超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖對(duì)心肌淀粉樣變的診斷價(jià)值探討

超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖對(duì)心肌淀粉樣變的診斷價(jià)值探討

余鳳1, 方中2

(安徽省池州市人民醫(yī)院 1.心電圖室; 2. 心內(nèi)科, 安徽 池州, 247000)

關(guān)鍵詞:心肌淀粉樣變; 心肌活檢; 超聲心動(dòng)圖; 心電圖; 肥厚型心肌病

淀粉樣變性是指不可溶性的淀粉樣物質(zhì)沉積于機(jī)體器官和/或組織內(nèi)，導(dǎo)致相應(yīng)的病變部位的器官或組織出現(xiàn)功能障礙[1-2]。心肌淀粉樣變性(CA)即異常蛋白沉積于心肌間質(zhì)、小血管、瓣膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)[3], 從而引起心室壁增厚、心臟限制性充盈障礙，該病預(yù)后極差。由于CA缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床檢出率很低，極易發(fā)生誤診[4]。心肌活檢(EMB)是診斷CA的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法具有一定創(chuàng)傷性，難以為所有患者接受，因此探索其他行之有效的無(wú)創(chuàng)診斷手段具有重要意義[5-6]。部分患者的心電圖具有一定特征，如可能呈現(xiàn)低壓、假性梗死波形、傳導(dǎo)阻滯或心律失常等。CA患者的心臟超聲可表現(xiàn)為室壁增厚、心肌內(nèi)顆粒樣強(qiáng)回聲等。本研究總結(jié)了12例CA患者的臨床特征，并探討超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖診斷CA的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年7月—2014年2月12例CA患者為研究對(duì)象，均具有心力衰竭癥狀，且經(jīng)EMB檢查確診為CA，其中男5例，女7例；年齡42～67歲。所有患者均簽署EMB知情同意書(shū)。

1.2　方法

1.2.1臨床資料：收集患者完整的病歷資料。包括一般資料、心功能分級(jí)、心臟超聲檢查、心電圖檢查等，心電圖資料主要包括是否存在節(jié)律或傳導(dǎo)異常、低電壓及假性梗死波形。

1.2.2心臟超聲及心電圖檢查: ① 心臟超聲檢查：采用Apogee 3300全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率為3.5 MHz。患者取平臥位或左側(cè)臥位，檢查采用常規(guī)的胸骨旁長(zhǎng)、短軸、二尖瓣和乳頭肌水平、心尖四腔心切面。觀(guān)察心肌回聲情況及各瓣膜口血流情況; ② 心電圖檢查：行12導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖。

1.2.3EMB: 所有EMB操作由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，在X線(xiàn)透視下，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑取4～6塊心肌組織，立刻置于10%甲醛溶液中送檢。標(biāo)本進(jìn)行蘇木精-伊紅染色和剛果紅染色，剛果紅染色陽(yáng)性標(biāo)本在偏振光下可見(jiàn)呈蘋(píng)果綠折射則可確診CA[7]。

1.3　觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察12例患者的臨床特征，包括臨床表現(xiàn)、心功能分級(jí)、超聲心動(dòng)圖及心電圖表現(xiàn)等；分析超聲心動(dòng)圖聯(lián)合電圖診斷CA的正確率。

2結(jié)果

2.1　CA患者臨床特征

12例患者中，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、胸悶、氣促等缺氧表現(xiàn)(91.67%); 其次為蛋白尿等腎臟損害(41.67%), 體質(zhì)量下降、肝脾大、消化道出血等消化系統(tǒng)癥狀(41.67%)及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢水腫等右心功能不全癥狀(50.00%); 此外，部分患者表現(xiàn)為巨舌、語(yǔ)言含糊、皮膚紫癜等。4例(33.33%)心功能Ⅱ級(jí)，5例(41.67%)心功能Ⅲ級(jí)，3例(25.00%)心功能Ⅳ級(jí)。7例(58.33%)出現(xiàn)心電圖低電壓, 6例(50.00%)假性梗死波形。超聲心動(dòng)圖檢查，左心房增大(75.00%)、心肌回聲呈毛玻璃樣改變及顆粒樣回聲增強(qiáng)(58.33%)及左心室壁對(duì)稱(chēng)性增厚(66.67%)為主要表現(xiàn)，其他表現(xiàn)有右心房增大、心包積液、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低等。

