皮膚細胞性纖維組織細胞瘤臨床病理特征

陳機瓊+王蘭+馮慧艷+鄒享珍

[摘要] 目的 探討皮膚細胞性纖維組織細胞瘤（cFH）的臨床和病理特征。方法 對7例cFH的臨床資料、病理組織形態(tài)和免疫組化進行研究，并文獻復(fù)習(xí)。 結(jié)果 7例原診斷的cFH，6例維持原診斷。6例cFH中男4例，女2例，年齡23～43歲；發(fā)生于上臂3例，大腿1例，肩部1例， 足部1例，病程為5個月~1年；均有經(jīng)典型皮膚纖維瘤的組織學(xué)特征，最大的特征是出現(xiàn)高度致密的梭形細胞或卵圓形細胞。結(jié)論cFH臨床復(fù)發(fā)率高，少數(shù)病例可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或肺轉(zhuǎn)移；在臨床病理診斷中容易與隆突性皮膚纖維肉瘤造成混淆。

[關(guān)鍵詞] 細胞性纖維組織細胞瘤；臨床病理；隆突性皮膚纖維肉瘤；鑒別診斷

[中圖分類號] R730.21；R739.5[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）19-0085-03

The clinical and pathological features of skin cellular fibrous histiocytoma

CHEN Jiqiong1 WANG Lan1 FENG Huiyan2ZOU Xiangzhen2

1.Department of Pathology, Dongguan City Zhangmutou Hospital of Guangdong Province, Dongguan 523633,China；

2.Blood Screening Test Department,Dongguan City Zhangmutou Hospital of Guangdong Province，Dongguan 523633,China [Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological features of skin cellular fibrous histiocytoma（cFH）. Methods 7 cases primarily diagnosed as cFH were studied by clinical data analyses,pathological histology and immunochemistryl, and the literatures were reviewed. Results Among 7 cases, 6 cases were correct. Among 6 cases of cFH ,4 cases were males and 2 cases were females, age ranging from 23 to 43 years.Tumors arose on the upper arm in 5 patients, thigh in 1, shoulder in 1, foot in 1.The duration ranging from 5 months to 1 year.All 6 cases of cFH showed histologic features of classical dermatofibroma.The biggest feature was the emergence of highly dense spindle cell or ovoid cells. Conclusion The recurrence rate of cFH is high,and a few cases metastasizing to regional lymph nodes or lungs have been reported. In clinical diagnosis of pathology, cFH is easy to confuse with dermatofibrosarcoma protuberans.

[Key words] Cellular fibrous histiocytoma;Clinical and pathological;Dermatofibrosarcoma protuberans;Differential diagnosis

細胞性良性纖維組織細胞瘤（cellular benignfibrous histiocytoma）是由 Calonje 等[1]于1994年首次提出，認為它是皮膚纖維組織細胞瘤（BFH）的一個與眾不同的亞型，占皮膚 BFH 的5%左右。組織學(xué)顯示在典型的BFH基礎(chǔ)上，發(fā)生致密的梭形細胞深層浸潤，?？梢娬Ｓ薪z核分裂象。此型在臨床病理診斷中容易與隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）和平滑肌肉瘤混淆。經(jīng)檢索，目前國內(nèi)極少有關(guān)cFH的報道，本文收集原診斷為cFH病例7例，簡單分析其臨床和病理學(xué)特征，并結(jié)合文獻進行探討，旨在提高對該瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集東莞市樟木頭醫(yī)院病理科2012～2013年原診斷為cFH 病例7例，臨床資料來源于病理送檢單、病歷或直接詢問患者。

