綜合性護理對百草枯中毒致肺損傷患者的肺損傷評分及預后的影響

顏雷雷+林晨+盧陽陽+王志翊

[摘要] 目的 探討綜合性護理對百草枯中毒致肺損傷患者的肺損傷評分及預后的影響。 方法 參照所采取的護理措施將38例百草枯中毒致肺損傷患者隨機分為綜合護理組和常規(guī)護理組，常規(guī)護理組給予常規(guī)中毒護理，綜合護理組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上再給予心理、飲食、呼吸、肝腎功能監(jiān)測等綜合性護理干預，對比分析兩組肺損傷評分及預后情況。 結(jié)果 兩組護理后的肺損傷評分均顯著低于治療前（t=-8.054、-3.137，P=0.000、0.003），且綜合護理組護理后的肺損傷評分顯著低于常規(guī)護理組（t=-3.432，P=0.001）；綜合護理組的住院時間顯著短于常規(guī)護理組（t=-8.389，P=0.000），綜合護理組消化道出血和死亡的發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組（χ2=4.156，P=0.041）。 結(jié)論 綜合性護理可有效減輕百草枯中毒患者的肺損傷程度，縮短住院時間并降低感染等合并癥和死亡的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 綜合性護理；肺損傷；百草枯；預后

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0157-04

百草枯是一類快速滅生型除草劑，在當今國內(nèi)外農(nóng)業(yè)種植中應(yīng)用廣泛。但其對人和動物有著較強的毒性，可經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚等多種途徑進入體內(nèi)，目前尚無特效解毒藥，口服中毒死亡率高達90%及以上[1-3]。百草枯經(jīng)人體吸收后可引起機體多個系統(tǒng)受損，其中肺部損傷最為嚴重，中毒者發(fā)生呼吸窘迫的概率較高[4]。但目前百草枯致病機理尚不清晰，臨床診療困難。目前臨床上廣泛應(yīng)用氨溴索、水楊酸等抑制炎癥藥物減緩肺部損傷，但患者后期肺部功能改善不明顯，且預后較差[5，6]。住院期間的護理對患者肺部功能改善有著重要作用，目前在常規(guī)日常護理的基礎(chǔ)上提出了綜合性護理理念，即通過心理、飲食、呼吸狀況、肝腎功能、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等多個方面進行綜合護理，促進患者肺部功能的恢復。本文擬通過對比分析經(jīng)綜合性護理和常規(guī)性護理后百草枯中毒致肺損傷患者的肺損傷評分改變及治療后患者住院時間、感染、消化道出血、死亡等發(fā)生情況，探討綜合性護理對百草枯中毒致肺損傷患者的肺損傷評分及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年2月～2016年3月急診治療的38例百草枯中毒致肺損傷患者，其中男23例，女15例，年齡20～56歲，平均（34.24±9.64）歲。所有患者均符合急性肺損傷診斷標準[7]，即①急性發(fā)??；②胸部X線、CT或MRI示雙肺部浸潤陰影；③PaO2/FiO2低于300 mmHg；④肺動脈嵌入壓低于18 mmHg。排除心衰、心肌炎等心源性疾病引發(fā)的肺部損傷患者及不依從者。參照所采取的護理措施將患者分為綜合護理組和常規(guī)護理組兩組，綜合護理組患者20例，其中男11例，女9例，平均年齡（34.21±9.46）歲，服用百草枯劑量平均（36.52±20.37）mL，服藥至診療時間（10.58±9.87） h；常規(guī)護理組18例，其中男12例，女6例，平均年齡（35.35±9.67）歲，服用百草枯劑量平均（37.32±22.46）mL，服藥至診療時間（11.35±9.97）h，兩組一般資料（性別、年齡、服用劑量及就診時間）均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

入院后對所有患者進行急救處置，脫去受百草枯污染衣物，對意識清晰且無顯著消化道出血患者進行生理鹽水漱口，清除口腔內(nèi)殘留藥物。隨后采取導瀉、洗胃等簡易措施，降低毒物吸收程度，操作過程中動作需輕柔有序，嚴密觀察患者生命體征變化。對百草枯中毒時間在2 h之內(nèi)的患者，可適當給予血液凈化治療[8]，去除血液中殘余的百草枯成分。患者病情穩(wěn)定后均給予常規(guī)護理，即入院教育和疾病知識教育，包含告知患者及患者家屬醫(yī)院、就診醫(yī)院及科室環(huán)境和相關(guān)制度、責任護士等，告知農(nóng)藥中毒患者的飲食、中毒可能引起的癥狀、擬開展治療方案等。責任護士應(yīng)對護理患者進行及時病情評估，在治療前開展生命體征監(jiān)測、給予吸氧、輸血等常規(guī)護理工作。

