經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響因素

張艷濤，劉曉龍，劉桂彬，崔 喆

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院泌尿外科，天津 300052）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見病之一，在泌尿外科住院病人中占據(jù)首位[1]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（PCNL）是上尿路結(jié)石的主要治療方法。而感染作為該方法的并發(fā)癥之一越來越受到重視，一些患者甚至發(fā)生泌尿系菌血癥[2]，病情嚴重者可導致感染性休克。長時間以來多根據(jù)術(shù)前尿細菌培養(yǎng)選擇抗生素，但有報道陰性者依舊發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[2-3]。近年來多項研究表明尿路結(jié)石存在細菌，并與尿細菌培養(yǎng)菌種存在一定差異[2]，且結(jié)石細菌培養(yǎng)陽性率高于尿培養(yǎng)[3]，是術(shù)后發(fā)生SIRS的原因之一。據(jù)報道PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS者為23.4%[4-5]左右，這延長了患者住院時間，增加了死亡率和致殘率。我們收集210例行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者，對術(shù)前及術(shù)中影響SIRS的因素進行研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津醫(yī)科大學總醫(yī)院2013年3月-2014年7月共210例行PCNL手術(shù)患者，男性110例，女性100例;其中單側(cè)腎結(jié)石157例，雙側(cè)43例，輸尿管上段結(jié)石10例，雙側(cè)鹿角形結(jié)石8例，單側(cè)鹿角形結(jié)石5例；術(shù)前有泌尿系感染癥狀者15例，均經(jīng)抗感染治療后手術(shù)取石。術(shù)前均經(jīng)B超、泌尿系平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）、CT 掃描等明確診斷。術(shù)前因素包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、結(jié)石的大小以及術(shù)前中段尿培養(yǎng)。尿培養(yǎng)陽性者依據(jù)結(jié)果予以敏感抗生素2周，至培養(yǎng)陰性。尿培養(yǎng)陰性者術(shù)中給予預(yù)防性抗生素。術(shù)中經(jīng)B超進行結(jié)石定位，運用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石。

1.2 方法 術(shù)前中段尿培養(yǎng)需取每天清晨第1次尿液，連續(xù)3 d，所有患者術(shù)中取腎盂尿，獲取結(jié)石標本，取出的結(jié)石用生理鹽水反復(fù)沖洗后壓碎，放入無菌試管中送培養(yǎng)。碎石用肉湯增菌液處理后，放入血平板、伊紅美藍培養(yǎng)基進行培養(yǎng)，使用VITEK.II全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行檢測和結(jié)果判定。根據(jù)國際膿毒癥會議定義意見，在手術(shù)后具有下述兩種或兩種以上體征者判定為SIRS：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90 次／min；（3）呼吸>20 次/min 或過度呼吸 PaCO2<32mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；（4）血白細胞>12×109/L，<4×109/L 或不成熟白細胞>10%。

在210例患者中，45例發(fā)生SIRS者為A組，165例未發(fā)生SIRS為B組。分別比較A組和B組年齡、性別、BMI、結(jié)石大小、手術(shù)時間、術(shù)前尿培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果，統(tǒng)計學方法為χ2檢驗及U檢驗。對于尿細菌培養(yǎng)和腎盂尿、結(jié)石細菌培養(yǎng)結(jié)果不同的患者，根據(jù)結(jié)石細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素[6]。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生SIRS者45例，占總數(shù)的21.4%。表1為患者基本信息，可以看出平均年齡、性別、BMI、手術(shù)時間、結(jié)石大小、清石率等在兩組間無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義。A組患者術(shù)前尿細菌培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)、結(jié)石細菌培養(yǎng)陽性率分別為66.7%、46.7%、44.4%，而在B組中陽性率分別為13.9%、6.1%、5.5%，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。大腸桿菌為最常見致病菌，其次為糞腸球菌、假單胞菌、克雷伯桿菌等（表3）。45例SIRS患者中有3例發(fā)生感染性休克，這3例術(shù)前尿培養(yǎng)、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)均為陽性，且均為大腸桿菌。術(shù)后根據(jù)結(jié)石細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，同時給予相應(yīng)支持治療，均得到康復(fù)。

表1 患者基本信息Tab1 Basic information of patients

表2 術(shù)前及術(shù)中微生物培養(yǎng)結(jié)果[n(%)]Tab2 Preoperativeand intraoperativem icrobiologicalcultures[n(%)]

