Valsalva 視網(wǎng)膜病變的手術(shù)治療

劉聰慧，劉惠莉，劉愛琴，李明德，劉少山

Valsalva 視網(wǎng)膜病變首先由Duane 于1972 年報道[1]，是因任何原因的用力：如咳嗽、用力擤鼻涕、舉重、分娩、用力吹奏樂器、大便用力等原因，致胸腔或腹腔突然壓力增高，從而導(dǎo)致眼內(nèi)靜脈壓突然增高，使黃斑中心周圍表淺層毛細血管破裂而引起視網(wǎng)膜前出血， 可發(fā)生于完全健康的眼球或伴有視網(wǎng)膜血管病變的眼球，多單眼發(fā)病，也可有雙眼發(fā)病[2]。 本病臨床報道較少， 而針對本病的治療方法有藥物、激光、手術(shù)等。 隨著玻璃體切割技術(shù)的飛速發(fā)展，筆者認(rèn)為對于本病手術(shù)時機的把握、選擇尤為重要。本文將收治的該病患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2013 年3 月～2014 年3 月我科收治Valsalva 視網(wǎng)膜病變患者共4 例(5 只眼)，均為男性，年齡20～32 歲，平均26 歲。

1.2 治療方法 其中1 只眼因出血少， 采用保守治療。 另外4 只眼出血較多，采用標(biāo)準(zhǔn)23G 三通道閉合式玻璃體切除術(shù)，切除玻璃體，行內(nèi)界膜切開并剝除，抽吸積血。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)后3、6、12 個月，囑患者門診隨訪復(fù)查，檢查最佳矯正視力、眼壓，并觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

保守治療的1 只眼，2 w 后出血即完全吸收。 手術(shù)治療的4 只眼，術(shù)后第1 d，最佳矯正視力由術(shù)前的指數(shù)或手動提高到0.1～0.5；術(shù)后1 w 最佳矯正視力均在0.6 以上， 術(shù)后1 個月最佳矯正視力均穩(wěn)定在0.6 以上；隨訪至術(shù)后3～12 個月仍維持穩(wěn)定。 隨訪期內(nèi)均未見眼壓升高、晶狀體渾濁、視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜等并發(fā)癥。

典型病例：患者男性，30 歲，因“左眼視力下降、視物遮擋感3 d”就診。 發(fā)病10 d 前，于海拔4300 m高源地區(qū)下蹲搬重物， 當(dāng)時無眼部及全身不適；3 d前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物模糊， 視物遮擋感，遂來我院就診。 否認(rèn)全身病史，雙眼近視，平素佩戴眼鏡。 眼部檢查：Vod 0.3 （矯正0.8），Vos 0.01 （矯無助）； 雙眼前段檢查未見異常； 眼底檢查如圖1 所示：雙眼視網(wǎng)膜片狀、線狀出血，左眼后極部網(wǎng)膜前湖狀出血，約10 PD 大小，余未見異常。 入院后全身輔助檢查未見異常。 給予改善循環(huán)、利水消腫藥物治療。 治療2 w 后，右眼出血已吸收，左眼視網(wǎng)膜片狀出血完全吸收，后極部網(wǎng)膜前出血病灶減?。▓D2）；治療3 w 后，左眼出現(xiàn)機化（圖3）；左眼保守治療1 個月后，機化進一步擴大，有前膜樣改變，出現(xiàn)黃斑前膜（圖4），視功能無恢復(fù)。 排除手術(shù)禁忌證后，行左眼玻璃體切割術(shù)，術(shù)中切開內(nèi)界膜，抽吸積血。 術(shù)后半年左眼視網(wǎng)膜無出血灶，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)正常，病情無反復(fù)（圖5）。

圖1 入院時檢查雙眼情況

圖2 保守治療2 w 后眼底情況

圖3 保守治療3 w 后眼底情況

圖4 保守治療1 個月后眼底情況

圖5 術(shù)后半年眼底情況

3 討論

Valsalva 視網(wǎng)膜病變的實質(zhì)即在Valsalva 動作發(fā)生時，由于靜脈系統(tǒng)壓力的突然升高而導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細血管自發(fā)性破裂出血。 大多數(shù)患者無明顯癥狀或癥狀輕微, 而當(dāng)出血量較大時， 常出現(xiàn)大片的內(nèi)界膜脫離及內(nèi)界膜下積血, 而且好發(fā)于黃斑部（圖1），可造成顯著的視力下降。OCT 的典型表現(xiàn)為出血緊貼在內(nèi)界膜下，且病灶處內(nèi)界膜與正常視網(wǎng)膜內(nèi)界膜相連呈一高反射條帶（圖1）。