綜合護理組患者則在以上常規(guī)護理基礎(chǔ)上采取綜合性護理措施，具體包括以下幾個方面：①心理護理：本次服用百草枯患者均為自殺服用，多存在情感或人際關(guān)系受挫心理，從入院前憤怒求死到中期悔過再至后期恐懼，患者住院期間情緒和心理存在著多樣變化，同時患者情緒變化對家屬也存在著重要影響?；颊叩那榫w和心理對臨床護理和診療有著重要的影響，患者情緒和心理的有效疏導將對臨床治療療效有一定的積極意義。入院后詳細患者和家屬（特別是患者）的心理狀態(tài)和性格特點，給予針對性疏導護理和溝通，住院期間還應(yīng)密切觀察患者心理變化，根據(jù)心理變化及時更正心理疏導手段，爭取患者和家屬主動配合臨床診療工作；②飲食護理：因患者消化道經(jīng)毒物作用均存在一定損傷，其中口腔損害最為嚴重，因此飲食上需特別注意。責任護士在患者住院期間做好患者口腔護理工作，入院后及時清理口腔毒物，住院期間做好口腔清潔，存在上消化道嚴重損傷患者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)。病情得到有效緩解后可囑流食，少量多餐，補充必要營養(yǎng)素，避免進食難消化、辛辣油膩等食物。每日注意觀察并記錄患者是否存在嘔吐、惡心、腹痛等消化道刺激癥狀，以及排便狀況和性質(zhì)等。③呼吸狀況監(jiān)測：肺部是百草枯中毒影響的重要器官，肺部護理和監(jiān)測顯得尤為重要。每日監(jiān)測患者的呼吸狀況，謹慎給氧，在血氧飽和度低于40 mmHg 時及時給予吸氧[9]（較低濃度，嚴禁高濃度吸氧和霧化吸氧）。吸氧期間密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺，詢問并觀察患者是否存在咯血、咳嗽、呼吸困難等癥狀?；颊吆粑粫?、咳痰時給予抬高床頭和協(xié)助排痰，指導并鼓勵患者進行深呼吸和肺功能鍛煉，減輕呼吸困難癥狀，避免呼吸衰竭發(fā)生。④肝腎功能監(jiān)護：百草枯對患者肝臟功能存在一過性損傷，若肝臟存在嚴重損傷，提示患者病情危重。腎臟是百草枯的排泄器官，百草枯流經(jīng)腎臟將嚴重損傷腎小管功能。因此，責任護士應(yīng)做好每日患者的肝腎功能監(jiān)測，觀察患者是否存在肝區(qū)、腎區(qū)疼痛、腹脹、黃疸、血尿等癥狀，定期檢查肝腎功能。在護理過程中輔助醫(yī)生避免使用對肝腎功能有害的藥物。⑤藥物不良反應(yīng)護理：百草枯患者臨床治療常使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等藥物防治肺損傷，這些藥物治療期間將會引發(fā)一定的不良反應(yīng)。如糖皮質(zhì)激素可引起電解質(zhì)、血糖水平紊亂和消化道損傷[10]，環(huán)磷酰胺可引起骨髓抑制和消化道癥狀等[11]。護理過程中應(yīng)當做好相關(guān)監(jiān)測，囑患者多喝水加快藥物排泄，加強營養(yǎng)治療和抗生素預防感染。

1.3 評價指標

1.3.1 肺損傷評分（LIS）[12] 于治療前與治療后第1周對所有患者進行肺損傷評分（LIS），評分涉及胸部X線攝片、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、呼吸末正壓和低氧血癥四個部分，每個項目0～16分，四個部分總分與項目數(shù)的商為最終得分，得分越高，提示患者的肺部損傷越嚴重。

1.3.2 預后 觀察并記錄所有患者的住院時間、不良事件（消化道出血、腎臟損傷、感染等）、呼吸窘迫綜合征的發(fā)生情況，以及治療后第1周的病死情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)經(jīng)整理后建立專門數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間計量資料比較采用兩組間t檢驗，計數(shù)資料間比較采用非參數(shù)檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后肺損傷評分比較

