焦慮抑郁情緒對高血壓患者血壓晨峰影響的研究進展

劉慧慧+張虹

[摘要] 隨著醫(yī)學(xué)研究的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式由單一的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式邁進，我們不僅要關(guān)注患者生理疾病，更要關(guān)注患者的心理狀態(tài)。高血壓作為一種慢性疾病，其病程長，不能痊愈，屬于一種身心疾病。在疾病的進展過程中，患者不僅忍受身體的痛苦，更要忍受巨大的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致焦慮抑郁或加重原有的焦慮抑郁程度，嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生情緒障礙。焦慮抑郁情緒與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及其預(yù)后有密切關(guān)系，適當(dāng)?shù)慕箲]抑郁是機體對外界環(huán)境變化的應(yīng)激反應(yīng)，但應(yīng)激過度，機體將會進入失代償階段，患者會出現(xiàn)各種情緒障礙，其中焦慮、抑郁是最常見的情緒障礙，因此應(yīng)積極關(guān)注高血壓患者的心理健康。但根據(jù)目前我國高血壓診療的現(xiàn)狀，心理狀態(tài)方面往往被忽視。本文旨在討論焦慮抑郁情緒對原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰影響的研究進展，提高對血壓晨峰現(xiàn)象的深入認(rèn)識，探討更為有效的血壓控制方案。

[關(guān)鍵詞] 焦慮抑郁；高血壓；血壓變異性；血壓晨峰

[中圖分類號] R544.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）28-0161-04

高血壓屬于一種身心疾病，導(dǎo)致焦慮抑郁或者加重原有的焦慮抑郁程度，甚至產(chǎn)生情緒障礙[1-3]。研究結(jié)果證實[4-6]焦慮抑郁情緒與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及其預(yù)后有密切關(guān)系，但目前我國高血壓診療往往忽視心理狀態(tài)方面[7]。近年來，焦慮抑郁等情緒障礙與原發(fā)性高血壓相關(guān)性的研究越來越多，國外一大型研究發(fā)現(xiàn)[8]，高血壓患者中焦慮抑郁檢出的比例高達25%～54%，同時流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁等不良情緒已經(jīng)成為高血壓的誘因之一，抑郁癥患者在隨訪過程中患高血壓的風(fēng)險高達60%[9，10]。2014年國內(nèi)學(xué)者李果等[11]組織的一項大型研究調(diào)查顯示，在北京、廣州、上海等5座城市的14所三級綜合性醫(yī)院心內(nèi)科就診的2123例患者中，存有焦慮情緒障礙的患者高達7.77%，存有抑郁情緒障礙的患者高達10.55%。

2016年發(fā)表于JAMA的一項前瞻性隊列研究[12]納入500 223例35～74歲的成年中國人顯示我國高血壓的患病率為32.5%，其診斷率、治療率、控制率分別為30.5%、14.2%、4.2%；北京大學(xué)第三醫(yī)院的一項關(guān)于高血壓的研究納入2187例患者，結(jié)果表明清晨時段血壓的達標(biāo)率不足50%[13]。我國高血壓患者人數(shù)眾多，但其治療率和控制率偏低，清晨時段血壓的控制尤其不滿意，由此可見我國高血壓防治形勢極其嚴(yán)峻。

1 血壓變異性及血壓晨峰

20世紀(jì)80年代初，隨著24 h動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)在臨床上的廣泛運用，提出了血壓變異性的概念，血壓變異性是指一定時間內(nèi)的血壓的變化程度。越來越多的研究表明，血壓變異性與各個系統(tǒng)器官病變密切相關(guān)。血壓晨峰的概念首次由日本Kario等[14]學(xué)者于2003年提出，血壓晨峰現(xiàn)象通常發(fā)生在清晨6：00～10：00，血壓晨峰增高對人體不利，有研究證實血壓晨峰與心血管疾病的發(fā)生及預(yù)后明顯相關(guān)，并且獨立于24 h血壓平均水平，是心血管事件的獨立危險因素[15]，可預(yù)測卒中的發(fā)生。血壓晨峰每升高10 mmHg，卒中風(fēng)險升高1倍[16]。國內(nèi)外陸續(xù)一些研究發(fā)現(xiàn)[17-19]情緒因素不僅會增加高血壓患者血壓變異性及血壓晨峰，而且增加心腦血管事件的發(fā)生率及死亡率，與此同時高血壓更容易使患者產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒障礙，兩者相互關(guān)聯(lián)，相互促進，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡性循環(huán)。