針對Valsalva 視網(wǎng)膜病變的治療， 根據(jù)病程長短、出血量的多少、出血部位的不同，可采用藥物保守治療、激光治療及玻璃體手術(shù)治療，臨床上均有報道。 Chapmarr 等[3], Konstantinos 等[4]報道，即使有大量出血，亦可緩慢自行吸收而不留后遺癥。 有學(xué)者報道[5-9]，可采用Nd：YAC 激光擊破內(nèi)界膜，將積血引流至玻璃體腔，從而使患者中心視力得以迅速提高，引流入玻璃體腔內(nèi)的積血也可較快吸收。 然而對于出血灶下界位于黃斑中心凹500 μm 內(nèi)者，屬于激光治療的禁忌，若于出血灶上方邊界行激光治療，則不利于積血的引流。故Nd：YAG 激光只適用于新鮮的出血，血液凝固后無效[6]，同時Nd：YAG 激光治療亦有可能產(chǎn)生負(fù)向效果，如黃斑裂孔[10]。

本研究典型病例的雙眼病變程度不同，先采用保守治療，其右眼出血吸收較快，而左眼因出血多，吸收速度緩慢， 且保守治療后期出現(xiàn)黃斑前膜增生，同Xie 等[11]報道的相同。如果任其繼續(xù)發(fā)展就可能出現(xiàn)黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離，視功能將永久不能改善，故采用手術(shù)治療，術(shù)后3 w 即明顯好轉(zhuǎn)，隨訪1 年無復(fù)發(fā)，且矯正視力有提高。 由此可見，針對出血量多的Valsalva 患者， 治療方式的選擇是非常關(guān)鍵的。

本研究通過觀察4 例5 只眼Valsalva 視網(wǎng)膜病變的療效，認(rèn)為對于出血量少者，保守治療效果明確；而對于出血量較多、保守治療效果不好者，宜采用玻璃體切割術(shù)治療，可徹底清除積血，迅速地恢復(fù)視力，有效縮短患者的病程，盡早恢復(fù)患者的日常生活，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與雷少波等[12]的臨床報道相同。

綜上，針對出血量較大的Valsalva 視網(wǎng)膜病變，出血病程達2 w 時，應(yīng)優(yōu)先考慮行玻璃體手術(shù)治療，剝除內(nèi)界膜，徹底清除積血，防止因保守治療后期形成黃斑前膜，牽拉視網(wǎng)膜、血管而導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔、出血及玻璃體出血，從而有效預(yù)防視網(wǎng)膜脫離、裂孔及玻璃體積血的發(fā)生， 并可以迅速恢復(fù)視力，改善視功能，提高生活質(zhì)量。 但因本次臨床觀察例數(shù)少，需進一步擴大樣本，深入研究。

[1] Duane TD. Valsalva hemorrhagic retinopathy [J]. Trans Am Ophthalmol Soc,1972, 70： 298-313.

[2] 張惠蓉. 眼底病圖譜[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社,2007：341.

[3] Chapmarr Davies A, Lazarevic A. Valsalva maculopathy [J]. Clin Exp Optom，2002，85(1)： 42-45.

[4] Konstantinos I Papageorgiou, Rashmi G Mathew, Alexander S Ioannidis, et al. 分娩所致Valsalva 視網(wǎng)膜病變治療方法的探討[J].國際眼科雜志,2007,7(3)：621-622.

[5] Rennie CA, Newman DK, Snead MP, et al. Nd：YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage [J]. Eye,2001,15：519-524.

[6] Ulhig MW, Mangouritsas G, Rothbacher H, et al. Long term results after drainage of premacular subhyaloid haemorrhage into the vitreous with a pulsed Nd：YAG laser [J]. Arch Ophthalmol,1998,116：465-1469.

[7] 張姍姍,李保金.Nd：YAG 激光治療Valsalva 視網(wǎng)膜病 變1 例[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(2)：115-117.

[8] 鄒明，高昇，曾志冰，等.Nd： YAG 激光治療Valsalva 視網(wǎng)膜病變1 例[J].國際眼科雜志,2012,12(5)：1009-1010.

[9] Liu Z, Pan X, Bi H. Treatment of Valsalva retinopathy[J]. Optom Vis Sci, 2014,91(11)：e278-281.

[10] Kwok AK, Lai TY, Chan NR. Epiretinal membrane formation with internal limiting membrane wrinkling after Nd：YAG laser membranotomy in Valsalva retinopathy [J]. Am J Ophthalmol,2003,136(4)：763-766.

[11] Xie ZG, Yu SQ, Chen X, et al. Macular hole secondary to Valsalva retinopathy after doing push-up exercise [J]. BMC Ophthalmol, 2014,12(14)：98.

[12] 雷少波,唐羅生,朱曉華,等.Valsalva 視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療[J].國際眼科雜志,2008,8(7)：1469-1470.