胃切除術(shù)后傾倒綜合征發(fā)病機(jī)制和治療的探索

陳偉　趙國海

【摘要】 傾倒綜合征（dumping syndrome）是外科胃部手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，引起消化系統(tǒng)乃至全身產(chǎn)生一系列不適，嚴(yán)重傾倒綜合征患者懼食、不食，對術(shù)后恢復(fù)帶來不利影響，嚴(yán)重影響患者的生活、工作。探索傾倒綜合征的發(fā)病機(jī)制是很有必要的，為治療做出理論基礎(chǔ)。外科手術(shù)治療效果顯著，但會帶來二次手術(shù)創(chuàng)傷，微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)范圍小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)今研究的重點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 傾倒綜合征； 胃切除術(shù)； 機(jī)制和治療

中圖分類號 R656.61 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）28-0159-02

The Exploration of after Gastrectomy for Dumping the Pathogenesis and Treatment of Syndrome/CHEN Wei，ZHAO Guo-hai.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（28）：159-160

【Abstract】 Dumping syndrome is a common complication of surgery after stomach surgery，caused by the digestive system and the body to produce a series of discomfort， severe dumping syndrome patients with fear of food，do not eat，on postoperative recovery of negative impact， seriously affecting the patients life，work.To explore the pathogenesis of dumping syndrome is very necessary to make a theoretical basis for the treatment.Surgical treatment has a significant effect，but it will bring two surgical trauma，minimally invasive surgery with a small operation range，fast recovery and other advantages，is the focus of the study.

【Key words】 Dumping syndrome； Gastrectomy； Pathogenesis and treatment

First-authors address： Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.088

傾倒綜合征（dumping syndrome）是由于患者失去幽門或胃的正常生理功能，胃內(nèi)容物迅速從食道進(jìn)入十二指腸或空腸所引起的一系列全身或胃腸道癥狀的綜合征[1]。1922年，Mix醫(yī)生研究一例因胃潰瘍行手術(shù)切除的患者，其術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)嘔吐進(jìn)行觀察，通過X線片檢查，證實(shí)了食物從胃腸道吻合口迅速通入腸腔，并稱之這一過程為傾倒綜合征。后來人們把胃切除術(shù)后患者進(jìn)食后出現(xiàn)的所有不適癥狀籠統(tǒng)地稱為傾倒綜合征。傾倒綜合征可分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征。早期傾倒綜合征多于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，多因患者進(jìn)食流質(zhì)或高糖食物后表現(xiàn)明顯，而禁食后癥狀可緩解。晚期傾倒綜合征多于術(shù)后半年以上出現(xiàn)，用餐數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)頭暈、乏力、出汗等低血糖癥狀。需要注意的是晚期傾倒綜合癥是因反應(yīng)性低血糖引起，其應(yīng)與食后低血糖癥相區(qū)別。一般臨床上早期傾倒綜合征多見，或早期和晚期同時(shí)存在。僅少數(shù)患者術(shù)后無不適而數(shù)月后出現(xiàn)晚發(fā)性傾倒。

1 傾倒綜合征的發(fā)病率

以胃部手術(shù)后多見，隨著肥胖患者的增多，越來越多的減肥手術(shù)導(dǎo)致傾倒綜合癥的發(fā)生[2]，其中兩種最常見的減肥手術(shù)，roux-en-y胃旁路手術(shù)和套筒胃切除術(shù)[3]。術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生和手術(shù)術(shù)式有很大關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計(jì)，多在10%～30%[4]，主要發(fā)生于全胃切除術(shù)roux-en-y（TGRY），其次是近端胃切除術(shù)（PG）、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)Billroth I，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與roux-en-y、pylorus-preserving胃切除術(shù)（PPG）和局部切除術(shù)（LR）[5]。保留幽門的胃切除術(shù)后發(fā)病率較低，胃切除越多、吻合口越大，發(fā)病率越高。隨著術(shù)后患者恢復(fù)，逐漸調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣來控制癥狀的發(fā)生，故術(shù)后時(shí)間越長，發(fā)病率越低。

2 傾倒綜合征的發(fā)作機(jī)制

2.1 解剖學(xué)因素

（1）胃切除術(shù)后，食物對腸道的重力作用，引起對殘胃或食道的牽拉。（2）術(shù)后胃的儲存消化功能降低或減少，食物迅速通過吻合口進(jìn)入腸腔，引起輸入袢擴(kuò)張。（3）術(shù)后梗阻，經(jīng)由十二指腸的膽汁、胰液淤積，造成輸入袢擴(kuò)張。

2.2 體內(nèi)激素調(diào)控因素

近年來研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生傾倒綜合癥患者，其體內(nèi)血漿中多種激素濃度升高[6]。以5-羥色胺及緩激肽為例[7]，5-羥色胺能收縮末梢小血管，使心搏出量增加，而緩激肽能一過性增加心臟供血，并引起發(fā)燒、體液排出增加，末梢血管擴(kuò)張，心率加快，引起低血壓表現(xiàn)。

