經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管拔管困難的原因與護(hù)理對(duì)策

魯林花，孔月華，徐海珍

(1.嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院 PICC門診，浙江 嘉興 314000；

2.嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部；3.嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院 血液科)

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經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管拔管困難的原因與護(hù)理對(duì)策

魯林花1，孔月華2，徐海珍3

(1.嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院 PICC門診，浙江 嘉興 314000；

2.嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部；3.嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院 血液科)

【 摘要 】目的探索經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC )拔管困難的原因與護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)1例罕見的Ⅳ級(jí)PICC拔管困難患者進(jìn)行綜合分析。結(jié)果導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)、血管痙攣、血管收縮、靜脈炎、靜脈血栓形成、感染和纖維蛋白鞘形成是導(dǎo)致拔管困難的主要原因。結(jié)論P(yáng)ICC導(dǎo)管留置期間，除并發(fā)癥的觀察和預(yù)防外，還應(yīng)重視PICC拔管的操作，正確維護(hù)和使用PICC管，能有效防止PICC拔管困難的發(fā)生。

【 關(guān)鍵詞 】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；拔管困難；原因；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(6)：54-55]

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC )具有一次置管成功率高、節(jié)省人力和時(shí)間、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單安全、不限制患者臂部活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但隨著PICC應(yīng)用的增多，與其相關(guān)的并發(fā)癥及異常情況的報(bào)道和研究也越來越多，但PICC拔管困難的報(bào)道較少見[2]。本院近期出現(xiàn)1例罕見的Ⅳ級(jí)PICC拔管困難，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女，61歲，診斷為多發(fā)性骨髓瘤。因化療需要，于2012年4月14日經(jīng)右肘正中靜脈(走向頭靜脈方向)穿刺行PICC置管術(shù)，采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜PICC管，導(dǎo)管型號(hào)4Fr。置管深度46 cm，胸部X線檢查提示PICC導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈，平第7胸椎體水平，先后給予VAD方案、MP方案化療，末次化療時(shí)間為2013年6月6日。患者于2013年9月4日來本院PICC門診拔管，出現(xiàn)拔管困難?；颊咴趯?dǎo)管留置期間曾出現(xiàn)導(dǎo)管脫出4 cm，予以修剪；發(fā)生導(dǎo)管堵塞2次，先后行尿激酶通管、導(dǎo)管修剪3 cm后通暢。9月4日當(dāng)天本院X線胸片提示導(dǎo)管未打折，導(dǎo)管頭位于右鎖骨下靜脈區(qū)域。血管彩超提示右頭靜脈管壁增厚，管壁毛，管腔縮小，有血流信息通過，無(wú)靜脈血栓形成，靜脈周圍軟組織增厚、腫脹。介入科行血管造影檢查提示PICC管與頭靜脈壁粘連。后經(jīng)局部康惠兒透明貼外貼、金黃散加地塞米松外敷、尿激酶(5000 U/ml)封管和靜脈使用抗生素等治療，分7次，歷經(jīng)20 d，最終將導(dǎo)管順利拔出。拔出導(dǎo)管完整，檢查發(fā)現(xiàn)距導(dǎo)管頭10 cm至穿刺處部分導(dǎo)管明顯變細(xì)，有拉長(zhǎng)彎曲痕跡。拔管后患者無(wú)胸悶、氣急等不適，生命體征平穩(wěn)。

2原因分析及護(hù)理

2.1PICC管留置時(shí)間過長(zhǎng)PICC管留置時(shí)間目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。導(dǎo)管在患者靜脈內(nèi)留置時(shí)間過長(zhǎng)與靜脈壁粘連可以引起拔管困難。本例患者導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)505 d，雖多次勸其拔管，但患者始終拒絕。為防止因?qū)Ч芰糁脮r(shí)間過長(zhǎng)而造成拔管困難，平時(shí)應(yīng)注重對(duì)患者的宣教，置管達(dá)1年者應(yīng)勸其及時(shí)拔管，如有需要可另行穿刺置管，如患者確系臨終階段，患者或家屬堅(jiān)持要求保留導(dǎo)管，應(yīng)向患者和家屬講明利弊，有書面記錄并簽字，做到有據(jù)可查，以免發(fā)生不必要的糾紛。

2.2血管痙攣和血管收縮正常拔管時(shí)，患者由于精神過度緊張、焦慮、恐懼可使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起血管痙攣或血管收縮[3]。當(dāng)出現(xiàn)拔管困難伴疼痛時(shí)患者更是害怕和緊張，從而進(jìn)一步加重了血管痙攣、收縮。本例患者出現(xiàn)第一次拔管困難后，精神特別緊張，擔(dān)心導(dǎo)管斷裂致生命危險(xiǎn)。所以一旦遇到拔管困難，操作者應(yīng)首先保持冷靜，并做好患者的心理護(hù)理，必要時(shí)可讓家人陪伴。局部可用毛巾濕熱敷，擴(kuò)張血管。拔管時(shí)動(dòng)作輕柔，右手自導(dǎo)管出皮膚處輕輕外拉，左手按摩穿刺靜脈，邊按摩邊拔管，遇到阻力時(shí)切忌強(qiáng)行拔管，以防導(dǎo)管斷裂，發(fā)生生命危險(xiǎn)。同時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系，取得多方配合，共同商討對(duì)策。

