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    超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下的起搏器植入術(shù)的研究報(bào)告

    2016-12-26 10:09:42周子健周子康
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年29期
    關(guān)鍵詞:超聲心動(dòng)圖

    周子健 周子康

    【摘要】 目的 研究超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)對(duì)起搏器植入的作用。方法 40例起搏器植入患者, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各20例。觀察組患者全程經(jīng)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)植入心臟起搏器穿刺左鎖骨下靜脈插入永久電極, 對(duì)照組患者進(jìn)行X線透視下經(jīng)股靜脈內(nèi)置心室電極的手術(shù)方法。分析比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)情況以后術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間平均為(55.1±3.6)min短于對(duì)照組的(76.1±5.6)min, 手術(shù)中穿刺與起搏器安放的準(zhǔn)確率為95.0%高于對(duì)照組的70.0%, 鋼絲置入時(shí)間為(18.1±9.6)min, 低于對(duì)照組的(29.0±10.1)min, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%低于對(duì)照組的30.0%, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超聲心動(dòng)圖比X線透視更安全高效, 具有更大的推廣價(jià)值。

    【關(guān)鍵詞】 超聲心動(dòng)圖;起搏器植入;X線透視

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.040

    1973年我國(guó)成功移植第一臺(tái)經(jīng)靜脈起搏器, 幾十年的科技發(fā)展研發(fā)了更安全有效的心臟起搏器, 心臟起搏器的移植技術(shù)又有了更快速更安全的改變和發(fā)展[1], 早期的移植心臟起搏器手術(shù)主要是在X線指導(dǎo)下進(jìn)行, 但在X線指導(dǎo)下的心臟起搏器植入手術(shù)中, 患者和醫(yī)生都會(huì)暴露在射線中, 容易受到X線輻射傷害, 造成不良后果。隨之發(fā)展起來(lái)了更加安全、更加高效的手術(shù)方式——通過(guò)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)植入心臟起搏器。本文通過(guò)對(duì)比兩種手術(shù)方式來(lái)探討超聲心動(dòng)圖在當(dāng)代起搏器移植術(shù)中的重要性?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取本院2014年1月~2015年10月期間收治的40例心臟起搏器移植術(shù)患者, 年齡27~68歲, 男20例, 女20例, 起搏器類型:VDD 8例, VVI 25例, VVIR 7例。其中冠心病急性心肌梗死13例, 擴(kuò)張型心肌病5例, 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩9例, 急性下壁心肌梗死7例, Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯6例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各20例。

    1. 2 方法

    1. 2. 1 觀察組 患者采取平臥位, 建立血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、心電監(jiān)護(hù)和開(kāi)放靜脈通道等數(shù)據(jù)。采得數(shù)據(jù)后對(duì)患者進(jìn)行表面消毒和局部麻醉。在超聲心動(dòng)圖的指導(dǎo)下穿刺患者鎖骨下靜脈, 隨后把引導(dǎo)鋼絲植入體內(nèi)。鋼絲植入的方向是沿著患者劍突下腔靜脈的長(zhǎng)軸切面, 鋼絲回聲影在將鋼絲植入時(shí)較易出現(xiàn), 一旦鋼絲退出, 回聲影一般會(huì)同時(shí)消失。醫(yī)師需要觀察患者的劍突下四腔切面, 可撕開(kāi)擴(kuò)張鞘的置入時(shí)間為鋼絲穿入患者下腔靜脈或右室后, 起搏器電極導(dǎo)管放入深度控制為30~35 cm, 沿著撕開(kāi)的擴(kuò)張鞘將其放入鎖骨下靜脈。醫(yī)師在置入鋼絲的同時(shí), 需要把導(dǎo)管從上腔靜脈插入右心房, 該措施可以有效地免除鋼絲進(jìn)入下腔靜脈的可能性 [2]。在管道插入右心房之后, 監(jiān)測(cè)醫(yī)師此時(shí)需要把導(dǎo)管從三尖瓣口送入右心室, 此操作在患者胸骨旁四腔切面或劍突下四腔切面進(jìn)行。當(dāng)導(dǎo)管送入右室后, 醫(yī)護(hù)人員需交替監(jiān)測(cè)胸骨旁四腔切面和大動(dòng)脈短軸切面, 以保證能夠?qū)?dǎo)管送入預(yù)期位置。使用頻率為3.5 MHz的相控陣扇掃型探頭的超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢測(cè)操作。取心尖四腔觀、胸骨旁四腔觀或劍突下四腔觀位, 使進(jìn)入心臟的導(dǎo)管電極能夠清晰顯示。在觀察中看到進(jìn)入右心房的起搏電極回聲后, 將起搏電極緩慢送入并保持連續(xù)規(guī)察, 起搏電極走向依靠起搏電極回聲來(lái)表現(xiàn), 并依靠超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo), 從右心房進(jìn)入, 越過(guò)三尖瓣口進(jìn)入右心室心尖部放入起搏電極, 出現(xiàn)以下三種情況。①若心腔內(nèi)心電圖為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)型、ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0 mV, Ⅱ~Ⅲ avF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下, 電軸左偏, 則電極頂端位于右心室心尖部。②若電軸正?;蛴移?Ⅱ~Ⅲ avF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上, 提示電極頂端由右心室流出道, 電極位置需要進(jìn)行調(diào)整。③若心電圖顯示起搏信號(hào), 表明其感知和起搏性能良好, 則表示電極頂端到達(dá)應(yīng)有部位, 接觸心內(nèi)膜力度適中。電極固定手術(shù)結(jié)束后, 做好常規(guī)的圍術(shù)期監(jiān)測(cè)和術(shù)后的監(jiān)護(hù)和處理[3]。

