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    頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察與護理

    2015-02-20 05:45:32翁艷敏朱嫻傅巧美
    軍事護理 2015年6期
    關(guān)鍵詞:頸動脈狹窄并發(fā)癥護理

    翁艷敏,朱嫻,傅巧美

    (1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 血管外科,江蘇 南京 210008;

    2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護理部)

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    頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察與護理

    翁艷敏1,朱嫻1,傅巧美2

    (1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 血管外科,江蘇 南京 210008;

    2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護理部)

    【 摘要 】目的探討頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察與護理方法。方法回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血管外科2006年1月至2013年6月因嚴重頸動脈狹窄行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的179例患者的臨床資料,其中經(jīng)典術(shù)式(sCEA)87例(其中35例使用轉(zhuǎn)流管),外翻術(shù)式(eCEA)92例。結(jié)果術(shù)后24 h死亡1例,圍術(shù)期內(nèi)發(fā)生急性頸動脈血栓形成1例,腦梗死1例,腦出血2例,明確腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)5例,輕度伸舌偏移、發(fā)音嘶啞、暫時性失語各1例,切口局部感染1例,傷口出血5例,急性心肌梗死2例,難治性心律失常2例,墜積性肺炎1例。結(jié)論圍術(shù)期應(yīng)加強心理護理、術(shù)前充分評估準備、針對性腦保護、嚴密監(jiān)測生命體征,做到有效預(yù)防、重點觀察和及時處理是降低術(shù)后并發(fā)癥影響和確保患者治愈康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

    【 關(guān)鍵詞 】頸動脈狹窄;頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù);并發(fā)癥;護理

    腦血管疾病是老年人病死的三大原因之一,而其中相當一部分是由頸動脈粥樣硬化病變所造成。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)目前仍是公認的預(yù)防腦梗死的有效方法[1]。我科自2006年1月至2013年6月對179例患者實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),經(jīng)積極治療,護理效果滿意,現(xiàn)報告如下。

    1臨床資料

    1.1一般資料回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血管外科2006年1月至2013年6月因嚴重頸動脈狹窄行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的179例患者的臨床資料。年齡54~85歲,平均(62.5±6.5)歲,患者的一般情況及所伴隨基礎(chǔ)疾病見表1。病變部位術(shù)前影像學(xué)資料評估均為重度狹窄,B超報告頸動脈狹窄率為87%~99%。

    表1 患者的一般臨床情況[N=179,n(%)]

    1.2手術(shù)方法患者均在全身麻醉下實施手術(shù),暴露頸總、頸內(nèi)、頸外動脈后,分別繞帶控制。待全身肝素化后,依次阻斷各動脈,依照術(shù)前討論施行sCEA或eCEA,術(shù)中常規(guī)監(jiān)測頸內(nèi)動脈末端血壓,144例患者末端壓>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),則直接阻斷頸動脈行手術(shù);35例患者末端壓<50 mmHg,則使用頸動脈轉(zhuǎn)流管后再行手術(shù)治療,常規(guī)行補片成形縫合血管。術(shù)后均放置皮下引流管。4例雙側(cè)頸動脈狹窄者均分階段進行了雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

    1.3結(jié)果179例患者均手術(shù)順利,術(shù)后24 h病死1例,其余患者住院5~20 d,平均(8.5±3.5)d,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況見表2。

    表2 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥[N=179,n(%)]

    2護理

    2.1術(shù)前全面評估、重點觀察危險因素

    2.1.1評估患者、重點交接根據(jù)既往病史及現(xiàn)病史,應(yīng)用評估量表對住院患者預(yù)防跌倒評分及Barthel指數(shù)評定量表評估患者日常生活、活動及自理程度。對有短暫性腦缺血發(fā)作患者,加強觀察與指導(dǎo)避免摔傷,并指導(dǎo)患者戒煙戒酒。

    2.1.2關(guān)注檢查指標、完善準備評估患者心、肝、腎等主要器官功能及凝血功能,結(jié)合頸動脈超聲及CTA檢查了解頸動脈病變進展情況。圍術(shù)期需使患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L[2]。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時給藥以控制血壓、血脂和血糖,并記錄患者血壓波動情況,以減少圍術(shù)期出現(xiàn)腦缺血現(xiàn)象。

    2.1.3評估患者及家屬的心理狀況耐心地講解疾病相關(guān)知識、術(shù)前注意事項及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥,使之充分地理解和配合,減輕患者焦慮心情并在良好的精神狀態(tài)下接受手術(shù)。