2.3靜脈炎、靜脈血栓形成和感染靜脈炎的判定，臨床上主要依據(jù)美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)的靜脈輸液護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[4]， 表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)局部疼痛、紅腫或水腫、靜脈條索狀改變、觸及硬結(jié)、發(fā)熱等癥狀。靜脈炎的發(fā)生與下列因素有關(guān)：(1)血管的解剖特點(diǎn)。頭靜脈由下向上逐漸變細(xì)，高低起伏且靜脈瓣較多，易受到機(jī)械性損傷。(2)護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練或血管條件差。(3)置管肢體過度運(yùn)動(dòng)。(4)選擇的導(dǎo)管型號(hào)不當(dāng)。(5)性別方面的差異，女性患病率高于男性[5]。靜脈選擇與機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率分別為貴要靜脈3.33%、肘正中靜脈14.29%、頭靜脈83.3%[6]。本例患者為女性，靜脈條件差，當(dāng)時(shí)缺乏超聲引導(dǎo)穿刺設(shè)備和技術(shù)，穿刺部位在右肘關(guān)節(jié)部正中靜脈，走向頭靜脈。血管彩超檢查證實(shí)了患者右頭靜脈管壁增厚、管壁毛、管腔縮小，靜脈周圍軟組織增厚、腫脹。經(jīng)過金黃散加地塞米松外敷、抗炎治療后靜脈炎癥狀明顯改善，為后續(xù)的順利拔管打下了基礎(chǔ)。

2.4纖維蛋白鞘形成從中心靜脈導(dǎo)管置入的那一刻起纖維蛋白鞘即開始形成。完整的纖維蛋白鞘形成后，中心靜脈導(dǎo)管會(huì)出現(xiàn)閥門式的表現(xiàn)，即往導(dǎo)管內(nèi)推注液體相對(duì)容易，但回抽液體則比較困難。在纖維蛋白鞘形成后的1～2周很少會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙，平均置管15周后可引起導(dǎo)管功能障礙[7]。藥物治療是纖維蛋白鞘形成后最常用的治療方法，包括尿激酶、鏈激酶、tPA 等[7]。本例患者來院拔管時(shí)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過置管15周，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)法抽出回血，經(jīng)用尿激酶封管后才順利抽得回血。在PICC管維護(hù)過程中一旦發(fā)現(xiàn)不能抽出回血可以用上述藥物進(jìn)行注射封管，以預(yù)防纖維蛋白鞘的形成。

3小結(jié)

PICC導(dǎo)管是一種經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，安全方便，維護(hù)簡(jiǎn)單，留置時(shí)間長(zhǎng)，減少痛苦，提高患者生活質(zhì)量，給慢性病需長(zhǎng)期輸液的患者，特別是腫瘤化療及臨終階段的患者帶來福音。但PICC導(dǎo)管畢竟是一種異物，長(zhǎng)期留置體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問題。因此，PICC門診護(hù)士必須經(jīng)過培訓(xùn)并取得PICC上崗證，熟練掌握PICC導(dǎo)管的置管操作與維護(hù)以及出現(xiàn)意外情況的處理等，醫(yī)院還可以利用黑板報(bào)、多媒體等形式加強(qiáng)PICC導(dǎo)管知識(shí)的宣教，讓患者和家屬也熟悉PICC導(dǎo)管的維護(hù)、使用和一般護(hù)理知識(shí)，從而減少或避免類似問題的發(fā)生。

【 參考文獻(xiàn) 】

[1] 陳萍,吳啟櫻,吳桂梅,PICC拔管困難的原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(10A):71-72.

[2] 何華,劉利,張敏,等,濕熱敷在預(yù)防PICC拔管困難中的作用[J].護(hù)理研究,2012,26(12A):3228.

[3] 安素才,心臟介入術(shù)后并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009,7(1):126-127.

[4] 和曉美,鄭珊紅,李瑞卿,等，安普貼外敷預(yù)防外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管致化療性靜脈炎的療效[J].解放軍護(hù)理雜志，2011,28(12A):69-73.

[5] 梅思娟,腫瘤患者PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(8):13-14.

[6] 呂谞紅,PICC置管致機(jī)械性靜脈炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].天津護(hù)理,2007,15(6):344-345.

[7] 趙麗萍,王文麗,夏春芳,等,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性纖維蛋白鞘預(yù)防和治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012,22(18):61-65.

(本文編輯：郁曉路)

Reason Analysis and Nursing of Difficult Decannulation of PICC

Lu Linhua1，Kong Yuhua2，Xu Haizhen3(1.PICC Clinic,First Affiliated Hospital of Medical School of Jiaxing College,Jiaxing 314000,Zhejiang Province,China;2.Department of Nursing,First Affiliated Hospital of Medical School of Jiaxing College;3.Department of Hematology,First Affiliated Hospital of Medical School of Jiaxing College)

Corresponding author:Kong Yuehua,E-mail:kyh1090@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo explore the reason and nursing countermeasures of the difficult decannulation of peripherally inserted central catheter (PICC).MethodsTo analze a comprehensively of a rare case of level IV patients with difficult PICC extubation.ResultsIndwelling catheter for a long time,vasospasm,blood vessels constricting,phlebitis and venous thrombosis,infection and the formation of fibrin shell were the main factors of difficult extubation.ConclusionDuring the time of PICC catheter indwelling,besides observing and preventing the complication,we should pay more attention to the operation of PICC extubation,maintain and use the PICC catheter correctly to prevent the occurrence of PICC difficult decannulation effectively.

Key words 】【 PICC;extubation difficult;reason;nursing

【 通信作者 】孔月華,E-mail:kyh1090@163.com

【 作者簡(jiǎn)介 】魯林花，本科，副主任護(hù)師，主要從事PICC?？崎T診工作

【 收稿日期 】2014-10-04【 修回日期 】2015-01-02

【 中圖分類號(hào) 】R472.9

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)06-0054-02

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.06.015