    1. 2. 2 對(duì)照組 患者在X線透視下將心室電極通過(guò)大腿股靜脈植入。臨時(shí)性與永久的心臟起搏器的電極位置確定方法相同。以臨時(shí)起搏器為例, 要測(cè)定臨時(shí)起搏器的閾值應(yīng)先將心室感知的靈敏度設(shè)為2.5 mV, 然后再以60次/min的頻率起搏并漸漸降低起搏輸出直到不能奪獲心室為止。確定好電極位置和起搏閾值后留置鞘管并用針線在皮膚切口處縫1針, 打結(jié)后留出適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度防止鞘管脫出靜脈, 最后在用無(wú)菌貼膜或膠布固定。

    1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中機(jī)體反應(yīng)以及術(shù)后恢復(fù)情況。

    1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    穿刺手術(shù)觀察組所有患者全部成功, 僅有1例患者在手術(shù)中出現(xiàn)了右鎖骨下動(dòng)脈的誤穿情況, 后經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下進(jìn)行了方向和角度的調(diào)整, 最終完成了右鎖骨下靜脈的穿刺。

    觀察組的平均手術(shù)時(shí)間為(55.1±3.6)min低于對(duì)照組的(76.1±5.6)min, 手術(shù)中穿刺與起搏器安放的準(zhǔn)確率為95.0%, 高于對(duì)照組的70.0%, 鋼絲置入時(shí)間為(18.1±9.6)min低于對(duì)照組的(29.0±10.1)min, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%低于對(duì)照組的30.0%, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    近年來(lái), 國(guó)內(nèi)大部分大型醫(yī)院都將原來(lái)的在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行的心臟起搏器植入手術(shù)改為效果更好的超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下心臟起搏器的植入手術(shù), 超聲心動(dòng)圖診斷儀可以進(jìn)入病房是其最突出的優(yōu)勢(shì)之一, 可直接在病房床邊進(jìn)行治療, 而X線透視診斷時(shí)必須要搬動(dòng)患者, 不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力, 還易造成患者的并發(fā)癥及損傷。而就顯像方面, 超聲心動(dòng)圖通過(guò)超聲探頭發(fā)出超聲束, 再經(jīng)各個(gè)組織反射后被吸收, 通過(guò)正壓電效應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔埽?然后經(jīng)過(guò)檢波和放大, 所吸收的反射由于強(qiáng)弱不同, 在熒光屏上的投影顯示就反映稱強(qiáng)弱不同的光點(diǎn), 顯示非常直觀[3]。

    超聲引導(dǎo)安裝心臟起搏器時(shí), 起搏電極的走向可以做到隨時(shí)跟蹤和監(jiān)測(cè), 為鋼絲塑形、回撤、旋轉(zhuǎn)和推送的良好進(jìn)行提供了有利條件。把起搏器電極頂端插入右心室心肌的肌小梁內(nèi), 提高植入的效率和準(zhǔn)確度, 減少電極脫位的發(fā)生率。與X線指導(dǎo)相比較, 超聲引導(dǎo)解決了某些患者不宜搬動(dòng)的問(wèn)題, 同時(shí)也減少了射線輻射對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的輻射傷害。由于超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢(shì), 所以更適用于臨床工作中的緊急搶救, 尤其是對(duì)于沒(méi)有放射條件的醫(yī)院。但是超聲引導(dǎo)會(huì)受患者的聲窗限制、體型肥胖、胸廓畸形和其他因素影響, 可通過(guò)結(jié)合其他方式消弱甚至消除這些影響。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 李萍, 江時(shí)森, 張華, 等. 心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀原因分析. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2011, 24(3):278-282.

    [2] 金建芬. 15例重度依賴心臟起搏器患者行起搏器更換術(shù)的配合與隨訪. 中華護(hù)理雜志, 2011, 46(1):91-92.

    [3] 張優(yōu)惕, 韓玉禮. 超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下安裝臨時(shí)心臟起搏器的應(yīng)用. 嶺南心血管病雜志, 2014, 20(4):464-466.

    [收稿日期:2016-09-21]

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