股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折中的應(yīng)用

股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折中的應(yīng)用

洪敬軼, 王金華

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 骨科, 安徽 馬鞍山, 243000)

關(guān)鍵詞:骨近端防旋髓內(nèi)釘; 股骨轉(zhuǎn)子下骨折; 股骨轉(zhuǎn)子間骨折; 手術(shù); Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折是臨床常見的髖部骨折，包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨轉(zhuǎn)子下骨折，多由強(qiáng)大的直接或間接暴力所致，易出現(xiàn)骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[1-2], 臨床多采用外科手術(shù)治療。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是在傳統(tǒng)髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上發(fā)展而成的新型內(nèi)固定材料，其臨床療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[3-4]。本研究采用PFNA治療40例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月—2014年1月在安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院骨科治療的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折患者40例為研究對(duì)象，其中男17例，女23例；年齡38～93歲，平均(60.61±3.18)歲；左側(cè)25例，右側(cè)15例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折4例；致傷原因：車禍23例，高處墜落1例，摔傷16例；骨折AO分型: A1型11例, A2型25例, A3型4例。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：40例均于傷后1周內(nèi)手術(shù)，術(shù)前記錄患者行走及活動(dòng)能力，完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、骨密度等常規(guī)檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，伴高血壓者將血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi)，伴糖尿病者將血糖控制在7～11 mmol/L。

1.2.2手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，適度墊高患側(cè)臀部，并保持軀干向健側(cè)外展10°～15°。在C形臂X線機(jī)透視下，牽引加手法復(fù)位后，于股骨大轉(zhuǎn)子頂端向近端方向做縱形切口，長(zhǎng)約5 cm，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離至大粗隆頂點(diǎn)，開口器開口，插入導(dǎo)針，C形臂X線機(jī)透視確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，依次用髓腔銼擴(kuò)髓，至11.5號(hào)，測(cè)定髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，套入導(dǎo)針，沿其方向插入11 mm×170 mm的PFNA，安裝近端瞄準(zhǔn)器，確定近端鎖釘位置，切開左髖外側(cè)相對(duì)應(yīng)的皮膚切口，長(zhǎng)約3 cm, 分離至粗隆下，沿股骨頸縱軸方向鉆入1枚定向針，透視確定在位后，套入中空鉆頭鉆孔，根據(jù)測(cè)深，擰入1枚10.5 mm×105 mm股骨頸內(nèi)鎖釘固定，去除近端瞄準(zhǔn)器，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，確定遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢?，切開左大腿上段外側(cè)相對(duì)應(yīng)皮膚切口，長(zhǎng)約2 cm, 逐層分離，鉆孔、測(cè)深后，擰入一枚5 mm×35 mm遠(yuǎn)端鎖釘固定，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意。去除外部安裝連桿及瞄準(zhǔn)器，無菌鹽水沖洗切口，確定無活動(dòng)出血點(diǎn)，清點(diǎn)器械、紗布無誤后，逐層縫合皮膚切口，無菌敷料外包扎。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后48 h內(nèi)密切觀察患者生命體征，鼓勵(lì)患者咳痰，抗感染1～3 d，抗凝治療7～14 d, 引流管于48 h內(nèi)拔出，并行股四頭肌和小腿三頭肌的等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練。術(shù)后無需輔助外固定，術(shù)后3 d囑患者行床上功能鍛煉，術(shù)后1～2周可在助行器幫助下不負(fù)重行走，并逐步過渡至部分負(fù)重行走，骨折愈合后可完全負(fù)重行走。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察40例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合情況等，所有患者隨訪至2015年1月，評(píng)價(jià)其肢體功能恢復(fù)情況。

1.4　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

骨折愈合的判斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折斷端有骨小梁穿過，X線檢查顯示有連續(xù)骨痂，骨折線模糊。

肢體功能恢復(fù)情況評(píng)價(jià)：以Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]進(jìn)行判定，>90分為優(yōu)，80～89為良好，70～79為尚可，<70為差。

2結(jié)果

40例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～150 min, 平均(70.25±8.64) min; 術(shù)中出血量100～600 mL, 平均(310.67±13.48) mL; 手術(shù)切口均一期愈合；術(shù)后發(fā)生1例肺部感染(2.50%)、1例褥瘡(2.50%), 無骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間4個(gè)月～15個(gè)月，平均(6.3±1.4)個(gè)月，其中39例均在1年內(nèi)骨性愈合(97.50%), 1例在15個(gè)月后延遲愈合(2.50%)。其中25例達(dá)到解剖復(fù)位(62.50%), 15例達(dá)到功能復(fù)位(37.50%)。至末次隨訪, Harris評(píng)分為優(yōu)者36例，良2例，尚可2例，總優(yōu)良率95.00%(38/40)。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折具有較高的發(fā)生率，尤其是老年人群，由于多存在骨質(zhì)疏松，更易出現(xiàn)跌倒致骨折。而青壯年骨折多為嚴(yán)重暴力損傷所致，以粉碎性骨折及不穩(wěn)定性骨折居多，使得治療較為困難。股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折很少發(fā)生骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死；股骨轉(zhuǎn)子下通常是指股骨小轉(zhuǎn)子至其遠(yuǎn)端5 cm之間，該部位是生物力學(xué)上的應(yīng)力集中區(qū)，其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨承受的壓力明顯高于外側(cè)，骨折后內(nèi)側(cè)骨塊多為粉碎性，愈合較慢。確保骨折部位獲得穩(wěn)定的固定，盡早下床實(shí)施功能鍛煉是治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折及防止發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵。

治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折常用的內(nèi)固定物主要有2種，即以髖螺釘、動(dòng)力髖螺釘為代表的釘板系統(tǒng)，以及Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[6-9]。釘板系統(tǒng)的手術(shù)剝離范圍廣，較易出現(xiàn)固定失敗，髓內(nèi)系統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，固定失敗率較低，但容易出現(xiàn)股骨頭或股骨頸切割，遠(yuǎn)端股骨干也較易骨折。新型PFNA在傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，其抗旋轉(zhuǎn)、抗拉及抗壓能力明顯提高，手術(shù)操作便捷安全，可通過外側(cè)切口自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，無需移除骨質(zhì)，即便是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，依然可以實(shí)現(xiàn)牢固的鎖定[10-12]。

本研究結(jié)果表明，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，僅有1例出現(xiàn)骨延遲愈合，較陳振強(qiáng)[13]報(bào)道的發(fā)生率低；只要遵醫(yī)囑盡早恢復(fù)功能鍛煉，患者的關(guān)節(jié)功能狀況也恢復(fù)良好，與俞光榮[14]、趙海生[15]等報(bào)道基本一致，但Harris評(píng)分優(yōu)良率更高，可能與樣本較小有關(guān)。

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基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11521155)

收稿日期:2014-12-05

中圖分類號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)09-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201509035