手術(shù)治療70歲以上高齡肺癌患者的臨床效果分析

手術(shù)治療70歲以上高齡肺癌患者的臨床效果分析

趙霖, 吳瓊

(湖北省黃石市二醫(yī)院 普外科, 湖北 黃石, 435000)

關(guān)鍵詞:肺癌患者; 高齡手術(shù); 外科治療; 臨床分析

隨著中國社會醫(yī)療環(huán)境的不斷改進(jìn)，人們的平均壽命也在不斷增長，隨之而來的是社會的老齡化[1]。工業(yè)化的發(fā)展給環(huán)境造成了破壞，高齡肺癌患者也越來越多，高齡肺癌患者的外科手術(shù)治療越來越受到重視。高齡患者在圍術(shù)期極易發(fā)生心肺功能下降或者其他的并發(fā)癥，危險(xiǎn)因素較非高齡肺癌患者更多，因此手術(shù)的死亡率相對較高[2]。為了提高治療效果，作者對249例肺癌患者進(jìn)行了一般情況和疾病分期分析，探討手術(shù)治療高齡肺癌患者的不同治療方式的影響和圍術(shù)期的處理方式，以期減少圍術(shù)期危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥和患者死亡的概率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究共包括70歲以上高齡肺癌患者249例，其中男202例，女47例。最小年齡為70歲，最大為85歲，平均年齡(75.4±2.3)歲。在手術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)和肝腎功能常規(guī)檢查、X光胸部正側(cè)位片、心電圖、肺功能檢查、胸部CT、上腹部B超和纖維支氣管鏡檢查等項(xiàng)目[3]。接受檢查的高齡肺癌患者的臨床診斷成立，部分患者在術(shù)前接受了病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢測，也證實(shí)了術(shù)前肺癌的存在，且符合肺癌手術(shù)的條件[4]。存在并發(fā)癥的患者一共有144例(57.5%)，這些患者在入院治療之時(shí)被診斷除肺癌之外還患有其他疾病，且有45例患者同時(shí)存在兩種或者兩種以上的病癥，多以冠心病為主，其次高血壓、慢性阻塞性肺病和糖尿病等老年人高發(fā)疾病也比較多見。一般情況見表1(患者一般情況和疾病分期)。

1.2　方法

手術(shù)過程中在雙腔氣管內(nèi)進(jìn)行插管，在胸部后外側(cè)第5或者第6根肋間定位切口入胸[5]。具體的手術(shù)方式需要根據(jù)術(shù)前評價(jià)選擇，評價(jià)選項(xiàng)包括患者的身體狀況、病變部位和病變范圍大小等，大部分患者會采取肺葉切除或者局部切除的手術(shù)方式。術(shù)后死亡定義為圍術(shù)期死亡，即為手術(shù)進(jìn)行后30 d住院期間或者手術(shù)中死亡[6]。術(shù)后并發(fā)癥定義為肺癌手術(shù)后住院期間發(fā)生的并發(fā)癥，并發(fā)癥可以根據(jù)嚴(yán)重程度分為一般并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。一般并發(fā)癥包括肺不張、須經(jīng)支氣管鏡吸痰的咳痰無力、心率失常(多為室上型)、液氣胸和切口感染等。嚴(yán)重并發(fā)癥包括：肺炎、呼吸衰竭、心臟衰竭、應(yīng)激性潰瘍、需要輸血1 600 mL以上或者開胸手術(shù)的胸腔出血、肺動(dòng)脈栓塞、支氣管胸膜瘺、腦梗死、感染引起的休克、腎功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血等[8]。

表1　患者一般情況和疾病分期的比較

2結(jié)果

2.1　術(shù)后死亡

249例患者接受手術(shù)后9例患者術(shù)后死亡，占3.6%, 并無手術(shù)中死亡的案例，均為術(shù)后住院期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而致死者。具體死亡原因如下: 5例呼吸衰竭，1例肺動(dòng)脈栓塞，1例感染性休克, 1例心臟衰竭, 1例術(shù)后大出血并實(shí)行了開胸手術(shù)。

2.2　術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥

249例被調(diào)查高齡肺癌手術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的一共有82例，其中51例為一般并發(fā)癥，在這些患者中肺不張和須經(jīng)支氣管鏡吸痰的咳痰無力為最常見的一般并發(fā)癥，各自發(fā)生了16例，其次還有室上型心律不齊和心房顫動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生在19例患者的身上[9]。另外，還有31例患者發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，呼吸衰竭是這一組調(diào)查對象中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥(13例)，另外還有心臟衰竭和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生各自發(fā)生了9例。

2.3　危險(xiǎn)因素分析

2.3.1術(shù)后死亡：作為調(diào)查對象的249例患者中有發(fā)生術(shù)后死亡的一共有9例，占總病例數(shù)的3.6%。經(jīng)過單因素分析，在筆者所列舉的12項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，共有6項(xiàng)相關(guān)危險(xiǎn)因素與術(shù)后死亡有顯著關(guān)系，分別為并發(fā)癥、二次肺癌手術(shù)、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病、年齡≥70歲和手術(shù)時(shí)間≥3 h, 見表2。進(jìn)一步對以上的6項(xiàng)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析和擬合，得出共有并發(fā)癥、二次肺癌手術(shù)、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病等4個(gè)因素為術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

2.3.2術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥: 249例被調(diào)查高齡肺癌手術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的一共有82例，其中51例為一般并發(fā)癥, 31例患者發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，呼吸衰竭是最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥(13例)，心臟衰竭和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生各自發(fā)生了9例。對12項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析后得出并發(fā)癥、二次肺癌手術(shù)、吸煙史、腦卒中史、年齡≥70歲和手術(shù)時(shí)間≥3h這6項(xiàng)因素與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥有顯著關(guān)系。見表4。

