經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥

嚴(yán)小林，陳 彥，陳永華，曾永吉，劉雅若，楊 波

重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院脊柱外科，重慶 401147

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是椎管內(nèi)各徑線縮短對椎管內(nèi)神經(jīng)、血管造成壓迫引發(fā)的一系列綜合征，多因腰椎骨、軟組織增生引發(fā)，可致患者出現(xiàn)腰痛、下肢痛和麻木等癥狀，致使患者腰椎功能、生活質(zhì)量降低［1-3］。以往臨床上多采用藥物、物理治療等非手術(shù)方法治療，雖可在一定程度上改善患者局部水腫、肌肉痙攣等癥狀，但遠(yuǎn)期效果不夠理想［4-5］。近年來，臨床上多采用手術(shù)方法治療LSS，包括經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）、椎板切除術(shù)等，均可有效解除椎管壓迫，改善相關(guān)癥狀。本研究采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF治療LSS，并與傳統(tǒng)椎板切除術(shù)進(jìn)行對比，以期為臨床治療LSS的術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識（2014年）》［6］中LSS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為LSS；②經(jīng)3個(gè)月以上非手術(shù)治療無效；③手術(shù)指征明確；④以單側(cè)下肢疼痛、麻木、乏力癥狀為主；⑤患者及家屬知曉研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、臟器功能障礙或惡性腫瘤；②有腰椎手術(shù)、外傷史；③合并腰椎結(jié)核、感染等；④合并中央管狹窄、腰椎滑脫或失穩(wěn)（2個(gè)節(jié)段或以上）；⑤合并馬尾綜合征、先天性LSS、骨質(zhì)疏松癥；⑥合并頸椎病、腦梗死等可能影響療效評估的疾病。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，2018年5月—2020年5月收治LSS患者180例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中90例采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF治療（內(nèi)窺鏡組），其余90例采用椎板切除術(shù)治療（對照組）。內(nèi)窺鏡組男48例、女42例，年齡為46 ~ 76（61.02±4.64）歲；病變節(jié)段：L4/L549例，L5/S141例。對照組男47例、女43例，年齡為45 ~ 76（60.51±4.57）歲；病變節(jié)段：L4/L548例，L5/S142例。本研究符合《赫爾辛基宣言》，2組患者性別、年齡及病變節(jié)段等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

內(nèi)窺鏡組患者取俯臥位，調(diào)整姿勢使腰椎曲度減小，采用C形臂X線機(jī)透視對椎間盤上緣腰椎棘突中線進(jìn)行標(biāo)記，定位穿刺點(diǎn)：于后背正中棘突中線與病變椎間隙下位椎板上終板交點(diǎn)處做標(biāo)記，該標(biāo)記與病變椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部連線并進(jìn)行反向延長，此延長線上與棘突中線距離相符合的點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)（L4/L5節(jié)段為10 ~ 12 cm，L5/S1節(jié)段為12 ~ 14 cm；若患者肥胖則增加1 ~ 2 cm旁開距離，L5/S1穿刺入針點(diǎn)位于髂嵴上緣稍高處）。采用C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)突后緣連線（安全線）。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，采用5 mL的1%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行局部浸潤麻醉，通過穿刺針穿刺，逐層對皮下組織、筋膜、肌肉進(jìn)行麻醉；穿刺針抵達(dá)目標(biāo)間隙下位椎體上緣上關(guān)節(jié)突肩部后，推注10 ~ 15 mL利多卡因，對關(guān)節(jié)周圍組織實(shí)施局部浸潤麻醉。隨后，將導(dǎo)絲置入，順導(dǎo)絲做一長約0.7 cm切口，逐級置入3級擴(kuò)張管，檢查擴(kuò)張管位置滿意后拔出導(dǎo)管，采用3級環(huán)鋸對關(guān)節(jié)突實(shí)施逐級打磨處理，擴(kuò)大椎間孔；隨后，分別置入7.5 mm工作套管、內(nèi)窺鏡，連接內(nèi)窺鏡，探查處理椎管，采用髓核鉗摘除突出髓核，殘余髓核組織實(shí)施射頻消融，并行纖維環(huán)與神經(jīng)根管成形術(shù)，椎間孔、側(cè)隱窩狹窄者切除部分上關(guān)節(jié)突及增生的黃韌帶。術(shù)中確認(rèn)手術(shù)側(cè)神經(jīng)根處于松弛狀態(tài)、硬膜囊自主搏動(dòng)恢復(fù)后將工作套管移出，處理切口，術(shù)畢。