1.2 方法

手術(shù)切除組織經(jīng) 4%甲醛固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋，HE 染色，光鏡觀察。7例原診斷時均未進行免疫組化檢查，后來加做免疫組化（EnVision二步法），所用一抗包括SMA、CD34、CD68、S-100和D2-40，試劑購自福州邁新生物科技開發(fā)有限公司，用已知陽性切片作陽性對照，PBS代替一抗作陰性對照，實驗步驟按說明書進行?？偨Y(jié)分析其發(fā)病年齡、性別、部位、大小、病程及病理形態(tài)特征，結(jié)合免疫組化進行討論。

2 結(jié)果

7例原診斷的cFH，經(jīng)重新閱片，結(jié)合臨床和免疫組化分析，6例維持原診斷，1例更改診斷為DFSP。

2.1 臨床特征

6例cFH，發(fā)病年齡23~43歲，男4例，女2例，病程5個月~1年。腫瘤發(fā)生于上臂3例，大腿1例，肩部1例，足部1例，表現(xiàn)為略高出皮面的皮膚腫塊，無自覺癥狀。

2.2 病理特征

2.2.1 大體觀察6例cFH均帶梭形皮膚切除；5例皮膚表面粗糙；結(jié)節(jié)位于真皮內(nèi)及皮下淺層，與表皮均有明顯界限；病變直徑最小0.5 cm，最大2.2 cm；病變邊界不清；3例切面表現(xiàn)為特征性黃色與白色相間，2例為灰白色，1例為灰紅色。

2.2.2鏡下觀察6例cFH組織學(xué)形態(tài)觀察：（1）腫瘤主體位于真皮網(wǎng)狀層，突出的特征是高度致密的梭形細胞或卵圓形細胞呈浸潤性生長（封三圖4），5例表現(xiàn)為一致的梭形細胞，1例瘤細胞以卵圓形上皮樣細胞為主，可見少量梭形或短梭形細胞；（2）呈束狀排列，局部可見車輻狀結(jié)構(gòu)；（3）瘤細胞富含嗜酸性胞漿，核圓形、卵圓形或短梭形，呈空泡狀，部分核中間可見小核仁（封三圖5）；（4）5例可見核分裂象，（1～3）個/10HPF，但均為有絲核分裂象；（5）4例瘤組織內(nèi)可見泡沫細胞，數(shù)量明顯比梭形細胞為少，其余2例很難找到；（6）2例可見多核巨細胞；（7）3例可見含鐵血黃素吞噬細胞；（8）6例瘤細胞間均有隨意分布的膠原纖維；（9）3例出現(xiàn)不同程度的慢性炎癥細胞浸潤，炎癥細胞主要分布于腫瘤的周邊；（10）5例腫瘤細胞呈楔形伸入皮下脂肪組織內(nèi)（封三圖6），另外1例瘤組織到達真皮與皮下脂肪交界部位；（11）6例腫瘤與表皮之間有清楚的纖維結(jié)締組織間隔；（12）病變區(qū)表皮改變：3例表現(xiàn)為棘層肥厚伴上皮突延長，1例為表皮萎縮，1例僅表現(xiàn)為角化過度，1例表皮正常；2例有基底層黑素增多（封三圖4）。

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2.3 免疫組化

cFH：SMA 83.3%（5/6）陽性（封三圖7）；CD34 50%（3/6）陽性，陽性細胞局灶或位于腫瘤周邊；CD68 83.3%（5/6）陽性，陽性細胞為組織細胞和泡沫細胞； D2-40 100%（6/6）陽性（封三圖8）；S-100 均為陰性。

2.4 1例DFSP誤診為cFH病例的臨床病理資料

女性，41歲，左上臂皮膚腫物半年，無壓痛；大體為帶梭形皮膚結(jié)節(jié)，直徑0.7 cm，灰紅色，結(jié)節(jié)與表皮也有明顯界限，手術(shù)取材表淺，未見皮下脂肪組織；腫瘤同樣位于真皮內(nèi)，細胞形態(tài)較單一，表現(xiàn)為致密的梭形細胞，車輻狀結(jié)構(gòu)較以上6例cFH明顯，可見出血和多量含鐵血黃素吞噬細胞。免疫組化：CD34彌漫強陽性，CD68腫瘤周邊局灶陽性，SMA、D2-40和S-100均為陰性。

