急性肺栓塞誤診1例

張厚高，劉 寅（.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；.天津市胸科醫(yī)院CCU科，天津300）

個例報道

急性肺栓塞誤診1例

張厚高1，劉 寅2
（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市胸科醫(yī)院CCU科，天津300222）

肺栓塞；ST段抬高；誤診

1 病例資料

患者男性、70歲，于入院前2 h無明顯誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛，肩背部放射痛，伴大汗、胸悶、憋氣，因癥狀持續(xù)不緩解就診于我院。心電圖示：竇性心動過速，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.4 mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF及V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2～0.4 mV（圖1）。實驗室檢驗：肌紅蛋白354 ng/mL；肌鈣蛋白0.05 ng/ mL；D-二聚體1 690 ng/mL。查體：血壓100/60 mmHg，SO295%（鼻導(dǎo)管吸氧），雙肺叩清，雙肺呼吸音清，可聞及干啰音，心率115次/min，心律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫?？紤]急性非ST段抬高性心肌梗死，左主干受累。急診冠脈造影檢查未見冠脈明顯病變（圖2）。患者術(shù)中雙鼻道吸氧，血氧仍偏低，查血氣分析：pH 7.318，PaCO226.1 mmHg，PaO262.3 mmHg。床旁心臟超聲：左房36 mm，左室56 mm；右房35 mm，右室14 mm；左室射血分?jǐn)?shù)55%～60%，肺動脈收縮壓40～45 mmHg，左室腔略大，各瓣膜活動正常，左心功能正常，主動脈內(nèi)徑正常，懷疑肺栓塞可能?？紤]患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，暫不宜行肺動脈CT檢查，與家屬商議后于導(dǎo)管室行肺動脈造影見右肺動脈血栓影（圖3），急性肺栓塞診斷明確，呼吸科會診后建議行肺動脈溶栓治療，但患者突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效死亡。

圖1 患者急診ECG

圖2 術(shù)中患者左右冠脈造影結(jié)果

圖3 肺動脈造影見右肺動脈血栓影（箭頭所示）

2 討論

急性肺栓塞是死亡率較高的急性肺血管疾病，由于其臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)與急性冠脈綜合征較為相似，常誤診為急性冠脈綜合征。心電圖檢查在急性肺栓塞患者的鑒別診斷中具有重要的作用。急性肺栓塞主要的心電圖改變是（1）SI QIII TIII型；（2）右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；（3）明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；（4）新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯；（5）竇性心動過速；（6）QRS電軸右偏等。但此類心電圖改變?nèi)狈μ禺愋?，為明確診斷需結(jié)合血氣分析、D-二聚體、肺動脈CT及造影等相關(guān)檢查。

對于急性肺栓塞時，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高，I、II、III、AVF及V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的心電圖表現(xiàn)鮮有報道，且多考慮左主干或多支病變所至的急性冠脈綜合征。Kukla等[1]就AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在急性肺栓塞中的發(fā)生率統(tǒng)計分析表明，相比于AVR導(dǎo)聯(lián)不抬高的急性肺栓塞而言，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在急性肺栓塞患者中發(fā)生率為45.3%；且此類患者的收縮壓往往低于90 mmHg以及肌鈣蛋白水平常升高。AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高常伴隨下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，右束支傳導(dǎo)阻滯，V1導(dǎo)聯(lián)呈QR波以及SI QⅢTⅢ征的發(fā)生。研究表明心電圖表現(xiàn)為AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的急性肺栓塞患者住院期間死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

Kaczynska等[2]認(rèn)為急性肺栓塞時，由于肺血流的堵塞和各種縮血管物質(zhì)的釋放，肺循環(huán)阻力增加，右心室后負(fù)荷過重，右室室壁張力增大且室間隔左移，左心室容積減小，體循環(huán)動脈壓下降，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，影響冠脈血流灌注，低血壓和低血氧的發(fā)生誘發(fā)左室心內(nèi)膜心肌缺血以及右室的透壁性心肌缺血。不同位置的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)反映局部和其對應(yīng)區(qū)域或左右心室交界區(qū)的心電活動。例如AVR、V1和III導(dǎo)聯(lián)記錄左右心室電活動的凈效應(yīng)。AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高反映右室流出道或右室間隔旁區(qū)域的心肌缺血，但也反映左室心內(nèi)膜心肌缺血的鏡像改變；I、V4～6導(dǎo)聯(lián)偏離右室，故心電圖表現(xiàn)為ST段壓低。

本病例之所以誤診，分析可能與患者癥狀不典型、心電圖表現(xiàn)誤以為左主干病變且患者發(fā)病時間較早、心肌酶升高，故先行冠脈造影檢查。因此，在臨床診療過程中應(yīng)結(jié)合患者諸多診斷因素，開闊思路，切不可憑心電圖的非特異性表現(xiàn)誤診和漏診。

[1] Kukla P,D?ugopolski R,Krupa E,et al.The prognostic value of ST-segment elevation in the Lead aVR in patients with acute pulmonary embolism[J].Kardiol Pol,2011,69(7)：649

[2] Kaczyńska A,Bochowicz A,Kostrubiec M,et al.Electrocardiography and prediction of myocardial damage in patients with acute pulmonary embolism[J].Pol Arch Med Wewn,2004,112(3)：1039

[3] Gorgels A,Engelen D,Wellens H.Lead aVR,a mostly ignored but very valuable Lead in clinical electrocardiography[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(5)：1355

（2015-03-10收稿）

R655.3

B

1006－8147（2015）04-0290-02

張厚高（1989-），男，碩士在讀，研究方向：心血管內(nèi)科；通信作者：劉寅，E-mail：Liuyin2088@163.com。