電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液45例療效觀察

鐘琰+羅思+王艷+龔軍

[摘要] 目的 探討電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液的臨床療效。 方法 選擇于2013年1月～2015年1月來本院治療的惡性胸腔積液患者90例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，每組45例，對照組接受胸腔閉式引流術(shù)治療，觀察組采用電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療，比較兩組的臨床療效、相關(guān)指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 ①觀察組完全吸收43例，總有效率為100.0%（45/45），對照組完全吸收19例，總有效率73.3%（33/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；②治療后，兩組蛋白定量、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶指標均有改善，但觀察組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；③觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥1例，發(fā)生率為2.2%（1/45），對照組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，發(fā)生率為8.8%（4/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液可有效改善患者的臨床癥狀，且不良反應(yīng)少，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 電視胸腔鏡；胸膜固定術(shù)；惡性胸腔積液；惡性腫瘤；胸腔閉式引流術(shù)

[中圖分類號] R730.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0057-03

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是多種惡性腫瘤晚期常見的并發(fā)癥，患者多伴有呼吸困難、胸悶等癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴重影響生活質(zhì)量[1，2]。以往對MPE的治療多采用胸穿或胸腔閉式引流，但易出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等并發(fā)癥，患者痛苦大，且效果不夠理想[3]。為探討電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液的臨床療效，本研究選擇于2013年1月～2015年1月來本院治療的90例惡性胸腔積液患者實施分組比較，其中觀察組采用電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療，對照組接受胸腔閉式引流術(shù)治療?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇于2013年1月～2015年1月來本院治療的惡性胸腔積液患者90例，納入標準：①符合《內(nèi)科學(xué)》（第七版）對于惡性胸腔積液的診斷標準[4]；②臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶氣急等癥狀；③知情同意，簽署知情同意書；④研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①嚴重全身臟器疾病者；②經(jīng)期婦女；③精神障礙。根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男26例，女19例，年齡17～75歲，平均（54.0±6.9）歲，發(fā)現(xiàn)胸水時間19 d～6個月，平均（3.0±0.6）個月，單側(cè)胸腔積液43例，雙側(cè)胸腔積液2例，合并心包積液1例，經(jīng)病理確診，腫瘤類型包括肺癌29例，肺轉(zhuǎn)移瘤5例，胸膜慢性肉芽腫3例，惡性胸膜間皮瘤2例，惡性胸腺瘤3例，增生膠原纖維組織伴玻璃樣變性2例，胸腔穿刺2～6次，平均（4±1）次，平均抽液量（2406±325）mL，均為血性積液；對照組男27例，女18例，年齡17～76歲，平均（54.0±7.1）歲，發(fā)現(xiàn)胸水時間17 d～5個月，平均（3.0±1.1）個月，單側(cè)胸腔積液44例，雙側(cè)胸腔積液1例，合并心包積液1例，經(jīng)病理確診，腫瘤類型包括肺癌27例，肺轉(zhuǎn)移瘤6例，胸膜慢性肉芽腫3例，惡性胸膜間皮瘤3例，惡性胸腺瘤2例，增生膠原纖維組織伴玻璃樣變性4例，胸腔穿刺2～6次，平均（4±1）次，平均抽液量（2413±309）mL，均為血性積液。兩組性別、年齡、病情等一般資料無明顯差異（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療，方法如下：①患者取健側(cè)臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管；②于腋中線第7肋間做1.5 cm切口，使用中彎鉗撐開，進入胸膜腔，進行單肺通氣；③置入1 cm套管針，使用胸腔鏡觀察有無胸腔粘連、腫瘤，依據(jù)病變情況于腋前線第3～4肋間，腋后線第5～6肋間切口進入，置入1 cm套管，活檢胸膜，松解粘連，擴張肺，觀察復(fù)張情況；④經(jīng)操作孔置入多側(cè)孔的尿管，充滿10 g干滑石粉的沖洗器，使用卵圓鉗夾住尿管送達胸頂，擠壓沖洗器球囊，將滑石粉灑在胸腔內(nèi)；⑤于胸腔鏡切口處防治多側(cè)孔引流管，直至胸頂，縫合；⑥術(shù)后，鼓勵患者咳嗽，根據(jù)引流情況給予順鉑胸管注入，給藥后夾閉12 h；⑦肺膨脹良好，胸水<50 mL時，可摘除胸管，膨脹效果不滿意者，可繼續(xù)多做深呼吸，若有必要也可使用呼吸功能鍛煉器，于術(shù)后8 d拆線。