3 討論

3.1 臨床特點

Calonje 等[1]報道的74 例 cFH 中最常見于年輕或中年成人，尤其是男性，好發(fā)于四肢和頭頸部，大部分病程為幾個月。鐘艷平和王堅[2]報道的27例中，平均年齡和中位年齡分別為34歲和32歲，男女比例接近1：1，四肢多見。本組病例發(fā)病年齡23～43歲，多發(fā)于四肢，病程均1年以內(nèi)，與文獻報道相符。也有發(fā)生于少見部位的報道，如臉、耳、手和足部[3]。Kurzen等[4]報道的1例發(fā)生于踇趾；宋林紅等[5]報道的1例發(fā)生于鼻背部；鮑天輝等[6]報道的1例發(fā)生于腋前；本組1例發(fā)生于足部。普通的BFH臨床上均無明顯癥狀，生長緩慢，常伴病變區(qū)皮膚顏色變化，而生長較快，無明顯的臨床特征。

3.2 病理形態(tài)特征

cFH主要位于真皮內(nèi)，可達到皮下組織淺層。組織學(xué)形態(tài)與經(jīng)典的BFH相似，或具有一些經(jīng)典的BFH的形態(tài)特征。Calonje 等[1]總結(jié)74 例 cFH，58%的病例有同普通BFH類似的表皮的改變，均有灶區(qū)炎細胞、泡沫細胞、巨細胞圍繞透明膠原束，有出血及含鐵血黃素沉積。本組資料顯示6例均有經(jīng)典BFH的形態(tài)特征，且更多的有表皮改變。cFH重要的組織學(xué)改變是腫瘤富含細胞，成分相對單一，通常以梭形的纖維母細胞樣細胞為主，偶爾也可見灶性或更多的上皮樣細胞。鮑天輝等[6]報道1例腫瘤細胞以圓形、卵圓形及上皮樣細胞為主，本組病例中也有1例表現(xiàn)為相似的組織學(xué)特點，不同的是本例具有較多的巨細胞分布。梭形細胞呈顯著的束狀結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)灶性車輻狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞富含嗜酸性胞漿，空泡狀的細胞核，呈圓形、卵圓形或短梭形，可伴有嗜酸性小核仁，常見正常的有絲核分裂象，但無病理性分裂象，部分病例可出現(xiàn)灶性壞死區(qū)。cFH 與其它幾種皮膚纖維組織細胞瘤變異型可以發(fā)生于同一病變中。

3.3 免疫表型

在cFH中，CD34僅有灶性陽性表達或陰性，陽性表達通常限于腫瘤的外周部分， SMA可呈灶性陽性表達。Volpicelli 等[7]研究了100例cFH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD34僅有6%（6/100）陽性，而SMA高達93%（93/100）有腫瘤細胞表達。大多數(shù)（83%）cFH 瘤細胞 CD68 陽性[8]。目前對鑒別BFH或cFH與DFSP的新型免疫組化標(biāo)記物逐漸被發(fā)現(xiàn)。有研究[8]發(fā)現(xiàn)CD163在cBFH中100%（23/23），在BFH中89%（17/19）和在DFSP 17%（3/18） 陽性。金建強等[9]發(fā)現(xiàn)MMP-11在BFH中的陽性表達率為93.3%（28/30），在DFSP中陽性表達率為3.4%（1/30）。Bandarchi等[10]使用D2-40免疫標(biāo)記物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BFH 100%（56/56）陽性，而29例DSFP均為陰性。