2.2　超聲心動(dòng)圖聯(lián)合電圖的診斷價(jià)值

12例患者中，單純超聲心動(dòng)圖正確診斷的為6例, 4例未定性診斷, 1例誤診為肥厚型心肌病, 1例誤診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)。診斷正確率為50.00%, 誤診率為16.67%。超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖檢查，正確診斷的為10例，1例未定性診斷，1例誤診為肥厚型心肌病。診斷正確率為83.33%, 誤診率為8.33%。聯(lián)合診斷的正確率顯著高于單純超聲心動(dòng)圖診斷(P<0.01)。

3討論

CA通常是全身系統(tǒng)性淀粉樣變性的一部分，心肌發(fā)生淀粉樣變形時(shí)，不溶性的纖維狀蛋白在心肌細(xì)胞及其間質(zhì)沉積，引起浸潤(rùn)型心肌病樣改變，細(xì)胞代謝及鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)均可發(fā)生改變。CA臨床表現(xiàn)與冠心病、肥厚型心肌病及心力衰竭等較為相似[8], 患者早期多為心臟舒張功能障礙，后期逐漸發(fā)展為限制性心肌病，出現(xiàn)右心衰竭的癥狀與體征，部分患者可伴有心臟節(jié)律或傳導(dǎo)異常，以及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)。本組12例患者，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、胸悶、氣促等；其次為消化系統(tǒng)癥狀及右心功能不全癥狀，與黃雨晴等[9]報(bào)道相似。CA患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣促等癥狀，且超聲心動(dòng)圖示室間隔肥厚，極易誤診為肥厚型心肌病[10]，因此臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，不可忽視肝、腎等其他系統(tǒng)的損害。若患者發(fā)病時(shí)間較遲，60歲左右發(fā)病，具有非特異性胸悶癥狀，心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，易誤診為冠心病，臨床應(yīng)仔細(xì)鑒別[11]。

EMB是CA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性難以為大多數(shù)患者接受，且很多醫(yī)院未常規(guī)開(kāi)展這項(xiàng)檢查[12]，因此，探索有效的無(wú)創(chuàng)性診斷手段是廣大臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。其中超聲心動(dòng)圖和心電圖是報(bào)告較多的診斷方法。CA患者較典型的超聲心動(dòng)圖改變?yōu)榛芈暢拭Ａ痈淖?，顆粒樣回聲增強(qiáng)，以及左/右心房增大。本組12例患者中, 7例患者表現(xiàn)為回聲呈毛玻璃樣改變，顆粒樣回聲增強(qiáng), 9例左心房增大, 8例右心房增大。CA患者室間隔、房間隔、左右心室壁、心臟瓣膜等均可增厚[13], 本組中8例出現(xiàn)左心室壁對(duì)稱(chēng)性增厚，2例非對(duì)稱(chēng)性增厚。此外，本組部分患者表現(xiàn)為左室LEVF降低，提示心室順應(yīng)性降低，心力衰竭。

國(guó)外學(xué)者[14]報(bào)道，56%的CA患者心電圖可見(jiàn)低電壓，60%患者可見(jiàn)假性梗死波形。本組12例患者中，低電壓和假性梗死波形的比例分別為58.33%和50.00%, 與上述報(bào)道接近。本研究中，超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖檢查診斷CA的正確率為83.33%，顯著高于單純超聲心動(dòng)圖檢查，提示心電圖檢查對(duì)CA診斷具有重要意義，與關(guān)瑩等[15]報(bào)道一致。

綜上所述，CA缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易與肥厚型心肌病、冠心病等疾病混淆，臨床應(yīng)注重詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、綜合采用超聲心動(dòng)圖、心電圖等無(wú)創(chuàng)檢查手段，提高早期確診率，及時(shí)干預(yù)治療有助于提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

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基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專(zhuān)項(xiàng)資金(11520441)

收稿日期:2014-11-26

中圖分類(lèi)號(hào):R 540.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)09-168-02

DOI:10.7619/jcmp.201509057