應(yīng)用表格式出院小結(jié)的做法和體會(huì)

王繼偉，孫 杰，嚴(yán) 睿，馬 艷

出院小結(jié)（即出院記錄）是住院過程的總結(jié)和概括，是繼續(xù)治療的重要參考， 是辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn) （下稱醫(yī)保）報(bào)帳、傷情鑒定等社會(huì)保障性事務(wù)時(shí)需要提供的醫(yī)療文件之一。 為了規(guī)范出院小結(jié)的書寫， 我院自2013 年9月起統(tǒng)一使用了表格式出院小結(jié)， 工作效率和質(zhì)量明顯提高，受到了臨床一線病歷書寫醫(yī)師、患者和醫(yī)保管理部門的普遍歡迎。

1 主要做法

1.1 表格式出院小結(jié)模板的設(shè)計(jì) 依據(jù)2010 版 《病歷書寫基本規(guī)范》[1]和第7 版《診斷學(xué)》[2]中關(guān)于出院小結(jié)的相關(guān)要求，設(shè)計(jì)了本院的表格式出院小結(jié)模板和表格式診斷證明書模板（見表1、2）；依靠軍隊(duì)醫(yī)院新版電子病歷系統(tǒng)提供的良好條件，在患者姓名、性別、年齡、住院科室、ID號、住院天數(shù)、管床醫(yī)師姓名、書寫日期等基本信息后的空格中插入相應(yīng)的簡單元素，當(dāng)管床醫(yī)師為某個(gè)要出院患者填寫出院小結(jié)時(shí)， 只要打開所選中患者的出院小結(jié)模板，這些基本信息就已經(jīng)自動(dòng)填充，非常方便。

1.2 表格式出院小結(jié)的使用管理 由質(zhì)控辦制定下發(fā)《關(guān)于規(guī)范出院小結(jié)書寫的通知》文件（下稱《通知》），對表格式出院小結(jié)的書寫與管理提出以下要求：（1） 管床醫(yī)師要為所有出院患者提供電腦打印的表格式出院小結(jié) （表1）、表格式出院證和表格式病情診斷證明書（表2）這3 個(gè)出院文件， 其中出院小結(jié)和出院證的欄目和內(nèi)容完全一

致，只是標(biāo)題不同，3 個(gè)文件均為一式兩份，一份給患者，一份存入病案，每個(gè)文件的篇幅通常不超過1 頁。 交給患者的出院小結(jié)和出院證加蓋“出院專用章”，交給患者的病情診斷證明書加蓋“診斷證明專用章”。 （2）為了使醫(yī)生在填寫 “入院時(shí)情況”、“診療經(jīng)過”、“出院時(shí)情況”、“出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)”等欄目時(shí)既簡明扼要，又避免遺漏重要內(nèi)容，質(zhì)控辦在相關(guān)欄目中設(shè)置了供病歷書寫醫(yī)師參考的灰色提示語（病人是看不見的）?！叭朐簳r(shí)情況”欄的灰色提示語是“主訴、陽性體征、入院時(shí)已有的有診斷意義的輔檢結(jié)果等”；“診療經(jīng)過”欄的灰色提示語是“主要治療措施、入院后作重要輔檢的結(jié)果及日期、手術(shù)或重要操作的全稱及日期等”；“出院時(shí)情況” 欄的灰色提示語是 “癥狀體征轉(zhuǎn)歸、當(dāng)前重要陽性輔檢結(jié)果等”；“出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)”欄的灰色提示語是“對有關(guān)事項(xiàng)應(yīng)交代清楚、明確”。 病情診斷證明書的“病情摘要”欄的灰色提示語是：“主訴、現(xiàn)病史、陽性體征、重要輔檢結(jié)果、主要治療經(jīng)過等”。 （2）這3個(gè)文件均需主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師（含主治醫(yī)師）審查簽名，如果上級醫(yī)師審查發(fā)現(xiàn)有明顯缺陷的，要責(zé)成管床醫(yī)師在電腦上重寫。

表1 表格式出院小結(jié)(即出院記錄）樣式

表2 表格式病情診斷證明書樣式

1.3 相關(guān)落實(shí)措施 在《通知》下發(fā)后的兩個(gè)月內(nèi)，質(zhì)控辦醫(yī)師經(jīng)常到各臨床科對一線病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行具體指導(dǎo)，包括將《通知》復(fù)印多份送給一線醫(yī)師，鼓勵(lì)一線醫(yī)師有問題時(shí)打電話到質(zhì)控辦進(jìn)行交流或與質(zhì)控辦醫(yī)師進(jìn)行討論等。

經(jīng)過近兩年的使用，現(xiàn)在所有臨床一線醫(yī)師都已熟練掌握表格式出院小結(jié)的使用方法，能夠在很短時(shí)間內(nèi)輕松完成為兩個(gè)以上的出院病人填寫好出院小結(jié)的工作。而在此之前，當(dāng)遇到要同時(shí)為兩個(gè)以上病人填寫出院小結(jié)時(shí)就會(huì)感到緊張。