對照組患者全身麻醉后取俯臥腹部懸空位，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果定位病變椎間隙，于病變椎間隙做一長4 ~ 6 cm正中切口，順棘突依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，注意保留棘上、棘間韌帶，向兩側(cè)剝離骶棘肌，暴露目標(biāo)節(jié)段上下椎板、關(guān)節(jié)突，切除病變節(jié)段椎板下緣，形成2.5 ~ 3.0 cm的骨窗，采用神經(jīng)剝離器剝離黃韌帶，分離神經(jīng)根，摘除突出的髓核，擴(kuò)大椎管、側(cè)隱窩，松解粘連的神經(jīng)根，切除肥厚黃韌帶，并剔除椎體后增生骨贅和小關(guān)節(jié)突，透視確認(rèn)硬膜囊自主搏動(dòng)及神經(jīng)根松弛后切口沖洗，置入引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及切口感染、腦脊液漏、硬膜囊損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)前后采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］評估腰腿痛程度。采用生活質(zhì)量評價(jià)量表（SF-36）評分［8］評估患者生活質(zhì)量。術(shù)后采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［9］評定療效并計(jì)算療效優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪（11.26±1.35）個(gè)月。與對照組比較，內(nèi)窺鏡組切口更小，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。2組術(shù)后12個(gè)月腰痛和下肢痛VAS評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1）。2組術(shù)后12個(gè)月SF-36各維度評分較術(shù)前均顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1）。2組臨床療效優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1）。內(nèi)窺鏡組發(fā)生切口感染1例，腦脊液漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%（2/90）；對照組發(fā)生切口感染1例，腦脊液漏1例，硬膜囊損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（3/90）；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。內(nèi)窺鏡組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 內(nèi)窺鏡組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case in endoscopic group

表1 2組療效評估指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of efficacy indexes between 2 groups n=90

3 討 論

LSS病程極長，非手術(shù)治療效果欠佳。有研究［10］顯示，接受非手術(shù)治療的LSS患者中約37.0%改為手術(shù)治療，術(shù)后67.0%以上的患者神經(jīng)根癥狀得到改善。手術(shù)治療LSS可有效解除神經(jīng)、血管的機(jī)械性壓迫，達(dá)到減壓的目的，使患者癥狀從根本上得以改善。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF與椎板切除術(shù)均為臨床上治療LSS的常用術(shù)式，均可有效切除病變髓核、椎管壓迫組織，達(dá)到快速減壓的效果［11］。羅進(jìn)等［12］的研究顯示，2種術(shù)式均可促進(jìn)患者癥狀改善，但相較于椎板切除術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。本研究結(jié)果也顯示，內(nèi)窺鏡組較對照組切口小、手術(shù)及住院時(shí)間短。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF經(jīng)皮膚做小切口創(chuàng)建工作通道，于內(nèi)窺鏡下逐級打磨關(guān)節(jié)突后摘除髓核，僅需局部麻醉，且術(shù)中對椎管產(chǎn)生的牽拉刺激較少，可有效減少術(shù)中出血量，并促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)［11］。而傳統(tǒng)椎板切除術(shù)中患者需全身麻醉，手術(shù)切口較大，增加醫(yī)源性創(chuàng)傷，且術(shù)中出血量大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長［13］。LSS的病因主要為椎體小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、骨贅形成等，治療目的主要為解除壓迫，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF和傳統(tǒng)椎板切除術(shù)均可有效切除壓迫組織，使受壓神經(jīng)得到徹底減壓，緩解腰腿痛癥狀，促進(jìn)患者腰椎功能改善［14-16］。本研究結(jié)果顯示，2組臨床療效優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），2組術(shù)后腰腿痛VAS評分較術(shù)前均顯著改善，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LSS患者存在腰腿痛、下肢麻木等癥狀，腰椎功能下降，直接導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF和傳統(tǒng)椎板切除術(shù)均可徹底解除壓迫，改善腰椎功能，改善患者生活質(zhì)量［17］。本研究中2組術(shù)后SF-36評分均較術(shù)前顯著提高，證實(shí)2種術(shù)式均可改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF和傳統(tǒng)椎板切除術(shù)均可精準(zhǔn)清除病灶、解除神經(jīng)壓迫，過程中誤差性操作較少，可有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［18］。本研究中2組患者并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF與傳統(tǒng)椎板切除術(shù)治療LSS均可獲得良好療效，可有效減輕患者腰腿痛程度，改善患者生活質(zhì)量，且經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，臨床中可依據(jù)患者情況和意愿靈活選擇。本研究不足之處：①納入研究病例數(shù)少，且局限于本院病例；②觀察指標(biāo)少，且存在較強(qiáng)主觀性；③隨訪時(shí)間短。后續(xù)仍需進(jìn)一步展開多中心、大規(guī)模的研究，增加樣本量和觀察指標(biāo)、延長隨訪時(shí)間，進(jìn)行更為客觀的評價(jià)。