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    C7傾斜角與脊柱整體矢狀面平衡的相關(guān)性

    2022-12-19 07:14:40劉承鑫李翔宇魯世保
    脊柱外科雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:狀面終板胸椎

    劉承鑫,史 彬,李翔宇,孫 康,魯世保

    首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科,北京 100053

    近年來,越來越多的研究[1-5]發(fā)現(xiàn),脊柱矢狀面失衡與患者的疼痛、功能障礙及較差的生活狀態(tài)密切相關(guān)。對于因脊柱退行性疾病行手術(shù)治療的患者來說,術(shù)前準(zhǔn)確的評估、術(shù)中有效的糾正、術(shù)后長期維持脊柱矢狀面平衡非常重要[3,6-7]。脊柱矢狀面平衡是一個動態(tài)維持的過程,下肢、骨盆和脊柱同時參與平衡的維持[8]。脊柱矢狀面軸向距離(SVA)被認(rèn)為是評價脊柱矢狀面平衡的金標(biāo)準(zhǔn)[4,9-10],但SVA存在獲取困難(僅能在脊柱全長X線片上獲?。?、易受干擾(受攝片時患者姿勢影響較大)及忽略骨盆和頸椎在維持平衡中的作用等缺點(diǎn)[8,11-12],因此,還需參考其他一些評價脊柱整體矢狀面平衡的參數(shù),如脊柱骶骨角(SSA)[13]、T1骨盆角(TPA)[14]和T1傾斜角(T1S)[4]等。

    T1S是反映頸椎和脊柱整體矢狀面平衡的一個新型參數(shù),相比于SVA,其具有獲取簡便、受患者姿勢影響小等優(yōu)點(diǎn),同時,在一定程度上考慮到了頸椎在矢狀面平衡中的作用[4,11,15]。但是,由于受到肩部和軀干干擾,T1在X線片上經(jīng)常顯示不清,因此,一些學(xué)者[16-18]采用C7傾斜角(C7S)代替T1S進(jìn)行研究。既往研究[16-20]表明,C7S與T1S存在很強(qiáng)的相關(guān)性,而且C7S在一定程度上可以反映頸椎和脊柱矢狀面平衡狀態(tài)。本研究旨在分析C7S與脊柱矢狀面參數(shù)之間的關(guān)系,以及不同矢狀面平衡狀態(tài)下C7S與SVA之間的關(guān)系,探討C7S評價脊柱整體矢狀面平衡的能力。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2019年1月1日—2020年12月31日因腰椎退行性疾病接受手術(shù)治療并于術(shù)前行脊柱全長X線檢查的490例患者進(jìn)行回顧性研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疾病史及手術(shù)史;②頸肩痛或頸椎病或脊柱手術(shù)史;③脊柱腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱側(cè)凸畸形或2年內(nèi)有脊柱骨折史;④脊柱全長X線片不規(guī)范(患者應(yīng)保持視野水平,雙手自然放于胸前)或C7在全長X線片上顯示不清;⑤術(shù)前脊柱存在向后失平衡(SVA < 0 cm)。275例患者因各種原因被排除(137例術(shù)前脊柱全長片不規(guī)范,60例C7顯示不清,48例存在頸肩痛、頸椎病史或脊柱側(cè)凸畸形,11例有脊柱、骨盆、膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)疾病史或手術(shù)史,19例存在向后失平衡),最終共215例患者納入研究,其中男70例、女145例,年齡為30.00 ~ 90.00(65.63±11.17)歲。