1.1血壓變異性的特點及臨床意義

眾多研究表明，正常人及大部分單純高血壓患者的血壓具有明顯周期性的晝夜變異性，其24 h動態(tài)血壓波動曲線呈“兩峰一谷”的類似長柄勺形狀（稱勺型血壓），這種血壓晝夜波動節(jié)律對保護心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能是相當(dāng)重要的。血壓晝夜節(jié)律消失的血壓波動曲線（稱非勺型血壓），其患者的心血管系統(tǒng)持續(xù)處于高壓力、高負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致夜間靶器官灌注不足，夜間血壓下降程度與靶器官損害呈負(fù)相關(guān)，而且大量臨床研究顯示，心腦血管事件的發(fā)生存在顯著的晝夜節(jié)律性，非勺型血壓患者更容易出現(xiàn)靶器官損害，增加心腦血管事件的危險性，而血壓晨峰作為血壓變異性較為突出的部分，在臨床上也發(fā)現(xiàn)“血壓晨峰”[20]（morning blood pressure surge，MBPS）現(xiàn)象通常與心腦血管事件的高發(fā)期“不謀而合”。國內(nèi)外多項薈萃分析顯示，清晨清醒后體內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，此時人體由睡眠時的迷走神經(jīng)系統(tǒng)興奮占優(yōu)勢狀態(tài)，轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)系統(tǒng)興奮占優(yōu)勢狀態(tài)，血流對血管壁切應(yīng)力的變異值增大，促進血管痙攣收縮，導(dǎo)致清晨血壓迅速上升；同時，清晨紅細胞比容、血小板活性等急劇升高，使血液黏稠度增加及血小板聚集，引發(fā)血栓形成的危險性顯著增高。大部分心腦血管事件由動脈粥樣硬化斑塊破裂所致，清晨血壓急劇升高引起動脈血管壁不穩(wěn)定斑塊破裂，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生在清晨有明顯的升高趨勢。

1.2 血壓晨峰的概念及評定

通常將清晨清醒后血壓迅速上升的現(xiàn)象，即在相對較短的時間內(nèi)（2～3 h內(nèi)）從夜間相對較低的水平迅速上升，甚至達到一日內(nèi)血壓最高水平的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象稱之為“血壓晨峰”[20]。《中國高血壓防治指南》2010[21]強調(diào)血壓晨峰在高血壓防治中的重要性，并指出通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測確定血壓晨峰的標(biāo)準(zhǔn)，即起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值與夜間睡眠時收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)的1 h平均值）之間的差值來表示，又稱“睡眠-谷”晨峰，MBPS≥35 mmHg，即MBPS增高。2014年9月發(fā)布于《中華心血管雜志》的《清晨血壓臨床管理中國專家指導(dǎo)建議》[20]中推薦以家庭血壓監(jiān)測作為評估清晨時段血壓的指標(biāo)，測量方法為：清晨6：00～10：00或起床后0.5～1 h內(nèi)測量，通常應(yīng)在服藥前、早餐前、排空膀胱時的坐位血壓，以血壓≥135/85 mmHg為清晨高血壓。

2 焦慮抑郁情緒對血壓晨峰影響機制的探討

從時間生物學(xué)的角度來看，人體的生理活動存在著明顯的周期節(jié)律性，血壓也不例外，血壓水平在晝夜節(jié)律的基礎(chǔ)上受各種生理、精神因素的影響產(chǎn)生明顯波動，近年來，越來越多的臨床研究顯示焦慮抑郁等情緒障礙與高血壓有密切的關(guān)系，心理因素在原發(fā)性高血壓的發(fā)生、發(fā)展中的作用機制有進一步的了解。焦慮抑郁是一種不愉快的情緒狀態(tài)，國外的一些心理學(xué)研究顯示不良情緒在高血壓的發(fā)病中有著間接的行為學(xué)影響和直接的病理生理學(xué)作用。