2.3 低血糖因素

低血糖被認(rèn)為是引發(fā)后期傾倒綜合癥的主要病因，進(jìn)食后，食物在胃中儲存時(shí)間過短，并迅速進(jìn)入小腸，被小腸吸收，血漿中血糖濃度升高，進(jìn)而促使分泌過量胰島素。傾倒綜合癥患者常于進(jìn)食高糖食物及運(yùn)動后誘發(fā)，其原因是高糖增加了胰島素的敏感性，而運(yùn)動加強(qiáng)了反跳性低血糖的效果。Hirose等[8]在探索低碳水化合物飲食和α-葡萄糖苷酶抑制劑改善餐后血漿胰島素的波動與反應(yīng)性低血糖傾倒綜合征的關(guān)系取得了一定的研究進(jìn)展。

2.4 循環(huán)血容量的降低

手術(shù)后，植物神經(jīng)紊亂，食物消化進(jìn)入腸道，形成高滲性食糜，在滲透作用下，液體從血管進(jìn)入腸道，引起循環(huán)血容量降低。

2.5 心理因素

常見于心理抵抗能力薄弱或缺少家庭子女關(guān)愛人群。懼食、不食，引起營養(yǎng)不良、體重下降，對生活和工作都產(chǎn)生消極影響。

3 傾倒綜合征的臨床表現(xiàn)

早期傾倒綜合征癥狀的程度輕重不同，多數(shù)可通過調(diào)節(jié)飲食來控制，分為全身性軀體癥狀和胃腸道癥狀。全身性軀體癥狀：頭暈、心慌心悸、心率加快、四肢乏力或抽搐、出汗、面色蒼白或潮紅；胃腸道癥狀：上腹部溫?zé)岣?、飽脹不適、惡心、嘔吐、噯氣、腸鳴、腹瀉。

晚期傾倒綜合征出現(xiàn)全身乏力、四肢冰冷、心慌心悸、出汗、焦慮甚至神志不清、昏迷等低血糖癥狀。

癥狀多持續(xù)半小時(shí)，可自然消失或經(jīng)平臥后緩解，多于早飯后出現(xiàn)，高糖飲食或運(yùn)動后誘發(fā)。

4 傾倒綜合征的診斷與鑒別診斷

診斷：既往有胃部手術(shù)史，老年人多見，多于高糖飲食或活動后發(fā)生典型的傾倒綜合癥表現(xiàn)，輔助檢查結(jié)合X線片，有一定的診斷價(jià)值。

鑒別診斷：根據(jù)胃切除術(shù)后患者進(jìn)食后出現(xiàn)的飽脹、乏力、心慌、低血壓等典型癥狀，應(yīng)與其他引起低血壓、低血糖的疾病相鑒別。

5 傾倒綜合征的治療

5.1 飲食及運(yùn)動治療

（1）飯后仰臥半小時(shí)以減緩食物對腸道的壓力。（2）食物以干樣為主，進(jìn)食時(shí)勿飲湯或飲料，若口渴可在餐后1 h左右再用液體食物。手術(shù)后應(yīng)少食多餐、循序漸進(jìn)、細(xì)嚼慢咽。（3）盡量采用低碳水化合物、高蛋白、中等脂肪膳食。（4）關(guān)注低血糖的發(fā)生，避免劇烈活動，若出現(xiàn)心慌、出汗等低血糖癥狀，可口服糖以緩解癥狀[9]。

5.2 藥物治療

抗組胺、抗乙酰膽堿制劑以及抗痙攣和鎮(zhèn)靜藥是常用的治療藥物。近年來也有試用抗5-羥色胺藥物，取得一定的效果。文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道生長抑素治療亦有效。

5.3 中藥治療

根據(jù)中醫(yī)辨證認(rèn)為傾倒綜合癥屬脾虛胃弱，脾胃升降失調(diào)所致，可對癥使用健脾益氣方劑來治療，彭仁通[12]通過對102例胃癌術(shù)后發(fā)生傾倒綜合癥患者的臨床研究，證實(shí)了中醫(yī)在治療傾倒綜合征方面也有獨(dú)到之處。

5.4 手術(shù)治療

內(nèi)科治療無效或不能耐受可考慮行手術(shù)治療，可行吻合口縮小術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)或胃切除術(shù)后功能性間置空腸代胃術(shù)[13-15]，代替部分胃儲存食物的作用。近年來微創(chuàng)技術(shù)用于治療傾倒綜合征取得了顯著的發(fā)展，其避免對患者造成二次傷害，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

5.5 心理治療

Hulme等[16]對47例患者進(jìn)行心理研究，得出心理、社會和外科因素均會影響胃手術(shù)后成功或失敗。心理方面的問題比如焦慮、精神緊張均可誘發(fā)傾倒綜合癥的發(fā)作，使用鎮(zhèn)靜或抗精神藥物可能會緩解病情的發(fā)生。

術(shù)后發(fā)生傾倒綜合征，無論是對患者的工作還是生活都會產(chǎn)生很多影響，其發(fā)作機(jī)制系多種學(xué)說協(xié)同作用的結(jié)果，手術(shù)治療傾倒綜合癥效果顯著，隨著微創(chuàng)手術(shù)日異月新的發(fā)展，通過微創(chuàng)手術(shù)治療傾倒綜合癥是現(xiàn)在研究的重點(diǎn)。探索傾倒綜合癥的機(jī)制和治療對于提高患者生存質(zhì)量具有重大意義。

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（收稿日期：2016-06-24）