    1.2 數(shù)據(jù)測量

    在影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)中測量脊柱矢狀面參數(shù)。①枕頸角(O-C2):McGregor線(經(jīng)過硬腭后上方和枕骨中線最尾端點(diǎn)的線)與C2下終板切線間的夾角,前凸為正值,后凸為負(fù)值。②頸椎前凸角(CL):C2下終板與C7下終板間的夾角,前凸為正值,后凸為負(fù)值。③胸椎后凸角(TK):T4上終板與T12下終板間的夾角,后凸為正值,前凸為負(fù)值。④骶骨傾斜角(SS):S1上終板與水平線間的夾角。⑤骨盆傾斜角(PT):S1上終板中心與兩股骨頭中心連線與鉛垂線間的夾角。⑥骨盆入射角(PI):經(jīng)過S1上終板中心垂直于上終板的直線與S1上終板中心和兩股骨頭中心連線間的夾角。⑦腰椎前凸角(LL):L1上終板與S1上終板間的夾角,前凸為正值,后凸為負(fù)值。⑧頸椎SVA(cSVA):C7上終板后角到C2椎體中心的鉛垂線的水平距離,鉛垂線位于C7后上角前為正值,位于C7后上角后為負(fù)值。⑨SVA:S1上終板后角到C7中心的鉛垂線的水平距離,鉛垂線位于S1后上角前為正值,位于S1后上角后為負(fù)值。⑩C7S:C7上終板與水平線間的夾角。并引入頸胸組合參數(shù)CL/C7S。記錄患者年齡、性別及隨訪時間,計算末次隨訪時C7S、TK、CL和SVA的變化值(術(shù)前值-末次隨訪值)。

    1.3 分組

    本研究參考文獻(xiàn)[21]將失平衡狀態(tài)下TK > 40°定義為胸椎處于失代償狀態(tài)。根據(jù)患者術(shù)前TK和SVA的值將患者分為3類(圖1):類型A,脊柱矢狀面平衡(SVA≤5 cm);類型B,脊柱矢狀面失平衡,胸椎具有代償能力(SVA > 5 cm,TK≤40°);類型C,脊柱矢狀面失平衡,胸椎失代償(SVA > 5 cm,TK > 40°)。

    圖1 3類患者脊柱矢狀面形態(tài)Fig.1 Sagittal morphology of spine in 3-type patients

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,組間比較采用單因素方差分析;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn);以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。采用受試者操作特征(ROC)曲線計算臨界值。

    2 結(jié) 果

    2.1 各參數(shù)間相關(guān)性分析

    由表1可見,C7S與年齡、TK、CL、cSVA及SVA之間均存在相關(guān)性;SVA與年齡、SS、PT、LL、C7S、CL及O-C2之間均存在相關(guān)性。且CL/C7S與SVA之間存在中度相關(guān)性(n= 215,r= 0.361,P< 0.05)。

    表1 各參數(shù)之間的相關(guān)性分析Tab.1 Correlations between obtained parameters N=215

    215例患者中有84例完成術(shù)后隨訪并拍攝脊柱全長X線片,平均隨訪(85.47±36.64)d,其中男36例、女48例。C7S的變化值為-2.10°(-3.70°,3.40°),TK的變化值為-4.15°±4.56°,SVA的變化值為3.58°±3.13°。C7S的變化與TK的變化有相關(guān)性(r= 0.494),與SVA和CL的變化均無相關(guān)性(r=0.198、-0.031)。

    2.2 3類患者間各參數(shù)差異性比較

    相比于類型A,類型B患者的SVA、CL和CL/C7S更大,TK更小,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05,表2),cSVA、C7S差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05,表2);相比于類型A,類型C患者的cSVA、SVA、CL、TK、C7S和CL/C7S 更大,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05,表2);相比于類型B,類型C患者的cSVA、C7S、CL和TK更大,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05,表2),但CL/C7S和SVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05,表2)。

    表2 3類患者的參數(shù)比較Tab.2 Comparison of measured parameters between 3-type patients

    2.3 臨界值分析

    ROC曲線分析結(jié)果顯示,CL/C7S評價脊柱矢狀面平衡的曲線下面積為0.706,根據(jù)約登指數(shù)計算得到的臨界值為0.618(圖2),提示當(dāng)CL/C7S > 0.618時,脊柱更多處于失平衡狀態(tài)(SVA > 5 cm)。

    圖2 CL/C7S評價脊柱矢狀面平衡的ROC曲線Fig.2 ROC curve of CL/C7S evaluating sagittal balance of spine

    3 討 論

    既往研究[16-20]表明,C7S與T1S之間存在很強(qiáng)相關(guān)性,同時C7S與脊柱矢狀面參數(shù)之間均存在較好相關(guān)性,在影像學(xué)一定程度上可代替T1S。Knott等[4]和Pesenti等[11]的研究表明,T1S與脊柱整體矢狀面平衡有關(guān),T1S > 25°或< 13°往往提示脊柱矢狀面的失衡。Le Huec等[20]通過對109名無癥狀志愿者研究后發(fā)現(xiàn),C7S與頸椎矢狀面形態(tài)相關(guān),過小的C7S往往對應(yīng)著更小的CL甚至對應(yīng)著頸椎后凸畸形。同時,既往研究[22-28]也發(fā)現(xiàn)了T1S、CL/T1S及T1S-CL與頸椎術(shù)后療效息息相關(guān)。綜上所述,T1S或C7S與頸椎以及脊柱整體的矢狀面平衡有關(guān),對頸椎手術(shù)方式的選擇及術(shù)后療效有一定的參考作用。