兩組護理前肺損傷評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組護理后的肺損傷評分均顯著低于治療前（P<0.05），且綜合護理組護理后的肺損傷評分顯著低于常規(guī)護理組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組預后情況比較

綜合護理組的住院時間顯著短于常規(guī)護理組（t=-8.389，P=0.000），綜合護理組消化道出血和死亡的發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組（Z=4.156，P=0.041），兩組間腎臟損害和感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

百草枯是農(nóng)業(yè)中廣泛應(yīng)用的除草劑，具有中等毒性，經(jīng)人體完整皮膚、消化道和呼吸道吸收后隨血液流動分布至全身各個組織器官，肺中含量最高。除了對皮膚粘膜有刺激性作用外，百草枯進入全身可引起神經(jīng)、循環(huán)、胃腸道、泌尿道和血液等多系統(tǒng)損害，其中肺損傷最為嚴重，可引起肺充血、水腫、出血、增生、變性、纖維化等[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，百草枯早、中期主要表現(xiàn)為急性肺部損傷，而后期則以肺間質(zhì)纖維化為主[14]。目前百草枯致肺部損傷的機制尚未闡明，臨床學者認為涉及以下幾點[15-17]：①肺內(nèi)聚集：因結(jié)構(gòu)與聚胺相似，百草枯可通過聚胺類攝取系統(tǒng)由肺泡Ⅱ型細胞膜攝取，而在肺內(nèi)聚集對肺造成損傷；②氧自由基：多數(shù)學者認為百草枯進入肺細胞內(nèi)作用于細胞的氧化還原循環(huán)，破壞細胞結(jié)構(gòu)而損傷細胞；③脂質(zhì)過氧化：有學者認為百草枯是電子受體的一種，在肺細胞內(nèi)經(jīng)過生化反應(yīng)可促進氧自由基的產(chǎn)生，從而誘發(fā)細胞內(nèi)的鏈式氧化反應(yīng)；④DNA損傷：基因表達異常和DNA損傷也可引發(fā)細胞死亡，百草枯可通過誘導DNA損傷和影響p53蛋白表達而誘發(fā)肺部細胞損傷；⑤細胞因子：炎性介質(zhì)及細胞因子在炎癥反應(yīng)的發(fā)生中起重要作用，可促進肺內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生或影響纖溶和凝血系統(tǒng)而加快百草枯引起的肺內(nèi)損傷。

鑒于百草枯對患者肺部、肝腎、消化道、心理等的損傷，在臨床護理中常規(guī)護理已不能較好地、有效地促進患者康復，而通過心理、飲食、呼吸、肝腎功能監(jiān)測等多種綜合性護理干預已經(jīng)成為時代所趨。通過心理和飲食干預，不僅提高了患者及患者家屬對百草枯中毒的疾病知識，更可增強患者康復的信心，促進損傷的恢復[18]。呼吸、肝腎功能監(jiān)測等可助于醫(yī)護工作者了解患者的病情情況，及時根據(jù)患者病情更換治療方案，避免了治療過程中的盲目[19]。隨著當前醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，疾病不僅僅只在于病因，還涉及心理等各個方面。因此治療手段不在僅限于治病，醫(yī)護人員還需要重視的患者的心理和社會功能方面[20]。

本次研究中，通過與常規(guī)護理作對比，發(fā)現(xiàn)綜合護理組治療后的肺損傷評分顯著較低，而肺損傷評分從四個方面進行綜合評估可有效代表患者的肺部損傷狀況，評分越低提示肺部損傷越小，提示綜合護理可有效促進患者肺部損傷的恢復，減輕肺部損失；綜合性護理干預通過心理、飲食、呼吸狀況、肝腎功能、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等多個方面進行全方位綜合護理，心理、飲食護理打好基礎(chǔ)，加之對患者呼吸狀況、全省多系統(tǒng)狀況監(jiān)測并及時給予治療，可有效緩解百草枯對患者肺部功能所造成的氣短、胸悶等損傷癥狀，緩解呼吸困難，降低患者的肺損傷評分。另外從預后角度看，預后的好壞可顯著反映患者治療后的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，綜合護理組住院時間、消化道出血和死亡的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)護理組，提示綜合護理可有效促進患者恢復、減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高生存率。既往治療中發(fā)現(xiàn)因百草枯對人體的傷害是多系統(tǒng)多器官的，且百草枯中毒導致的死亡率一直很高[21]。此次研究發(fā)現(xiàn)綜合性護理可顯著降低百草枯致肺部損傷患者病死率，因此應(yīng)當對綜合性護理進行適當推廣，并且多從多個角度對患者進行綜合、全方位護理，改善患者預后。

總之，綜合性護理可有效減輕百草枯中毒患者的肺損傷程度，縮短住院時間并降低感染等合并癥和死亡的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 郭利濤，劉昱，張蕾，等. 血液灌流救治百草枯中毒方法探討[J]. 重慶醫(yī)學，2013，42（5）：552-553.

