全身廣泛骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的甲狀腺微小乳頭狀癌1例

季艷會(huì)，譚 建，張桂芝，鄭 薇，王任飛

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，天津 300052）

1 病例資料

患者，女，59歲，既往有甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)病史1年余，TI-RADS 1～2級(jí)。2011年9月出現(xiàn)腰部及骨盆區(qū)疼痛，行全身PET/CT顯像檢查示全身骨骼多發(fā)異常放射性濃聚灶，累及枕骨、頸、胸、腰椎多處椎體，骨盆、胸骨、肩胛骨、肋骨多處和左側(cè)股骨等，考慮為骨轉(zhuǎn)移；雙側(cè)甲狀腺體積增大，右葉可見多發(fā)局灶性放射性濃聚，高度可疑惡性（圖1）。10 d后行恥骨病灶切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：惡性腫瘤，考慮轉(zhuǎn)移癌可能性大（圖2），并給予TP方案化療（多西他賽+卡鉑）及帕米膦酸鈉治療1周期。患者甲狀腺彩超檢查結(jié)節(jié)分級(jí)較好，因此未考慮轉(zhuǎn)移癌來源于甲狀腺，故未行甲狀腺手術(shù)。此后1年先后行TP方案化療6周期，同時(shí)給予帕米膦酸二鈉治療骨轉(zhuǎn)移。左側(cè)股骨頭、髖臼、胸骨、第5、11、12胸椎及第1和4腰椎等骨轉(zhuǎn)移灶行三維適形放療（PTV 30Gy/10 f累計(jì)45次），輔以唑來磷酸，芬太尼透皮貼止痛等治療。2013年1月復(fù)查PET/CT示全身骨骼病灶部位濃聚程度較前增高，部分骨質(zhì)破壞較前明顯，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，放射性濃聚，考慮轉(zhuǎn)移；雙側(cè)甲狀腺體積增大，PET顯像可見多發(fā)局灶性放射性濃聚，高度可疑惡性，建議活檢（圖3）?；颊咚煊谌橄滦腥谞钕偾谐g(shù)，術(shù)后組織學(xué)診斷：（左）甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶直徑0.6 cm（圖4），侵出腺葉，（右）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，伴不典型增生結(jié)節(jié)。術(shù)后3 d加用左甲狀腺素鈉25～50μg/d，同時(shí)給予硫酸嗎啡口服止痛治療?；颊哂?013年3月30日跌倒后尾骨部位疼痛，開始臥床，活動(dòng)受限，1月后自覺右肩背部、右上肢疼痛較前明顯加重，伴右手指、雙下肢麻木?；颊哂?013年4月16日主因多發(fā)骨痛1年余，加重1月，來我科行大劑量131I治療，入院前已遵醫(yī)囑停用左甲狀腺素鈉2個(gè)月。體格檢查：患者強(qiáng)迫臥位，不能自主配合查體。頸前可見長約8 cm術(shù)后瘢痕，傷口愈合良好。甲狀腺未觸及，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺球蛋白（Tg）>300.00（0～55）ng/mL，ATG<20（0～40）IU/mL。TRAb 1.09（0～1.5）IU/L。游離甲狀腺功能檢測(cè)：FT35.45（3.5 ～6.5）pmoL/L，F(xiàn)T44.91（11.5 ～23.5）pmoL/L,TSH 3.757（0.3～5.0）μIU/mL。肝腎功能及血常規(guī)正常。甲狀腺彩超示符合甲狀腺術(shù)后改變。入院診斷“（左）甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)后（…c期）；全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；肺轉(zhuǎn)移癌？”，給予131I3 700MBq口服治療，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素預(yù)防放射性炎癥及嗎啡緩釋片止痛治療，3 d后加用左甲狀腺素鈉25μg/d。于131I治療后第6天行131I全身顯像示頸部可見殘留甲狀腺組織顯影，全身骨骼及雙肺多發(fā)異常示蹤劑濃集區(qū)，考慮功能性轉(zhuǎn)移癌（圖 5）。出院診斷：（1）（左）甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)后（…c期）；（2）全身多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移癌；（3）肺轉(zhuǎn)移癌?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服左甲狀腺素鈉替代、抑制治療及嗎啡緩釋片止痛。出院后 1 月復(fù)查：Tg>300 ng/mL，TgAb<20.0 IU/mL，F(xiàn)T34.97 pmol/L，F(xiàn)T413.40 pmol/L，TSH 17.089 μIU/mL。WBC 1.72×109/L，N 62.1%，RBC 1.88×1012/L，HGB 58 g/L，PLT 19×109/L，患者就診于天津市腫瘤醫(yī)院，給予升血等對(duì)癥治療，但于131I治療后3月因多臟器感染、衰竭死亡。