    在腰椎退行性變?nèi)巳褐?,C7S會隨著年齡增加而增大,此結(jié)果與既往關(guān)于無癥狀志愿者的研究結(jié)果一致[5,18]。隨著年齡增加,SVA、TK會逐漸增大,LL會逐漸減小,為維持頭部中心平衡和視野水平,C7S及CL也會逐漸增大,這也與本研究結(jié)果一致。與上述所提及的研究結(jié)果[4-5,11-12,15,19]類似,本研究也發(fā)現(xiàn)C7S與SVA、TK存在一定相關(guān)性,但是通過觀察后發(fā)現(xiàn),一些矢狀面失衡的患者,其C7S并沒有顯著性增加。同時,術(shù)后C7S的變化與SVA和CL的變化均無相關(guān)性,而與TK的變化有關(guān)。考慮到胸椎在維持矢狀面平衡的作用及對C7S的影響,本研究根據(jù)脊柱矢狀面平衡狀態(tài)及胸椎代償能力將患者分為3類,對比后發(fā)現(xiàn),C7S可以有效對類型A、B與類型C的患者進(jìn)行區(qū)分,但無法有效區(qū)分類型A、B的患者。故認(rèn)為SVA與C7S之間并不是單純的正相關(guān)關(guān)系,較大的SVA也不總會與較大C7S匹配。當(dāng)SVA增加,脊柱出現(xiàn)向前失衡,如果胸椎具有較好的代償能力時,C7S不會發(fā)生顯著性變化;當(dāng)胸椎代償能力較差時,C7S才會出現(xiàn)增大現(xiàn)象。頸椎作為脊柱的一部分,在脊柱出現(xiàn)向前失衡時,為持續(xù)頭部重心平衡及視野水平,CL會適應(yīng)性增大,因此,本研究納入頸胸組合參數(shù)CL/C7S來評價脊柱矢狀面平衡狀態(tài),并發(fā)現(xiàn)CL/C7S在評價脊柱矢狀面平衡上的能力優(yōu)于單一參數(shù)C7S。本研究通過ROC曲線獲得CL/C7S在評價矢狀面平衡狀態(tài)時的臨界值為0.618,即當(dāng)CL/C7S > 0.618時意味著脊柱失衡的可能性增大。在臨床中,頸椎正側(cè)位X線片仍然是最常用、最便捷的影像學(xué)檢查之一,如何能從單一的頸椎X線片中獲得更多的信息是十分重要的,在頸椎側(cè)位X線片上發(fā)現(xiàn)CL/C7S過大(> 0.618),應(yīng)警惕脊柱矢狀面失衡的發(fā)生,且需要結(jié)合臨床癥狀及查體進(jìn)一步評估,必要時可完善脊柱全長X線片等相關(guān)檢查協(xié)助診治。

    本研究探索C7S與脊柱矢狀面參數(shù)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)C7S在評價脊柱矢狀面平衡中的局限性,考慮到了胸椎代償能力及頸椎在維持矢狀面平衡時的作用,引進(jìn)了敏感度更高的CL/C7S組合參數(shù)代替單一參數(shù)C7S來評價脊柱矢狀位平衡情況。本研究的不足之處:首先,缺乏無癥狀人群作為對照;其次,采用TK來間接反映胸椎代償能力,而非直接采用肌肉力量或肌肉橫截面積等相對更直接的參數(shù),同時,因脊柱全長X線片不能完全展示下肢情況而無法深入探討下肢代償在其中的作用;第三,納入人群中向后失衡的患者數(shù)量較少,無法有效進(jìn)行研究,故被排除??傊珻7S與脊柱矢狀面參數(shù)之間存在較好相關(guān)性,CL/C7S在評價脊柱矢狀面平衡方面更有價值,當(dāng)CL/C7S > 0.618時,脊柱更多處于失衡狀態(tài)。

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