廈門市5例人感染H7N9禽流感重癥病例臨床分析

譚艷+岳蓓

【摘要】 目的：分析廈門市5例人感染H7N9禽流感重癥病例的臨床特點。方法：回顧性分析5例人感染H7N9禽流感重癥病例的病歷資料。結(jié)果：5例病例均有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，其中4例有基礎(chǔ)疾病；入院體征主要為發(fā)熱，脈搏加快，肺部濕啰音和血氧飽和度下降；肺部CT均提示雙肺炎性病變；治療上以機械通氣、抗感染等綜合措施；5例患者中4例治愈、1例死亡。結(jié)論：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低人感染H7N9禽流感病死率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 人感染H7N9禽流感； 重癥病例； 臨床分析

中圖分類號 R51 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0035-02

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。2015年，廈門市出現(xiàn)多例人感染H7N9禽流感重癥病例?，F(xiàn)對2015年廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的5例重癥病例的住院資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月13日-2015年3月30日廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的5例人感染禽流感H7N9重癥病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采集病例的咽拭子，送檢廈門市疾病預(yù)防控制中心，依據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心《人感染H7N9禽流感疫情防控方案第三版》和“人感染H7N9禽流感病毒標(biāo)本采集及實驗室檢測策略”，檢驗方法為real time RT-PCR，均為陽性，同時參照文獻[1]人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）診斷為重癥病例：（1）X線胸片顯示為多葉病變或48 h內(nèi)病灶進展>50%；（2）呼吸困難，呼吸頻率>24次/min；（3）嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5 L/min條件下，患者SpO2≤92%；（4）出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。

1.3 方法

收集確診患者的住院病歷，對個人資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療及預(yù)后等進行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)資料

5例病例均為男性；4例為農(nóng)民，1例為個體戶，年齡32～78歲，平均（58.8±15.2）歲。廈門本地病例2例，不確定發(fā)生地1例，南安1例，晉江1例。有1例發(fā)病前有多次進出菜市場購買白條雞鴨，1例江蘇家中有飼養(yǎng)雞鴨，其余3例無明確的禽類接觸史。

2.2 癥狀

發(fā)熱、咳嗽咳痰、氣促是入院時主要癥狀，部分合并畏冷、乏力、腹瀉、咳血痰等表現(xiàn)，詳見表1。

2.3 既往病史

病例1和2均有高血壓病史。病例3無基礎(chǔ)病病史。病例4既往基礎(chǔ)病有：糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、缺血性心臟病。病例5入院時否認有既往病史，經(jīng)住院檢查后發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)病有：糖尿病，高血壓，高尿酸血癥，高脂血癥。

2.4 體征

發(fā)熱、脈搏加快、肺部濕啰音和血氧飽和度下降是入院時主要體征，部分病例伴隨呼吸加快，肺部哮鳴音，詳見表1。

2.5 實驗室檢查

5例病例均出現(xiàn)動脈血氧分壓下降，其中4例入院時淋巴細胞明顯較少。病例4血小板和血紅蛋白明顯下降。血細菌培養(yǎng)4例均為陰性。部分病例還伴有心肌酶、肝酶的改變。2例患者心電圖檢查提示左室ST-T改變和左束支改變，見表2。

2.6 胸部CT表現(xiàn)

病例1提示雙下肺肺炎，右下肺為主。病例2示雙肺間質(zhì)性病變。病例3示雙肺廣泛性病變。病例4右肺炎，左肺少許纖維滲出灶，雙側(cè)少量胸腔積液。病例5示雙肺見多發(fā)團片狀影，邊緣模糊，呈蝶翼狀改變，雙側(cè)胸膜可見弧形液體密度影。

2.7 治療及預(yù)后

入院后經(jīng)予以奧司他韋（150 mg，3次/d）抗病毒、廣譜抗菌素、甲潑尼龍抗炎、呼吸機輔助通氣等綜合治療。其中有3例有使用呼吸機輔助呼吸。病例4病情進展迅速死亡，病例5轉(zhuǎn)外院行以人工肺為主的綜合治療，隨訪痊愈出院。抗生素主要以莫西沙星為主。

3 討論

人感染H7N9禽流感病毒潛伏期一般為3～4 d，重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7 d出現(xiàn)重癥肺炎，常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙。

本組報道的5例重癥病例，4例為55歲以上的成年人，4例合并基礎(chǔ)疾病，其中1例（死亡病例）合并糖尿病、慢性腎病、心臟病等。臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽咳痰、氣喘為主，但出現(xiàn)咳血痰、氣喘更應(yīng)警惕重癥肺炎。同時體格檢查中發(fā)現(xiàn)肺部的濕啰音也是盡早識別重癥病例的指標(biāo)之一。