[2] 史曉峰，張玥，王勇強. 百草枯中毒的毒理機制及治療進展[J]. 山東醫(yī)藥，2015，55（2）：99-101.

[3] 喻文，羅紅敏. 腎臟和連續(xù)性血液灌流對百草枯清除效果的比較[J]. 中華危重病急救醫(yī)學，2015，27（4）：249-249.

[4] 李琳，劉霞，孫凱，等. 血管外肺水評估在百草枯中毒致急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用[J]. 臨床急診雜志，2015，21（11）：822-824.

[5] 蘭超，李海娜，李莉，等. 甲潑尼龍聯(lián)合氨溴索對急性百草枯中毒家豬肺損傷的影響研究[J]. 中國全科醫(yī)學，2014，17（17）：1998-2002.

[6] 段肖亮，胡浩宇. 百草枯中毒臨床救治研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（14）：2058-2059.

[7] 席修明. 急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征——定義與診斷標準[J]. 中華醫(yī)學雜志，2001，81（2）：121-122.

[8] 莫軍，陳曉兵，許鐵，等. 強化血液灌流對急性百草枯中毒患者血清百草枯清除率和預后的影響[J]. 中國全科醫(yī)學，2015，18（8）：933-936.

[9] 董云，王娟. 123例百草枯中毒患者的治療與護理體會[C]//河南省急診新理念、新視角培訓班及學術(shù)交流會議論文集. 2011.

[10] 李永清. 糖皮質(zhì)激素的藥理作用及不良反應(yīng)[J]. 北方藥學，2013，10（11）：32-33.

[11] 王文生，馬增香，盧清龍，等. 大劑量甲潑尼龍聯(lián)用環(huán)磷酰胺改善百草枯中毒患者肺組織損傷的臨床研究[J].中華急診醫(yī)學雜志，2008，17（7）：757-759.

[12] 蔡興俊，黃奕江，付姣，等. 急性肺損傷患者肺損傷評分與AGEs在預后評價中的作用[J]. 海南醫(yī)學院學報，2013，19（2）：275-276.

[13] 張隨玉，艾莉，劉娜. 川芎嗪防治急性百草枯中毒多系統(tǒng)損害的臨床研究[J]. 中國誤診學雜志，2012，12（15）：3928-3929.

[14] 胡蓬勃，許玲，王曉宇，等. 百草枯中毒患者肺纖維化的臨床分析[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（11）：1687-1688.

[15] 葛玉霞. 急性百草枯中毒肺損傷機制與保護研究的進展[J]. 中國急救醫(yī)學，2012，32（6）：550-553.

[16] 張擁軍，高紅梅，侯云生. 百草枯及其所致氧化應(yīng)激的研究進展[J]. 臨床誤診誤治，2014，27（2）：112-115.

[17] 韓繼媛，張金萍，王一鏜. 百草枯中毒致肺損傷：基因水平的改變和抗體的應(yīng)用[J]. 中華急診醫(yī)學雜志，2008， 17（6）：668-670.

[18] 甘春燕，馮銀合，趙天霞，等. 心理評估及護理干預對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能的影響[J]. 瀘州醫(yī)學院學報，2016，39（1）：74-77.

[19] 王貞，王斌，付琳，等. 心肌酶譜、肌鈣蛋白T、肝腎功能檢測在兒童重癥肺炎治療中的價值[J]. 海南醫(yī)學院學報，2016，22（6）：589-591.

[20] 吳偉，孫瑋，劉菲，等. 醫(yī)學模式變化與醫(yī)學跨專業(yè)教育[J]. 中華醫(yī)學教育雜志，2015，35（2）：168-170.

[21] 王生級，范曉婷，吳偉. 血必凈注射液對百草枯中毒短期預后影響的Meta分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（4）：222-224.

（收稿日期：2016-05-20）