2.1行為學(xué)因素

從行為學(xué)的角度來看，焦慮抑郁的負(fù)面情緒將會形成各種各樣的不良生活習(xí)慣，比如酗酒、抽煙等，這些長期存在的不良習(xí)慣極有可能與高血壓有一定的相關(guān)性；同時，存在焦慮抑郁等情緒障礙的患者多有睡眠障礙，多數(shù)患者夜間難以入睡、睡眠質(zhì)量差，出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難，夜間不能得以充分休息，導(dǎo)致血壓晨峰進一步升高。

2.2病理生理學(xué)機制

目前關(guān)于血壓晨峰發(fā)生的病理生理學(xué)機制尚不清楚，其可能發(fā)生的機制包括以下幾方面。

2.2.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 焦慮抑郁情緒可造成交感神經(jīng)功能亢進和副交感神經(jīng)功能降低，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能的正常晝夜節(jié)律發(fā)生改變，從而引起血壓晝夜節(jié)律的改變，導(dǎo)致高血壓合并焦慮抑郁等情緒障礙患者的血壓變異性增大[22]，同時清晨壓力感受器敏感性降低，交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進，腎素、血管緊張素及醛固酮分泌增加，血漿中兒茶酚氨水平增高，導(dǎo)致外周血管阻力增加、心率增快及心排出量增加，MBPS增高[23]。

2.2.2 內(nèi)分泌及體液因素 Hamer等[24]研究認(rèn)為，抑郁可能導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能失調(diào)，引起皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平增高，水鈉潴留，從而引起血壓升高。Heckbert等[25]研究認(rèn)為，抑郁癥患者由于長期處于緊張狀態(tài)，使血管緊張性增加，小動脈收縮，外周阻力增加，血壓升高。Mazur等[26]研究發(fā)現(xiàn)：焦慮狀態(tài)的患者夜間睡眠質(zhì)量差，其夜間血壓下降不明顯，可見MBPS的上升程度與焦慮狀態(tài)密切相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者[27]研究發(fā)現(xiàn)焦慮狀態(tài)使交感神經(jīng)功能亢進，導(dǎo)致血漿皮質(zhì)激素分泌增加，而且會影響淋巴細胞β-腎上腺素受體密度，這說明焦慮情緒可引起血壓升高。

2.2.3 其他因素 本文認(rèn)為高血壓合并焦慮抑郁的患者交感神經(jīng)張力增高，失去了自主神經(jīng)正常的晝夜變化規(guī)律，從而影響血壓晝夜節(jié)律，造成高血壓合并焦慮抑郁等情緒障礙的患者MBPS的增高程度與單純高血壓患者不相稱；同時長期焦慮抑郁狀態(tài)產(chǎn)生的C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素、降鈣素等炎性因子可促進動脈粥樣硬化的形成和進一步發(fā)展，導(dǎo)致血壓升高。