圖1 患者首次PET/CT顯像

圖2 患者恥骨病理圖（×40）

圖3 患者第2次PET/CT圖

圖4 患者甲狀腺切除術(shù)中左葉結(jié)節(jié)HE染色（×40）

圖5 患者第1次治療劑量131 I全身掃描

2 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroidmicrocarcinoma,PTMC）[1]很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)尸檢的甲狀腺隱匿性或微小癌檢出率為3%～36%，說明PTMC的發(fā)生率較高而生物學(xué)行為相對(duì)良好[3]，部分學(xué)者認(rèn)為PTMC處于亞臨床狀態(tài)，很少發(fā)展成為顯性癌，有些患者甚至終身無癥狀。因此，對(duì)于無轉(zhuǎn)移、無癥狀的微小癌可不給予任何治療，只需長期隨診[4]。Shi等[5]大量文獻(xiàn)報(bào)道PTC術(shù)后預(yù)后大多較好，153例PTMC患者只有1例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。國外文獻(xiàn)報(bào)道分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移灶有無并無明顯影響患者的生存率[6]，許艷紅等[7]研究示以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的DTC患者5年和10年生存率分別為93.0%和71.0%。本患者以全身多發(fā)骨痛為首發(fā)癥狀，術(shù)后病理示PTMC，在臨床上極為少見。

本患者多次檢驗(yàn)Tg均明顯高于正常，雖提示轉(zhuǎn)移灶可能與甲狀腺關(guān)系密切，但多次甲狀腺彩超檢查符合腺瘤樣甲狀腺腫聲像圖表現(xiàn)。兩次PET/CT檢查示右葉甲狀腺可見多發(fā)局灶性放射性濃聚，高度可疑惡性，而術(shù)后病理回報(bào)左葉微小乳頭狀癌，右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，18F-FDGPET/CT顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)，并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都能在PET顯像中表現(xiàn)為陽性，而某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG[8]，因此單純依靠PET/CT顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。這與《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱指南）建議相符，PET在診斷甲狀腺癌方面沒有特異性，不作為首選檢查。

通過多例甲狀腺結(jié)節(jié)合并Tg明顯升高患者的隨訪，得到臨床提示：第一、PTC確診前檢驗(yàn)Tg水平明顯高于正常者，特別是Tg高于100 ng/mL且未合并其他影響Tg的甲狀腺疾病，對(duì)于判斷結(jié)節(jié)良惡性仍具有一定的指導(dǎo)意義，應(yīng)提高對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前血清Tg水平的重視，密切隨診結(jié)節(jié)變化及Tg水平。第二、對(duì)于TI-RADS分級(jí)較高和（或）合并Tg水平明顯升高的結(jié)節(jié)，應(yīng)密切關(guān)注結(jié)節(jié)變化，影像學(xué)檢查首選甲狀腺彩超[9]，也可行細(xì)針穿刺以確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，決定治療方案。第三、患者病理示PTMC，術(shù)后半年死亡，說明PTMC也具有早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，提示對(duì)于PTMC也應(yīng)該提高臨床警惕性，PTMC具有進(jìn)一步發(fā)展的可能性，對(duì)于PTMC的患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估，視情況行131I治療[10]。本患者治療過程中也存在一定的缺陷和失誤：（1）全身骨轉(zhuǎn)移患者的骨組織病理學(xué)檢查示“惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移癌可能性大”，但未做進(jìn)一步免疫組化檢查尋找原發(fā)灶，并且對(duì)PET/CT顯像高度可疑惡性”應(yīng)進(jìn)一步做細(xì)針穿刺。（2）患者外院行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后病理提示“左甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶直徑0.6 cm，侵出腺葉”，對(duì)該患者的病理標(biāo)本應(yīng)進(jìn)一步做免疫組化及腫瘤基因檢測(cè)分型更進(jìn)一步明確病理分型。（3）患者PET檢查提示甲狀腺甲狀腺右葉可見多發(fā)局灶性放射性濃聚，即使B超檢查不支持甲狀腺癌，但患者多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶來源不明時(shí)，也應(yīng)行甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查排除診斷。

[1]Zheng X,Wei S,Han Y,etal.Papillary microcarcinoma of the thyroid:clinical characteristicsand BRAF(V600E)mutationalstatus of977 cases[J].Ann SurgOncol,2013,20(7):2266

[2]Jacqut—Laperriere S，Timoskenko A P，Dumollard J M，et a1.Papillaly thyroid rnicrocarcinoma：incidence and prognostic factors[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2007，264(8)：935

[3]邵燕，蔡秀軍，高力，等.甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(6)：403

[4]Ito Y,Uruno T,Takamura Y,etal.An observation trial without surgical treatment in patientswith papillarymicrocarcinoma of the thyroid[J].Thyroid,2003,13(4):381

[5]Shi L,Chen JH,Wang S T,etal.Treatment for papillary thyroid microcarcinoma[J].Contemp Oncol(Pozn),2013,17(1):20

[6]Pittas A G,Adler M,FazzariM,etal.Bonemetastases from thyroid carcinoma:clinical characteristics and prognostic variables in one hundred forty-six patients[J].Thyroid,2000,10(3):261

[7]許艷紅,宋紅俊,邱忠領(lǐng),等.以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的分化型甲狀腺癌的臨床特征與生存分析[J].腫瘤,2011,31(6):538

[8]關(guān)志偉，徐白萱，陳英茂，等.大規(guī)模人群FDG-PET/CT意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺高代謝結(jié)節(jié)的回顧性分析[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2012,32(1):32

[9]Mikosch P,Gallowitsch H J,Kresnik E,etal.Value of ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in an endemic goitrearea[J].Eur JNuclMed,2000,27(1):62

[10]Wu LS,Milan SA.Managementofmicrocarcinomas(papillary and medullary)of the thyroid[J].CurrOpin Oncol,2013,25(1):27