化，引起頸椎生物力學(xué)改變，導(dǎo)致寰樞椎復(fù)合體反復(fù)損傷寰橫韌帶形成假瘤；其報道的假瘤患者無寰樞椎脫位，但伴前縱韌帶骨化，在采用后路內(nèi)固定術(shù)治療后假瘤明顯縮小。多項研究［5，40，42］報道，退行性變所致齒突后假瘤患者在行后路內(nèi)固定術(shù)后，假瘤較術(shù)前減小，甚至消失，無須行前路手術(shù)切除假瘤。因此，后路內(nèi)固定術(shù)（C1，2內(nèi)固定術(shù)或C0~2枕頸內(nèi)固定術(shù)）不僅限于治療寰樞椎脫位伴齒突后假瘤患者，也可用于治療頸椎退行性疾病導(dǎo)致的齒突后假瘤，具有很高的假瘤消散率。

4 結(jié)語與展望

齒突后假瘤雖少見，但為重要的發(fā)現(xiàn)，其常見于寰樞椎脫位、RA、慢性退行性變等疾病，較少見的情況有透析、DISH、痛風(fēng)、軟骨鈣質(zhì)沉著病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、慢性齒突骨折及硬膜外脂肪增多癥等。其形成可受炎性因素或非炎性因素影響，亦可受兩者共同影響。在寰樞椎脫位中，齒突后假瘤形成機制主要為脫位的寰樞椎活動過度所引起的機械應(yīng)力及摩擦力損傷橫韌帶等組織，導(dǎo)致增生及炎性反應(yīng)。對于伴寰樞椎脫位或頸椎病的齒突后假瘤患者，各類頸椎融合手術(shù)，如寰樞椎內(nèi)固定術(shù)、枕頸內(nèi)固定術(shù)等，都是主流且有效的治療方式。但因后路寰樞椎內(nèi)固定術(shù)較少切除齒突假瘤，對瘤體樣本病理研究較少，同時與風(fēng)濕、頸椎退行性變無關(guān)的自發(fā)性寰樞椎脫位伴齒突后假瘤的大規(guī)模術(shù)后隨訪研究也較少，仍有待進一步研究。