表3 培養(yǎng)結(jié)果的菌種分布Tab3 Speciesdistribution of cultures

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，PCNL手術(shù)已成為處理上尿路結(jié)石最重要的方法之一[1]。感染及SIRS作為該手術(shù)方式的并發(fā)癥，近年來受到臨床醫(yī)師高度重視。有研究報道，PCNL術(shù)后患者菌血癥發(fā)生率高達37%[4]。Buck等[6]報道術(shù)中灌洗液改為羥甲基甲硫脲可能降低術(shù)后發(fā)生SIRS的機會。長久以來人們嘗試通過術(shù)前尿細菌培養(yǎng)預(yù)測術(shù)后SIRS的發(fā)生，并指導術(shù)后抗生素的選擇[3-4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石中存在細菌，并可以引起感染甚至SIRS及感染性休克[2]。這可能與結(jié)石包含的細菌[7]在粉碎過程中被灌洗液反復(fù)沖洗而釋放，同時由于術(shù)中灌洗液壓力較高，使腎臟小靜脈和淋巴間隙開放，引起大量液體吸收，導致細菌入血[8]。Kreydin等[9]及Gonen等[10]研究了經(jīng)皮腎鏡術(shù)后可能引起尿路感染的因素，認為尿培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)、結(jié)石培養(yǎng)陽性及較長手術(shù)時間、神經(jīng)源性膀胱、泌尿系統(tǒng)畸形等與術(shù)后尿路感染密切相關(guān)，這與本研究的結(jié)果大致相符。大腸桿菌為最常見病原體，其次為奇異變形桿菌、糞腸球菌、假絲酵母菌。Dogan等[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)前的尿培養(yǎng)結(jié)果不能預(yù)測術(shù)后腎盂尿及結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果。Margel等[4]建議當術(shù)后要更換抗生素時常規(guī)行結(jié)石培養(yǎng)，對結(jié)石培養(yǎng)陽性患者來說，其發(fā)生SIRS的相對危險度為3.6。結(jié)石培養(yǎng)陽性而尿培養(yǎng)陰性患者占25%（19/75），有13例患者根據(jù)結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整了抗生素的使用。Mariappan等[3]研究中段尿培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)間的關(guān)系，其陽性率分別為11.1%、20.4%、35.2%。結(jié)石培養(yǎng)及腎盂尿液培養(yǎng)陽性患者SIRS為中段尿培養(yǎng)的近4倍。結(jié)石成分與術(shù)后發(fā)熱關(guān)系也有文獻報道[12]，結(jié)果顯示結(jié)石類型不能很好地推測結(jié)石中是否存在致病菌，細菌可存在于任何種類的結(jié)石中。有文獻報道了腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)的重要性，根據(jù)其培養(yǎng)結(jié)果指導抗生素的選擇更為精確。許多患者術(shù)前尿培養(yǎng)為陰性，但術(shù)后依舊發(fā)生尿路感染，也就是說術(shù)前尿培養(yǎng)陰性不能保證術(shù)后不發(fā)生尿路感染。當然，結(jié)石培養(yǎng)的結(jié)果通常在48 h后才能獲得，時效性不佳，這對術(shù)后尿路感染持續(xù)超過48 h的患者及第2次行經(jīng)皮腎鏡取石患者等是有幫助的[12]。Cadeddu等[13]得出了不同的結(jié)論，他們認為對那些術(shù)前血流動力學穩(wěn)定、尿培養(yǎng)為陰性的患者，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素及術(shù)后持續(xù)的抗生素使用是沒有臨床意義的。

腎盂尿培養(yǎng)陽性及結(jié)石細菌培養(yǎng)陽性和PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS間有密切關(guān)系。Dogan[11]及國內(nèi)吳文起等[14]、肖日海等[15]均根據(jù)術(shù)后結(jié)石培養(yǎng)調(diào)整抗生素的使用，術(shù)后發(fā)生SIRS者均得到有效控制。在本研究中，3例發(fā)生感染性休克者均根據(jù)腎盂尿及結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，病情均得到控制。PCNL術(shù)后發(fā)生感染很常見，但進展為膿毒血癥甚至感染性休克者罕見。術(shù)前尿培養(yǎng)、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)對術(shù)后發(fā)生SIRS者調(diào)整抗生素的使用具有非常重要的意義，建議對行PCNL者作為常規(guī)檢查項目。

[1]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：129-129

[2]Mcaleer IM,Kaplan GW,Bradley JS,etal.Endotoxin content in renal calculi[J].JUrol,2003,169(5):1813

[3]Mariappan P A,Smith G O,Bariol SV,etal.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy:a peospective clinicalstudy[J].JUrol,2005,173(5):1610

[4]MargelD,Ehrlich Y,Brown N,etal.Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy-a prospective study[J].Urology,2006,67(1):26

[5]Chen L,Xu Q Q,Li JX,etal.Systemic inflammatory response syndromeafter percutaneousnephrolithotomy:An assessmentof risk factors[J].Int JUrol,2008,15(12):1025

[6]Buck A C.The use of noxythiolin (Noxyflex'S')as an antiseptic irrigant in upper urinary tract drainage following percutaneous nephrolithotomy[J].Br JUrol,1988,62(4):306

[7]Lojanapiwat B,Kitirattrakarn P.Role of preoperative and intraoperative factors in mediating infection complication following percutaneousnephrolithotomy[J].Urol Int,2011,86(4):448

[8]那彥群，馬凱，許清泉，等.上尿路結(jié)石細菌譜的分析及其臨床意義[J].中華外科雜志,2010,48(4):293

[9]Kreydin E I,Eisner B H.Risk factors for sepsis after percutaneous renalstonesurgery[J].NatRev Urol,2013,10(10):598

[10]Gonen M,Turan H,Ozturk B,etal.Factors affecting fever following percutaneous nephrolithotomy:a prospective clinical study[J].J Endourol,2008,22(9):2135

[11]Dogan H S,Guliyev F,Cetinkaya Y S,etal.Importanceofmicrobiological evaluation in management of infectious complications following percutaneous nephrolithotomy[J].Int Urol Nephrol,2007,39(3):737

[12]Erdil T,Bostanci Y,Ozden E,etal.Risk factors for systemic inflammatory response syndrome following percutaneous nephrolithotomy[J].Urolithiasis,2013,41(5):395

[13]Cadeddu JA,Chen R,Bishoff J,etal.Clinical significance of fever after percutaneousnephrolithotomy[J].Urology,1998,52(1):48

[14]吳文起，肖成林，梁葉萍，等.上尿路結(jié)石細菌培養(yǎng)的臨床意義[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(1):18

[15]肖日海，劉佛林，鄒曉峰，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中結(jié)石細菌培養(yǎng)的臨床價值[J].上海醫(yī)學,2012,35(5):403