3.4 鑒別診斷

雖然cFH同普通BFH無確切界線，但Calonje[1]建議以高度的細胞性和較多的核分裂象作為該型最低診斷標(biāo)準(zhǔn)。組織學(xué)上主要與隆突性皮膚纖維肉瘤或平滑肌肉瘤鑒別，尤其是DFSP。（1）DFSP：兩者無論是臨床表現(xiàn)和組織形態(tài)均非常相似，容易造成診斷的混淆。DFSP由形態(tài)更為單一的梭形細胞組成，具有突出的車輻狀結(jié)構(gòu)，很少或不伴有組織細胞及多核巨細胞，總以浸潤性生長方式呈多層狀穿插于脂肪中，并總能在瘤組織內(nèi)見明顯的“蜂巢”狀結(jié)構(gòu)。cFH 可以出現(xiàn)車輻狀結(jié)構(gòu)，但僅為局部區(qū)域，其余大部分區(qū)域瘤細胞仍呈束狀排列，瘤細胞常呈楔形延伸到皮下脂肪組織內(nèi)，與DFSP的蜂窩狀或板層狀浸潤不同。多種免疫組化指標(biāo)如SMA、CD34、CD68、CD163和D2-40綜合分析有助于兩者的鑒別。本組1例DFSP誤診為cFH，分析認為臨床活檢取材表淺、缺乏必要的免疫組化和實踐經(jīng)驗不足是重要因素。（2）平滑肌肉瘤：cFH與平滑肌肉瘤的鑒別，在于后者腫瘤細胞構(gòu)成長細胞束貫穿腫瘤,束間垂直交叉，胞核呈“雪茄煙”樣，深染有異型性，病理性核分裂象多見。cFH 細胞異型性不明顯，核空泡狀，細胞束亦不如前者突出，出現(xiàn)多少不等的組織細胞和泡沫細胞，并有相關(guān)的表皮改變，組織細胞標(biāo)記 CD68陽性。平滑肌肉瘤的肌性標(biāo)記強烈而彌漫，cFH呈灶性陽性或陰性。（3）真皮型結(jié)節(jié)性筋膜炎：結(jié)節(jié)性筋膜炎極少累及真皮，有黏液樣基質(zhì)背景，含有豐富的血管及紅細胞外滲，以及不規(guī)則裂隙、微囊。免疫組化CD68、AAT或Lysozyme亦有鑒別意義。

3.5 生物學(xué)行為

cFH臨床復(fù)發(fā)率高達 26%，遠高于普通 BFH 1% 的復(fù)發(fā)率[1]。Mentzel等[11]研究了34例面部BFH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例具備cFH的形態(tài)學(xué)特點, 18.5%局部復(fù)發(fā),平均復(fù)發(fā)時間為術(shù)后5年,甚至8年內(nèi)復(fù)發(fā)4次。鐘艷平和王堅[2]報道的27例中有5例局部復(fù)發(fā)，1例反復(fù)復(fù)發(fā)后肺轉(zhuǎn)移。目前有少數(shù)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或肺轉(zhuǎn)移的報道，雖然不是所有的都會致命[2,12-14]。組織學(xué)特征無助于預(yù)測轉(zhuǎn)移的發(fā)生。本組病例隨訪時間較短，最長22個月，且部分病例建議臨床做局部擴大切除，6例cFH和1例DFSP目前均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需要一個更長的隨訪期才能對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移做出評估。

3.6 小結(jié)

cFH臨床復(fù)發(fā)率高，甚至少數(shù)病例可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或肺轉(zhuǎn)移，需予以特別重視。目前cFH仍沒被臨床普遍認識，切除不完全可能是造成復(fù)發(fā)率高的因素，所以完全切除及臨床隨訪是必要的，在腫瘤體積較大和組織學(xué)不典型的病例中，建議行肺部的X線或CT檢查。在臨床病理診斷中容易與隆突性皮膚纖維肉瘤和平滑肌肉瘤造成混淆，掌握其臨床和病理學(xué)特征是診斷的關(guān)鍵，結(jié)合免疫組化分析可避免誤診。

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（收稿日期：2014-01-08）

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