2 討論

既往我院為出院患者提供的出院文件通常是一份手工填寫的出院證，如果患者有需要時(shí)，再加一份手工填寫的診斷證明，而在病案中保存的是出院小結(jié)。 這種做法存在著以下不足：（1）在手工填寫的出院證上，有些措詞與病案中存檔的出院小結(jié)的措詞并不完全一致，加上手工填寫的字跡有時(shí)還難以辨認(rèn)，這就有可能在日后引起本來可以避免的一些問題[3-4]。 （2）有些已出院患者會(huì)因各種原因返回來索要出院證、診斷證明，由于病案中存檔的是“出院小結(jié)”，并無“出院證”及“診斷證明”，患者需要再次找到管床醫(yī)師重新書寫，使得患者和醫(yī)師都費(fèi)時(shí)費(fèi)力。（3）手工填寫式出院證的工作效率較低。 （4）各家醫(yī)院印刷的手工填寫式出院證的紙張大小、格式等都不盡相同，與標(biāo)準(zhǔn)化管理的要求不符。

在2008 年發(fā)行的第7 版《診斷學(xué)》中已經(jīng)明確出院小結(jié)應(yīng)為一式兩份，一份給患者，一份存入病案[2]。 由電腦打印的出院小結(jié)很容易做到一式兩份和內(nèi)容、格式的完全一致，這種做法的好處有：避免了前述給患者的出院證和存檔的出院小結(jié)的措詞可能會(huì)不完全一致的問題；避免了字跡不清的問題；工作效率明顯提高；如果有出院患者返回來索要相關(guān)出院文件時(shí)， 只需調(diào)出病案復(fù)印一份加蓋印章即可，為患者和醫(yī)師都省去了不必要的麻煩。 本院自實(shí)施上述由電腦打印表格式出院小結(jié)的做法以來，患者、一線病歷書寫醫(yī)師和醫(yī)保管理部門都很滿意。 在已經(jīng)實(shí)行電腦書寫病歷的醫(yī)院， 手工填寫式出院證不宜再繼續(xù)使用了。

病歷書寫工作在一線醫(yī)生的日常工作中占有較多時(shí)間，有學(xué)者認(rèn)為，為使醫(yī)生有更多的時(shí)間用于診查病情和與患者交流，應(yīng)當(dāng)簡化病歷書寫[5-6]。 把出院小結(jié)等病歷書寫中能夠表格化的部分盡量表格化，把能夠自動(dòng)填充的基本信息之類的項(xiàng)目盡量自動(dòng)填充是簡化病歷書寫的切實(shí)可行的途徑之一。

“出院小結(jié)”與“出院證”這兩個(gè)名詞的內(nèi)涵相同，都是住院過程的總結(jié)和概括，本來只需一種即可，但目前醫(yī)保的零星報(bào)帳和異地報(bào)帳手續(xù)需要有出院小結(jié)、出院證和診斷證明這3 個(gè)文件[7-9]，所以現(xiàn)階段還需要為每個(gè)出院患者都提供這3 個(gè)出院文件。 從行政管理角度看，患者在辦理醫(yī)保報(bào)帳、傷情鑒定等社會(huì)保障性事務(wù)時(shí)，對出院醫(yī)療文件的需求應(yīng)當(dāng)是有出院小結(jié)即可，因?yàn)槌鲈盒〗Y(jié)是從名稱和內(nèi)容上都最能夠簡潔明了地反映住院過程的適宜載體。對住院患者而言，“診斷證明”的內(nèi)容已經(jīng)包含在了出院小結(jié)中，所以“出院證”和“診斷證明”都可以考慮去掉，簡化醫(yī)保報(bào)帳所需要的出院文件有利于提高醫(yī)保管理部門的工作效率，有利于提高醫(yī)院的工作效率，有利于減少紙張使用[10]。

[1] 國家衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[S].2010-02-04 頒布；2010-03-01 實(shí)施.

[2] 陳 文 彬,潘祥 林.診 斷 學(xué)[M].7 版.北 京：人 民 衛(wèi) 生 出 版 社，2008：238.

[3] 金林理.“天書病歷”惹官司[J].浙江人大，2007（1）：77-79.

[4] 王繼偉.對新版《病歷書寫基本規(guī)范》病程記錄部分的幾點(diǎn)商榷[J].中國病案，2010，11（12）：15-16.

[5] 章尚樂，陳文勝，陸文良, 等. 簡化病歷書寫的思考與探討[J].中國醫(yī)院，2013，17（7）：76-77.

[6] 付強(qiáng)，王平，趙麗. 簡化住院病歷書寫的必要性及改進(jìn)建議[J].中國病案，2013，14（8）：8-10.

[7] 昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)中心.昆明醫(yī)保便民服務(wù)手冊[S].2010：73-74.

[8] 昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)中心. 昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南[S].2013：12-13.

[9] 云南省人力資源和社會(huì)保障廳. 云南省省本級醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳手冊[S].2014：21.

[10] 王繼偉，馬艷. 精簡醫(yī)保報(bào)帳醫(yī)療文件[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（2）：48-49.