惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的放射治療及臨床觀察

劉文俊　李文慶　李彩萍

【摘 要】 骨轉(zhuǎn)移是原發(fā)于其他臟器的惡性腫瘤經(jīng)血行或者其他途徑轉(zhuǎn)移到骨骼，是最常見(jiàn)的腫瘤并發(fā)癥之一，其引起的進(jìn)行性骨痛、骨關(guān)節(jié)功能障礙、脊髓壓迫、病理性骨折等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。放射治療是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的重要治療手段，針對(duì)具體的骨轉(zhuǎn)移的患者，治療方法也是多樣的。

【關(guān)鍵詞】 惡性腫瘤 骨轉(zhuǎn)移 治療方法

論放射治療是治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的主要治療方法。骨轉(zhuǎn)移患者的放射治療主要根據(jù)病情來(lái)決定，低分割放療能夠縮短治療時(shí)間，而止痛效果與常規(guī)分割相當(dāng)，本文就放射治療的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用等方便作一簡(jiǎn)要綜述。 更多還原

1 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的放射治療原理

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的放射治療包括外照射、核素內(nèi)照射等。外照射緩解疼痛的作用原理可能是射線(xiàn)對(duì)骨組織的細(xì)胞毒作用，影響神經(jīng)末梢去極化過(guò)程，干擾疼痛信號(hào)的傳遞，抑制緩激肽、前列腺素等疼痛介質(zhì)的分泌。射線(xiàn)還可直接殺滅腫瘤細(xì)胞，控制腫瘤生長(zhǎng)，使病灶縮小，減輕骨膜和骨髓腔的壓力，緩解疼痛。同時(shí)射線(xiàn)還能使膠原蛋白合成增加，血管纖維基質(zhì)產(chǎn)生，成骨細(xì)胞活性增加而新骨形成，有利于維持骨結(jié)構(gòu)。核素內(nèi)照射是通過(guò)靜脈注射、口服或組織間置入的方法將放射性核素引入體內(nèi)，使骨轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)高度選擇性的放射性核素濃聚，利用核素不斷發(fā)射射線(xiàn)對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行照射，殺死腫瘤細(xì)胞，使骨轉(zhuǎn)移病灶縮小或消失。

2 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療方法

2.1 外照射 外照射能控制腫瘤對(duì)骨的破壞，較快地緩解疼痛，減少對(duì)止痛藥的依賴(lài)和需要量，改善患者的生存質(zhì)量，目前已成為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的首選。常用局部單野、兩野對(duì)穿、三野照射及調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)。常規(guī)分割每次2 Gy，5次/周，總劑量30～60 Gy；中分割每次3～4 Gy，3～5次/周，總劑量30～40 Gy；低分割每次4 Gy，2次/周，總劑量20～28 Gy；大分割30～36 Gy/10～12次/2～2.5周，國(guó)外學(xué)者常用分次方式為8 Gy單次照射或多分次30 Gy/10次、20 Gy/5次照射。結(jié)果顯示：骨轉(zhuǎn)移放療止痛總有效率92.90%，常規(guī)分割總的止痛效果明顯優(yōu)于大分割，但大分割照射的止痛起效時(shí)間明顯快于常規(guī)分割；不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及原發(fā)灶得到控制者生存期相對(duì)較長(zhǎng)，生存期與骨轉(zhuǎn)移灶發(fā)生的數(shù)目無(wú)關(guān)，單發(fā)骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者的中位生存期相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sze等發(fā)現(xiàn)單分次與多分次放療在生存質(zhì)量、急性毒性方面無(wú)差異，但再治療率單分次（21.5%）高于多分次（7.4%）（P<0.001），并且單分次放療后的病理性骨折發(fā)生率可能更高。針對(duì)脊柱骨轉(zhuǎn)移的放射治療因脊髓耐受劑量限制，有學(xué)者采用IMRT技術(shù)治療椎體骨轉(zhuǎn)移，18例病人19處病灶，以往均接受中位劑量38 Gy 的常規(guī)放療，疼痛復(fù)發(fā)的中位時(shí)間是17.7個(gè)月。IMRT治療后總的局部控制率為94.7%，48%的病人神經(jīng)功能改善。