1.2.2 對照組 接受胸腔閉式引流術(shù)。手術(shù)經(jīng)過與觀察組類似，于腋中線第7肋間放置胸腔閉式引流管，充分引流后灌注滑石粉，夾閉48～72 h。

1.3觀察指標

比較兩組臨床療效、相關(guān)指標（全自動血液分析儀檢查蛋白定量、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評價標準

依據(jù)WHO對于惡性胸腔積液的診療標準[5]，分為完全吸收（CR）、部分吸收（PR）、穩(wěn)定（NE）和進展（PD）。完全吸收（CR）：積液完全消失，臨床癥狀顯著緩解，維持時間>4周；部分吸收（PR）：積液減少50%以上，臨床癥狀顯著緩解，維持時間>4周；穩(wěn)定（NE）：積液減少≤50%且無增加趨勢，臨床癥狀部分緩解；進展（PD）：積液無減少甚至增加，臨床癥狀改善不明顯[3]?？傆行?（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗， P<0.05為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

觀察組完全吸收43例，總有效率為100.0%（45/45），對照組完全吸收19例，總有效率73.3%（33/45），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組相關(guān)指標比較

治療后，兩組蛋白定量、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶指標均有改善，但觀察組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥1例，發(fā)生率為2.2%（1/45），對照組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，發(fā)生率為8.8%（4/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

惡性胸腔積液主要是晚期肺癌或是其他惡性腫瘤發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移后的表現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量有嚴重影響，很多患者因短期內(nèi)機體消耗過快而死亡[6-7]。本病增長迅速，復(fù)發(fā)率高，中量以上的胸腔積液就能壓迫肺組織，導(dǎo)致肺不張，也會使縱膈移位而引起血流動力學(xué)改變，進而導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，發(fā)生呼吸困難。消除胸水，防止胸水復(fù)發(fā)是姑息性治療的主要方式[8]。

惡性胸腔積液患者普遍已處于腫瘤晚期，其治療主要以改善患者臨床癥狀，延長患者生存期限，提高患者生存質(zhì)量為主[9]。當(dāng)前，臨床治療惡性胸腔積液的方式有很多，如外科手術(shù)、胸腔穿刺抽液并注藥、胸腔閉式引流、熱療等[10，11]。其中，胸腔穿刺抽液后注入胸膜硬化劑、抗癌藥物是以往應(yīng)用較多的療法，但是，采用該方式治療往往難以徹底抽凈積液，后期注入的藥物也很難均勻擴散，因此療效不夠理想，反復(fù)進行胸腔穿刺也會增加患者的痛苦。胸腔閉式引流也是臨床治療胸腔積液的常用方式，其效果較為理想，能夠在短期內(nèi)改善患者的臨床癥狀，但如果胸腔內(nèi)胸膜粘連，形成包裹性積液，易出現(xiàn)引流不暢的情況，難以長期控制惡性胸腔積液[12]。反復(fù)進行穿刺或閉式引流也會增加患者的消耗，影響治療效果。本研究中，對照組患者采用胸腔閉式引流術(shù)治療，患者臨床癥狀有所改善，完全吸收19例，總有效率73.3%（33/45）。同時對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率也較高，達8.8%（4/45），出現(xiàn)1例肺部感染患者。

采用電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液，可以同時發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)與局部藥物注射的雙重優(yōu)勢，滑石粉的主要成分是水和硅酸鎂，其能夠誘發(fā)炎癥反應(yīng)，形成肉芽腫并使其纖維化，產(chǎn)生胸膜粘連，療效確切且副作用更低[13]。美國食品與藥品管理局于2005年將滑石粉列為胸膜固定術(shù)的硬化劑。在本次研究中，觀察組患者采用電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液，其完全吸收43例，總有效率為100.0%（45/45），同時，僅1例患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，且在接受冰敷后消退，總有效率與國內(nèi)相關(guān)報道相符合[14，15]。

綜上所述，從本研究的結(jié)果可知，采用電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療的觀察組患者的總有效率、相關(guān)指標改善狀況以及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯好于采用胸腔閉式引流術(shù)治療的對照組患者，且組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此，可以認為，電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液可有效改善患者的臨床癥狀，且不良反應(yīng)少，值得推廣。

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（收稿日期：2016-07-25）