    2.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

    2.2.1嚴密監(jiān)測血壓及心律變化因頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者由于頸動脈壓力感受器功能失調(diào),易導(dǎo)致血壓波動,其中高血壓發(fā)生率較高,從而引起一系列相關(guān)并發(fā)癥,護理上應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護、按一級護理的要求觀察患者生命體征、神志、面容、尿量等,尤其關(guān)注患者血壓及心律的變化,保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。血壓的控制范圍應(yīng)以術(shù)前血壓監(jiān)測的平均值為參考依據(jù),血壓過高時遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普納并維持血壓在(130~140)/(80~90)mmHg。當心律出現(xiàn)變化時應(yīng)立即告知醫(yī)生,開通靜脈通路,準備好搶救藥品并配合醫(yī)生搶救,及時完善護理記錄。本組患者術(shù)后早期高血壓并發(fā)腦出血1例,發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),為術(shù)側(cè)腦出血,經(jīng)搶救無效病死。發(fā)生心肌梗死2例、難治性心律失常2例,給予擴血管、強心、利尿,抗心律失常等處理后病情未進一步惡化。

    2.2.2腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)因頸動脈狹窄術(shù)后狹窄解除,血供突然增大,使得已耐受了腦低灌注狀態(tài)側(cè)大腦又進入高灌注狀態(tài),可引起廣泛的腦組織腫脹。多數(shù)患者以神志模糊和嚴重的頭痛始發(fā),嚴重者出現(xiàn)腦出血癥狀[3]。護理上應(yīng)密切觀察患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化,有無躁動抽搐、精神恍惚、意識障礙、興奮多語等,正確判斷患者頭痛的性質(zhì)。全身麻醉術(shù)后6 h抬高床頭30°,術(shù)后2 d內(nèi)均常規(guī)給予甘露醇125 ml和地塞米松5 mg靜脈滴注(2次/d),以降低該類并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本組術(shù)后明確CHS 5例,均出現(xiàn)明顯頭痛、嘔吐,其中1例術(shù)后6 h發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、術(shù)側(cè)眼球突出、眼結(jié)膜水腫,血壓170/90 mmHg,立即予以降壓并同時靜脈推注25%甘露醇100 ml、呋塞米40 mg、地塞米松10 mg,30 min后癥狀緩解,為進一步處理爭取了時間。另4例均通過適度降低血壓,使用甘露醇脫水利尿減輕腦組織腫脹后于24 h內(nèi)康復(fù)。因此,有效控制血壓、密切觀察意識情況和頭痛的性質(zhì),對于早期處理此類并發(fā)癥至關(guān)重要。

    2.2.3腦缺血及腦卒中腦缺血及腦卒中常發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后,發(fā)生率為2.2%~2.5%。由于術(shù)中斑塊脫落,頸動脈阻斷時間較長等多因素均可造成腦缺血癥狀,加上術(shù)中全身肝素化,術(shù)后長期抗凝治療,易引起腦卒中。護理上應(yīng)觀察患者四肢肌力、神志、GCS昏迷評分情況,特別是有無肢體活動障礙、對側(cè)偏癱;評估同側(cè)視力視野,判斷有無視力障礙,有無失語、舌偏移、吞咽功能障礙等。同時,應(yīng)密切觀察患者凝血指標以及有無出血傾向,警惕因凝血功能異常造成腦卒中。本組術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生對側(cè)(左側(cè))上肢肌力2級1例,經(jīng)B超檢查術(shù)側(cè)頸動脈無異常發(fā)現(xiàn),CT檢查提示術(shù)側(cè)腦梗死,經(jīng)擴血管治療及早期功能鍛煉,4周后癥狀基本消失。本組并發(fā)抗凝過量導(dǎo)致腦出血1例,為術(shù)后第7天對側(cè)少量出血,經(jīng)停用抗凝藥物,使用維生素K1對抗后患者康復(fù)。

    2.2.4傷口出血及皮下血腫由于頸部皮下組織疏松,術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物,使術(shù)后輕度皮下血腫的情況較常出現(xiàn)。故術(shù)后應(yīng)控制血壓,囑患者避免頭頸部劇烈活動,用力咳嗽、打噴嚏,必要時使用塑料頸托固定頸部,做好患者及家屬心理護理,穩(wěn)定患者情緒,避免情緒激動誘發(fā)出血;術(shù)后24 h內(nèi)每小時觀察引流液的性質(zhì)和量,確保引流管通暢,密切觀察局部傷口有無腫脹,敷料滲血;有無呼吸困難、頸部不適等癥狀,必要時床旁備氣管切開包;當局部血腫呈漸進性的增大時,應(yīng)及時通知醫(yī)生做好急救準備。一旦出現(xiàn)傷口活動性出血或張力性血腫、呼吸道受壓性呼吸困難應(yīng)緊急送手術(shù)室止血。本組患者傷口出血5例,其中1例手術(shù)清除血腫,4例行頸部制動、傷口加壓止血、減少抗凝藥物使用劑量后未見再次出血。

