389例住院肺結(jié)核患者臨床分析

趙柳嬋+許光輝+陳華+湯志強+陳志宇

【摘要】 目的：了解肺結(jié)核患者的臨床特點。方法：對2013年4月-2014年3月筆者所在所住院的389例初治肺結(jié)核患者進行問卷調(diào)查和臨床資料收集。結(jié)果：肺結(jié)核患者以男性、中青年人及低學歷的人群為多。痰結(jié)核分枝桿菌陽性率為62.7%（244/389）。389例患者中有癥狀的比例占55.8%（217/389），痰菌陽性患者中有癥狀的比例占77.0%（188/244）。臨床癥狀以咳嗽、咳痰比例最多，占82.5%（179/217），咯血、發(fā)熱分別占31.8%（69/217）和25.8%（56/217）?；颊呤自\單位以綜合醫(yī)院比例最高，占47.9%（104/217），結(jié)防?？茩C構(gòu)占23.0%（50/217）?；颊邔ψ陨砑膊〔恢匾曊?1.8%（134/217）、缺乏醫(yī)學知識占50.7%（110/217）是延誤結(jié)核病診斷的主要原因。結(jié)論：熟悉結(jié)核病臨床特點，加強肺結(jié)核篩查和相關(guān)知識宣傳，提高全民對結(jié)核病的認識，對于促進結(jié)核病控制有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核； 臨床分析； 問卷調(diào)查； 結(jié)核桿菌

中圖分類號 R521 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0136-02

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的慢性傳染病，能侵襲眾多器官，以肺部感染最為常見。肺結(jié)核是嚴重影響人類健康的傳染病之一。根據(jù)2015年WHO報告，2014年全球新發(fā)結(jié)核病患者600萬，每年150萬例患者死于肺結(jié)核[1]。我國是全球結(jié)核病高負擔國家之一，盡管防治工作取得了顯著成就，但新發(fā)93萬例患者，仍處于全球第三位[1]。肺結(jié)核患者由于早期無癥狀和癥狀不特異，以及臨床醫(yī)師尤其是非?？漆t(yī)生的不重視，對該疾病的不熟悉，容易導致肺結(jié)核診斷被忽視從而導致疾病進展。為進一步熟悉肺結(jié)核的臨床特點，現(xiàn)對筆者所在所近年來診治的389例住院初治肺結(jié)核患者的臨床資料做回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2014年3月在筆者所在所住院的389例初治肺結(jié)核患者為本次研究對象。肺結(jié)核診斷標準及結(jié)核病分型參照肺結(jié)核診斷標準（WS 288—2008）。

1.2 方法

入院后進行問卷調(diào)查，包括患者的一般人口學資料（性別、年齡、民族、戶籍、職業(yè)、學歷）和發(fā)病后的就醫(yī)情況及未就診原因調(diào)查；一般資料收集，包括病程，臨床癥狀（咳嗽咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、發(fā)熱盜汗、乏力納差、消瘦等），合并癥，結(jié)核病分型，胸部X線片嚴重程度，痰抗酸桿菌檢查等。問卷調(diào)查由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生執(zhí)行，調(diào)查前對調(diào)查表進行詳細講解，保證對題目的統(tǒng)一理解；調(diào)查采用一對一問答形式?；厥諉柧頃r及時核查、更改和補充，確保信息的完整和準確。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次研究對象共納入389例初治肺結(jié)核患者，男263例（67.6%），女126例（32.4%），男女比例約為2.1∶1；年齡14.0～84.8歲，平均（38.5±17.0）歲；其中60歲及以上患者61例（15.7%），60歲以下患者328例（84.3%）；文化程度：低學歷（初中以下）261例（67.1%），高學歷（高中及以上）128例（32.9%）；痰結(jié)核分枝桿菌陽性244例（62.7%），陰性145例（37.3%）。

2.2 肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)

389例初治肺結(jié)核患者中就診前有癥狀者為217例（55.8%），菌陽患者中，有癥狀者占77.0%（188/244）?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)中咳嗽、咳痰癥狀的患者最多，占82.5%（179/217）；其次為咯血，占31.8%（69/217）；再次為發(fā)熱，占25.8%（56/217）；胸痛、氣喘、乏力、消瘦分別占13.8%（30/217）、10.1%（22/217）、7.4%（16/217）、9.7%（21/217）。

2.3 胸部X線片嚴重程度

肺部病變輕度（病灶范圍1～2肺野）的患者195例（50.1%），中度（病灶范圍3～4肺野）115例（29.6%），重度（病灶范圍5～6肺野）79例（20.3%）。

2.4 發(fā)病后就醫(yī)情況

在217例有癥狀的患者中，首次診療單位以醫(yī)療單位為主，其中首診單位為綜合醫(yī)院的占比例最多，占47.9%（104/217），其次為結(jié)防及?？茩C構(gòu)占23.0%（50/217），個體醫(yī)院、社區(qū)及其他等占比例相對較少，分別占14.7%（32/217）、4.1%（9/217）及10.1%（22/217）。