2.2 內(nèi)照射 主要是放射性核素治療。對(duì)于廣泛骨轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶位于重要臟器或?qū)ι渚€(xiàn)敏感的組織周?chē)幕颊?，外照射的放療方法受到限制，而放射性核素治療在此顯示出一定的優(yōu)越性。目前臨床上應(yīng)用較多的有：釤-153-乙二胺四甲基磷酸鹽（153Sm-EDTMP）、鍶-89（89Sr）、碘-131（131I）、碘-125（125I）等，其緩解骨痛的總有效率在77.8%～91.1%， 對(duì)前列腺癌、 乳腺癌的療效好于其他類(lèi)型腫瘤，而對(duì)腰痛和其他部位疼痛的療效好于下肢痛，其主要不良反應(yīng)是骨髓毒性， 低劑量應(yīng)用時(shí)主要表現(xiàn)為可逆性血細(xì)胞下降，一般在用藥后3～4周達(dá)到最低值，不需特殊處理在6～8周可恢復(fù)到治療前水平，對(duì)肝腎功能無(wú)明顯損害。有學(xué)者在一組惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨痛患者中分別用153Sm-EDTMP 內(nèi)照射治療和帕米膦酸二鈉的比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)153Sm-EDTMP 治療骨痛有效率77.8%，優(yōu)于帕米膦酸二鈉（有效率44.4%），且疼痛減輕持續(xù)3周以上。89Sr在骨轉(zhuǎn)移灶的聚集量是正常骨的2～25倍，對(duì)骨癌引起的疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，目前研究認(rèn)為89Sr的治療劑量在1.48～2.22 mBq/kg 為宜，主要的副作用也是血液系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，部分患者在注射后4周左右出現(xiàn)輕度白細(xì)胞、血小板減少，在12周內(nèi)即恢復(fù)到治療前水平。張福君等在CT引導(dǎo)下用125I粒子組織間永久置入的方法對(duì)22例不同來(lái)源骨轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行治療，止痛有效率為91%，術(shù)后2個(gè)月病灶的影像檢查結(jié)果示總緩解率68.7%，治療效果與傳統(tǒng)放射治療止痛效果相當(dāng)，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.3 放療聯(lián)合雙膦酸鹽治療 雙膦酸鹽類(lèi)藥物的作用機(jī)制為抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)、誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤釋放細(xì)胞因子，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道放療加唑來(lái)膦酸（A組）治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，無(wú)論是疼痛緩解情況還是治療結(jié)束后2個(gè)月活動(dòng)能力的改善，效果都優(yōu)于單純放療（B組）和單純唑來(lái)膦酸治療（C組）。單純放療疼痛緩解時(shí)間為50 d～21月（中位5個(gè)月），放療后結(jié)合博寧治療疼痛緩解時(shí)間為42 d～60個(gè)月（中位10個(gè)月）。說(shuō)明放療后結(jié)合博寧治療對(duì)于控制腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛優(yōu)于單純放療，疼痛緩解時(shí)間也長(zhǎng)于單純放療。

結(jié)論：惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的頑固性疼痛，用止痛藥物或化療藥物多難以緩解，而放射治療80%～90%的患者可以獲得較持久的止痛效果。雖然關(guān)于骨轉(zhuǎn)移放療方法缺乏統(tǒng)一模式，沒(méi)有一致的最優(yōu)治療方案，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，局部放療有止痛緩解率高，療效持久，治療方法簡(jiǎn)易，費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)，所以對(duì)于單一孤立骨轉(zhuǎn)移灶，局部放療可作為首選的止痛治療方式。對(duì)于多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)根據(jù)患者的身體情況和經(jīng)濟(jì)條件，選擇放療、放射性核素、雙膦酸鹽等聯(lián)合治療，以彌補(bǔ)單一方法的缺點(diǎn)。需要注意的是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移約有10%～20%的患者出現(xiàn)高鈣血癥。對(duì)于晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移者要注意觀察血鈣變化，若發(fā)生血鈣增高，應(yīng)給予及時(shí)治療，這樣可以有助于減少骨轉(zhuǎn)移高血鈣危象的發(fā)生。

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