    2.2.5頸內(nèi)動脈血栓形成常發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi),其誘因有術(shù)后低血壓、動脈栓子殘留、吻合口漏等。因此,要密切觀察患者的意識情況,如出現(xiàn)煩躁、譫語、偏癱、昏迷等嚴重的急性腦損害癥狀、體征時應(yīng)立即告知醫(yī)生,及時行多普勒超聲及CT檢查以明確診斷,盡快處理可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)進一步損害。本組患者中術(shù)后6 h發(fā)生急性血栓1例,出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱,B 超發(fā)現(xiàn)并發(fā)急性頸動脈血栓形成,立即行手術(shù)取栓并動脈內(nèi)膜固定和移植動脈補片,術(shù)后完全康復(fù)。

    2.2.6其他并發(fā)癥由于頸動脈狹窄患者大多為老年患者,手術(shù)方式需要全身麻醉及氣管插管,術(shù)后仍需觀察有無肺部感染、下肢深靜脈血栓、胃腸功能紊亂等外科術(shù)后常見并發(fā)癥。本組術(shù)后出現(xiàn)輕度伸舌偏移、發(fā)音嘶啞、暫時性失語各1例,給予神經(jīng)營養(yǎng)治療,2個月內(nèi)康復(fù)。墜積性肺炎1例,給予抗生素對應(yīng)治療,有效的排痰護理后康復(fù)。

    2.3出院指導(dǎo)由于患者大多為老年人,并且有高血壓及糖尿病病史,囑患者要進食清淡低脂的食物。告知患者必須戒煙,以減少血栓及腦血管痙攣的發(fā)生率,告誡患者生活要有規(guī)律,保持情緒穩(wěn)定,精神愉快。在出院后堅持口服抗凝藥或抗血小板聚集藥,定時復(fù)查出凝血時間,并教會患者自我觀察有無出血傾向,術(shù)后3個月復(fù)查頸部血管彩超。

    3小結(jié)

    頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)目前是被公認為治療頸動脈狹窄的主要方法,此項手術(shù)可以有效地改善腦供血,防止腦卒中[5]。術(shù)前全面細致評估、術(shù)后嚴密觀察,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆并及時處理有助于減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病殘率//提高手術(shù)療效。再加上行之有效的健康指導(dǎo),可使患者順利度過圍術(shù)期,痊愈出院[6]。但本組隨訪5例復(fù)發(fā)患者均有嗜煙和血脂、血糖控制不良等共同因素[3],因此必須做好出院后延伸服務(wù),指導(dǎo)患者控制好自身高危因素,以降低疾病的復(fù)發(fā)率。

    【 參考文獻 】

    [1] 劉長建,黃佃,王煒,等.頸動脈外翻內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈硬化狹窄[J].中華外科雜志,2005,43(7):409-411.

    [2] 張文婷,郭建明,劉潔,等.完全腹腔鏡系主動脈旁路移植治療主動脈閉塞癥患者的護理[J].解放軍護理雜志,2014,31(6):42-44.

    [3] 喬彤,劉長建,黃佃等.動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈狹窄179 例臨床分析[J].中國使用外科雜志,2012,32(8):659-661.

    [4] 衛(wèi)志慶,楊其鵬,黃佃,等.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動脈支架置入術(shù)治療顱外頸動脈硬化狹窄術(shù)后早期并發(fā)癥比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(3):337-340.

    [5] 史安,常蕓,陳娟.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈狹窄的圍術(shù)期護理[J].護士進修雜志,2013,28(16):1488.

    [6] 張亞忠,倪信樂,陳秀芳.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥觀察及護理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(3):423-424.

    【 通信作者 】傅巧美,E-mail:fuqiaomei456@163.com

    【 作者簡介 】翁艷敏,本科,護師,主要從事血管外科臨床護理及護理管理工作

    【 基金項目 】國家臨床重點??谱o理專業(yè)建設(shè)項目(ZB183)

    【 收稿日期 】2014-10-04【 修回日期 】2015-01-02

    【 中圖分類號 】R473.6

    【 文獻標志碼 】A

    【 文章編號 】1008-9993(2015)06-0056-03

    doi:10.3969/j.issn.1008-9993.2015.06.016

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