3 焦慮抑郁情緒對高血壓患者血壓晨峰影響的研究進展

目前國內(nèi)外的許多研究已證實，焦慮抑郁等情緒障礙既是高血壓獨立的危險因子，且與高血壓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，也是影響高血壓預(yù)后的重要因素[28]。高血壓合并焦慮抑郁情緒障礙的患者發(fā)生心肌梗死和猝死的風(fēng)險較單純高血壓患者明顯增加[29]。目前國內(nèi)研究多通過對納入研究的高血壓患者進行焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SD）的評定，將入選患者分為單純高血壓組和高血壓合并焦慮抑郁情緒組，通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測評定焦慮抑郁情緒對血壓的影響。研究結(jié)果顯示：（1）高血壓患者中合并焦慮抑郁情緒的發(fā)生率偏高，2015年發(fā)表于《心血管病防治知識》的一項研究顯示高血壓合并焦慮抑郁情緒的發(fā)生率高達40.65%[30]；（2）高血壓合并焦慮抑郁情緒組較單純高血壓組24 h平均收縮壓、舒張壓，晝間和夜間的平均收縮壓、舒張壓，24 h收縮壓變異性、舒張壓變異性增高，非勺型血壓發(fā)生率明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）[31，32]。由此可見焦慮抑郁情緒對動態(tài)血壓的多個參數(shù)產(chǎn)生影響，尤其是對血壓晝夜節(jié)律變異性的影響更為明顯，其中血壓晨峰作為血壓晝夜節(jié)律變異性較為突出的部分卻未引起廣泛的關(guān)注，目前關(guān)于焦慮抑郁等情緒障礙對血壓晨峰影響的研究較少，也有文獻報道焦慮抑郁等情緒障礙增加血壓晨峰，但其增高的幅度與患者焦慮抑郁程度之間是否存在相關(guān)性；如何進行心理干預(yù)；抗焦慮抑郁治療對患者血壓晨峰的效果如何等值得我們進一步研究。

4 討論

近年來焦慮抑郁等情緒障礙與血壓晨峰之間的相關(guān)性受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，但仍存在一些亟待解決的問題及爭議：（1）血壓晨峰的評定標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，目前學(xué)術(shù)界存在多種評定標(biāo)準(zhǔn)，其可靠性有待進一步對比研究證實。（2）在目前國內(nèi)外研究過程中通常是采用焦慮抑郁評分量表來測定抑郁情況，如何獲取真實準(zhǔn)確的焦慮抑郁測定結(jié)果在原發(fā)性高血壓患者中開展焦慮抑郁測定；目前國內(nèi)外存在多種測定量表，如何選取更為適合研究的測定量表值得進一步研究。（3）目前絕大多數(shù)研究是通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測判定血壓晝夜節(jié)律及血壓晨峰，其優(yōu)勢在于無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；無測量者讀數(shù)誤差；血壓測量值較多；可獲取不同時段血壓值。其缺點是血壓測量結(jié)果容易受日?；顒訝顟B(tài)的影響；高血壓合并焦慮抑郁等情緒障礙的患者夜間睡眠質(zhì)量差可影響夜間血壓測量結(jié)果，同時夜間測量血壓的過程也可能影響患者睡眠，導(dǎo)致血壓測量結(jié)果不準(zhǔn)確；24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的重復(fù)性差?！肚宄垦獕号R床管理中國專家指導(dǎo)建議》2014[20]推薦以家庭血壓監(jiān)測作為評估清晨時段血壓。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測與家庭血壓監(jiān)測哪個更能準(zhǔn)確評估清晨時段血壓及血壓晨峰值得臨床進一步深入研究證實。

5 展望

近幾年隨著社會的不斷進步發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來越快，同時伴隨著越來越多的心理壓力，高血壓的發(fā)病率迅速增長，但對于原發(fā)性高血壓患者的治療方式仍采用單純的藥物治療，尤其是伴有焦慮抑郁等情緒障礙的患者，通常將其劃分為軀體癥狀，缺乏對患者心理狀態(tài)的評估，其情緒障礙并未得到關(guān)注，因此對高血壓患者進行積極的心理評估及干預(yù)刻不容緩。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式實踐認(rèn)為：心理干預(yù)治療與臨床藥物治療、手術(shù)治療、物理治療并列四大治療方式。對原發(fā)性高血壓合并焦慮抑郁等情緒障礙的患者，是否應(yīng)該進行、如何進行降壓藥物治療聯(lián)合抗焦慮抑郁治療國內(nèi)研究甚少；同時抗焦慮抑郁治療對原發(fā)性高血壓合并焦慮抑郁情緒患者24 h動態(tài)血壓水平、血壓晨峰、晝夜節(jié)律等參數(shù)的影響值得進一步研究；此外，在健康人群中普及心理健康知識、加強臨床醫(yī)師對心理障礙疾病的認(rèn)識，增加其對身心疾病的臨床知識和干預(yù)意識非常必要。

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（收稿日期：2016-06-26）