目前仍認為H7N9主要經(jīng)過呼吸道傳播，食入被病毒污染的食物、接觸感染的禽類分泌物或排泄物等也可能被感染，是否經(jīng)黏膜感染尚不能明確。迄今為止，還沒有發(fā)現(xiàn)人類之間病毒傳播的進一步證據(jù)。既往研究對H5N1及H7N7禽流感病毒人傳人的證據(jù)有限，但是H7N9還沒有表現(xiàn)出使人類對其易感，沒有人傳人的證據(jù)?；蛐蛄袛?shù)據(jù)結(jié)果表明，這些H7N9病毒與人類受體的結(jié)合比與禽類受體結(jié)合更容易，而且病毒也許能夠通過空氣傳播[2]。本次報道的5例患者中只有1例有明確的禽類接觸史提示可能其他傳播途徑的可能性。

本次研究顯示，部分重癥病例出現(xiàn)心電圖異常，合并心肌酶學(xué)和肝酶學(xué)的異常，提示H7N9禽流感病毒感染可能會造成心肌、肝臟損傷。至于心肌受損的機制可能是機體的氧合功能下降，使心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)對心機的損害[3]。而肝臟損傷的機制，根據(jù)以往H5N1和H1N1的經(jīng)驗，患者感染后繼發(fā)肺炎導(dǎo)致其通氣/血流比例失調(diào)，肝臟血流灌注失調(diào)，可能是導(dǎo)致或加重肝臟損傷的重要因素[4]。

研究顯示，人感染H7N9禽流感病毒性肺炎常以一側(cè)下肺葉磨玻璃影起病，72 h內(nèi)迅速進展為雙肺多葉的廣泛磨玻璃影及實變影，實變影多見于雙肺背側(cè)，常見充氣支氣管征，可伴有小葉間隔增厚。多漿膜腔積液提示病情嚴(yán)重。漿膜腔積液與病變直接累及胸膜及病毒誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。即使早期肺內(nèi)病變尚未達到重癥肺炎，但只要出現(xiàn)漿膜腔積液，則提示病情危重[5]。漿膜腔積液以胸膜腔積液多見。本次報道的5例重癥中有2例患者出現(xiàn)胸腔積液。

H7N9禽流感的抗病毒治療應(yīng)在發(fā)病24～36 h內(nèi)使用效果好[6]。對于重癥患者，由于H7N9病毒感染及長時間的機械通氣均使患者獲得了細菌感染的機會，因此及時開始可能覆蓋病原體的經(jīng)驗性抗菌藥物的治療，選擇廣譜抗生素或聯(lián)合用藥控制感染。從本組觀察的5例重癥病例來看，使用最多的是莫西沙星。同時重癥病例均有使用糖皮質(zhì)激素治療。雖然在人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識中，不推薦常規(guī)使用[7]。但在重癥病例的救治中，糖皮質(zhì)激素對于改善患者癥狀、減少肺泡滲出、改善氧合有一定的效果。

本次觀察的5例病例中有3例患者使用呼吸機輔助治療。病例5因在CRRT等綜合治療的情況下，呼吸機用氧濃度>60%且氧分壓僅能維持在60 mm Hg左右時間長達48 h以上，經(jīng)全市專家會診轉(zhuǎn)專科醫(yī)院行ECMO治療。目前應(yīng)用ECMO還沒有統(tǒng)一的指征[8]。

綜上所述，重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，持續(xù)高熱，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咳血痰；H7N9禽流感肺炎肺內(nèi)影像學(xué)可出現(xiàn)片狀影像，重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。進一步快速進展可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等，甚至發(fā)生MODS而死亡。重癥患者的早發(fā)現(xiàn)、早識別和早治療是關(guān)鍵。

參考文獻

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生與計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）[J].傳染病信息，2014，27（1）：1-2.

[2] Liu D，Shi W F，Shi Y，et al.Origin and diversity of novel avian influenza A H7N9 viruses causing human infection：phylogenetic，structural，and coalescent analyses[J].Lancet，2013，381（9881）：1926-1932.

[3] Pacholska-Pytlakowska M.Influenza virus infections[J].Pol Merkur Lekarski，2012，33（197）：265-269.

[4]劉欣.甲型H1N1流感病毒性肺炎病例分析及LDH在流感病毒多臟器損傷機制中的意義[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2011.

[5]王青樂，施裕新，張志勇，等.新型重組禽流感病毒（H7N9）性肺炎的影像學(xué)初步觀察[J].中華放射學(xué)雜志，2013，47（6）：505-508.

[6]盧海波，戴德銀，沙皖，等.人感染H7N9禽流感的治療與用藥[J].中國藥業(yè)，2014，23（11）：70-71.

[7]國家衛(wèi)生與計劃生育委員會辦公廳.關(guān)于印發(fā)《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]340號.

[8]黃紹萍，劉惜年，齊唐凱，等.體外膜肺氧合治療重癥人禽流感H7N92例報告[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013，6（33）：457-459.