對以上的6項(xiàng)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析和擬合之后得出有并發(fā)癥、二次肺癌手術(shù)、吸煙史、腦卒中史等4個(gè)因素為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

表2　術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素單因素分析 %

表3　術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

表4　術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥危險(xiǎn)因素單因素分析%

表5　術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3討論

相對于非高齡肺癌患者, 70歲以上的高齡肺癌患者身體臟器會出現(xiàn)不同程度的退行性變化。典型表現(xiàn)就是代償能力和免疫力相對下降，對于手術(shù)中危險(xiǎn)因素的抵抗力更低，耐受性差，高齡肺癌患者手術(shù)治療的主要挑戰(zhàn)就是與年齡相關(guān)的心血管和呼吸系統(tǒng)的生理退化[10]。具體表現(xiàn)在上文中探討的冠心病、高血壓、腦卒中史和慢性阻塞性肺疾病等疾病的并發(fā)癥的增加，這使得高齡肺癌的治療和護(hù)理更具挑戰(zhàn)性。關(guān)于治療肺癌的手段，最常見和有效的外科手段是手術(shù)[11]。高齡肺癌患者機(jī)體代謝率降低，癌細(xì)胞活性下降，癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移相對慢，手術(shù)治療更有效，尤其是對于切除肺葉就可以根植的高齡肺癌患者，應(yīng)該盡力爭取手術(shù)[12]?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員都應(yīng)該認(rèn)識到年齡并非決定高齡肺癌患者能否手術(shù)的絕對因素，術(shù)前評價(jià)需要對患者的肺癌分期、心肺功能進(jìn)行相應(yīng)的測定和評價(jià)，并以此作為能否手術(shù)的依據(jù)。其中最大通氣量(MVV)和肺活量(VC)是肺癌手術(shù)前評價(jià)肺功能的重要指標(biāo)，當(dāng)MVV<50%, FEV1<1.0 L時(shí)，開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。需要注意的是，在術(shù)前評價(jià)中，要對體力勞動(dòng)者、消瘦體型、不吸煙等情況的患者適度放寬手術(shù)指征[13]。

根據(jù)相關(guān)研究，國內(nèi)的高齡肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%～38.1%, 手術(shù)死亡率為3.5%～6.1%。本研究中術(shù)后死亡率為3.6%, 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為12.4%, 處于相對較低的水平。加強(qiáng)圍術(shù)期的管理和處理是減少高齡肺癌患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡發(fā)生率的有效環(huán)節(jié)，能夠幫助提高手術(shù)成功率。具體措施包括以下6點(diǎn): ① 進(jìn)行有效的術(shù)前評價(jià)，找出患者潛在的并發(fā)癥。在本次研究中術(shù)后死亡率和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中都有并發(fā)癥和冠心病這一項(xiàng)，由此可見并發(fā)癥，尤其是心血管疾病對于高齡肺癌患者的手術(shù)成功率有重要影響。術(shù)前有效治療能夠提高高齡肺癌患者的手術(shù)耐受性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。尤其需要注意糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中史等疾病給病人手術(shù)和恢復(fù)帶來的不良影響; ② 手術(shù)前還需要注意慢性阻塞性肺疾病等疾病存在的潛在感染因子，在術(shù)中和術(shù)后需要根據(jù)實(shí)際情況給予病人抗生素支持[14]; ③ 幫助患者重視并加強(qiáng)心肌保護(hù)，尤其是心血管存在并發(fā)癥的患者，術(shù)前適時(shí)給予吸氧、擴(kuò)冠等支持治療，術(shù)后維系呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，必要時(shí)使用患者使用血管活性藥物，維護(hù)電解質(zhì)和酸堿平衡[15]; ④ 嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇合理的手術(shù)方式。本研究中使用到單純探查、局部切除、肺葉切除、大于肺葉切除和全肺切除等手術(shù)方式。值得注意的是，在本組研究中，有3例患者手術(shù)指征為MVV<50%和FEV1%<50%, 在肺葉切除之后痊愈出院，這說明檢驗(yàn)出來的指標(biāo)雖然指示肺功能下降，但是這并不是手術(shù)的禁忌指標(biāo)，即使是肺功能明顯降低的患者，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，還是可以考慮手術(shù)治療的方法[16-17]。另外，根治性肺癌切除手術(shù)會更有效，在心肺代償功能允許之時(shí)，應(yīng)該考慮根植性切除手術(shù); ⑤ 手術(shù)后需要加強(qiáng)呼吸道管理。呼吸道管理是預(yù)防肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的關(guān)鍵; ⑥ 重視術(shù)后的營養(yǎng)支持對于高齡肺癌患者非常必要，重點(diǎn)在于改善營養(yǎng)狀況和增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

本研究認(rèn)為對高齡肺癌患者實(shí)行手術(shù)治療是可行措施，尤其是心肺耐受性強(qiáng)的患者，手術(shù)方式是最有效的肺癌根植外科方式。高齡肺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生在顯著減少，并發(fā)癥、二次肺癌手術(shù)、冠心病等仍然是患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥或者死亡的高危因素[18-19]。醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合理手術(shù)方式，重視圍術(shù)期心肺功能的保護(hù)，高齡肺癌患者手術(shù)的治療也能有很滿意的療效。

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基金項(xiàng)目:湖北省黃石市科技局科研項(xiàng)目(11221067)

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 734.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-157-04

DOI:10.7619/jcmp.201509053