2.5 造成長時間肺結(jié)核未確診的原因分析

217例有癥狀肺結(jié)核患者的確診時間為（180.05±35.57）d。

長時間未被確診的原因主要表現(xiàn)為：對疾病不重視的占61.8%（134/217）；自身醫(yī)學知識缺乏占50.7%（110/217）；醫(yī)務(wù)人員水平問題占23.0%（50/217）；多次更換就診地點占9.7%（21/217）；其他原因如出國、經(jīng)濟困難、診治其他疾病等占1.4%（3/217）。

3 討論

結(jié)核病是危害人類生命健康的主要疾病之一，盡管近年來通過多方面的努力，結(jié)核病疫情的有了明顯的下降，但我國結(jié)核病的疾病負擔仍然很重，估算我國活動性結(jié)核病患者約500萬[2]。結(jié)核病臨床癥狀多種多樣，輕重不等，大多數(shù)是非特異性，在患者就診過程中容易被誤診[3-4]。熟悉肺結(jié)核的臨床特點，及早發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是當前治愈肺結(jié)核、控制結(jié)核病疫情的最有效措施。

從本次研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者以男性、中青年人群居多，可能與男性吸煙、飲酒等不良生活習慣和重體力勞動、社會交往頻繁，流動性大有關(guān)[5]。這部分人群患病率高，作為傳染源對社會危害性也大。研究對象中發(fā)病人群多為低學歷，可能與患者自身醫(yī)學知識缺乏、衛(wèi)生條件欠佳，對疾病不重視等有關(guān)。

痰培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌仍然是肺結(jié)核診斷的“金標準”。但在臨床實踐中，僅有約1/3的肺結(jié)核患者痰抗酸染色和痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌為陽性。多個學者的研究發(fā)現(xiàn)痰結(jié)核分枝桿菌陽性率普遍不高[6-8]，而本次研究中痰結(jié)核分枝桿菌陽性率高達62.7%，可能與患者均為住院患者，咳嗽、咳痰癥狀及肺部病變較嚴重，醫(yī)務(wù)人員能直面指導患者正確留痰的方法尤其是留取晨間痰等可提高痰結(jié)核分枝桿菌陽性率有關(guān)[9]。

本研究對常見的肺結(jié)核相關(guān)癥狀進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰最多見，占82.5%，咯血和發(fā)熱次之，其他癥狀如胸痛、氣喘、乏力、消瘦等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀，與陳效友[7]、吳紅梅[10]的研究發(fā)現(xiàn)近似。有可疑癥狀的患者更容易被重視、發(fā)現(xiàn)，無癥狀及痰菌陰性患者容易被忽略而導致結(jié)核病疫情加重。本次研究中發(fā)現(xiàn)無癥狀和菌陰患者分別占44.2%和37.3%，該部分患者多數(shù)合并其他疾病，尤其是老年人易合并慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病等慢性疾病掩蓋肺結(jié)核病的表現(xiàn)，且免疫力低下，導致患者可無肺部臨床癥狀[11-12]。菌陰肺結(jié)核仍存在一定的傳染性，結(jié)核菌的檢出陰性可能受多種因素影響，如：肺部病變以增殖性為主；病變局限或未與支氣管相通，細菌不能排出；間歇排菌或痰標本不及格等，且診斷缺乏“金標準”往往容易被漏診、誤診、過診，導致漏治、誤治。菌陰肺結(jié)核患者不治療的，有50%的患者可轉(zhuǎn)為涂陽患者[13]，嚴重影響結(jié)核病疫情。

本研究中患者診斷肺結(jié)核時間長為（180.05±35.57）d，發(fā)現(xiàn)導致診斷延遲的主要原因為患者缺乏醫(yī)學知識、對自身疾病不重視，與桓世彤等[14]的研究結(jié)果類似。而醫(yī)務(wù)人員水平問題尤其是非結(jié)防機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對疾病的不熟悉，不重視亦是延遲診斷原因之一，研究中患者首次診療單位以綜合醫(yī)院的比例最多占47.9%，結(jié)防?？茩C構(gòu)僅占23.0%。我國醫(yī)院系統(tǒng)對大部分結(jié)核病患者進行診治而轉(zhuǎn)診率低，直接影響該部分患者的發(fā)現(xiàn)，歸口管理，造成結(jié)核病的治愈率低[15]，這也影響患者診斷延遲。

綜上所述，重視癥狀不典型患者及涂陰患者的診治，加強醫(yī)務(wù)人員尤其是非結(jié)防機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓，重視結(jié)核病健康宣教，加大可疑結(jié)核病癥狀者篩查力度，加強非結(jié)防機構(gòu)的可疑結(jié)核病患者向結(jié)防機構(gòu)的轉(zhuǎn)診、追蹤，對實行結(jié)核病患者的項目管理，治愈肺結(jié)核和控制結(jié)核病疫情有保障。

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（收稿日期：2016-06-26）