手術顯微鏡在常規(guī)視網(wǎng)膜脫離復位術中的應用

王素芳 李 宏

孔源性視網(wǎng)膜脫離 （rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是嚴重的致盲性眼病，對其手術往往都是多種手術技術的組合，其中裂孔的定位、封閉是手術成功的關鍵。我們嘗試在顯微鏡聯(lián)合間接眼底鏡下治療視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment，RD），試圖尋找一種更理想的RD裂孔定位和冷凝的手術方法，臨床實踐中取得了一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年11月—2007年6月在顯微鏡聯(lián)合間接眼底鏡下行孔源性視網(wǎng)膜脫離復位手術32例（32只眼），其中男22例，女10例；年齡16～72歲，平均年齡51歲；右眼19例，左眼13例。包括輕度白內障8例，無晶狀體眼1例。裂孔大小為1/6 DD～巨大裂孔，其中鋸齒緣離斷2例，赤道前10例，赤道附近17例，赤道后3例。馬蹄形裂孔14例，圓孔16例，大魚嘴狀裂孔2例。裂孔位于顳上象限23例，顳下4例，鼻上3例，鼻下2例。脫離時間3 d～6個月，平均為2個月。脫離范圍1～3個象限，累及黃斑區(qū)5例。玻璃體混濁＜ⅠⅠ級，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）＜C1級。

1.2 視網(wǎng)膜脫離診斷標準

眼前閃光、黑影飄動、視力下降或出現(xiàn)簾幕或陰影遮擋；視網(wǎng)膜灰白色波浪狀隆起、出現(xiàn)一個或多個裂孔；前玻璃體可出現(xiàn)色素、玻璃體出血、玻璃體后脫離或眼壓偏低、視網(wǎng)膜變性區(qū)等可輔助診斷〔1〕。

1.3 手術納入標準及排除標準

孔源性視網(wǎng)膜脫離，PVR≤C2級，玻璃體混濁低于或等于Ⅱ級且其他屈光間質清晰，不妨礙觀察眼底和查找視網(wǎng)膜裂孔。排除PVR≥C3級，或角膜緣后20 mm后的后極部視網(wǎng)膜裂孔者。

1.4 術前檢查

常規(guī)檢查裸眼及矯正遠視力、非接觸眼壓，裂隙燈檢查眼前節(jié)，三面鏡和間接眼底鏡檢查眼底并繪制眼底圖；仔細檢查對側眼底，排除病變。制定手術方案。

1.5 手術方法

所有患者采用局部浸潤麻醉和球后阻滯麻醉。顯微鏡下沿角膜緣作環(huán)周球結膜剪開，暴露鞏膜，預置四直肌牽引線。在間接眼底鏡下環(huán)周壓陷鞏膜尋找視網(wǎng)膜裂孔和變性區(qū)，并行裂孔定位和冷凝，同時選擇放液部位。再在顯微鏡下縫預置鞏膜外加壓縫線，放置硅膠外加壓塊和環(huán)扎帶。需放液者在預定放液部位用15°尖刀垂直鞏膜面穿通鞏膜，待視網(wǎng)膜下液自行排出。放液后結扎外加壓塊預置縫線，收緊并固定其余象限環(huán)扎帶，然后在間接眼底鏡下檢查裂孔位置和加壓嵴的高度和寬度，以及放液口處視網(wǎng)膜有無醫(yī)源性裂孔、出血及嵌頓。如眼壓低或裂孔呈魚嘴狀，角膜緣前界后3～4 mm注入過濾空氣或C3F8，提高眼壓或壓平裂孔。最后在顯微鏡下整復球結膜及筋膜，分層對位縫合。

2 結果

2.1 視網(wǎng)膜復位

術后隨診1～12個月，平均隨診6.8個月。本組32例32只眼中，有31只眼1次手術達到視網(wǎng)膜解剖復位，治愈率97.2%。

2.2 術后視力

患者術后矯正視力（末次隨診最佳矯正視力）較術前有不同程度的提高（表1）。

表1 經(jīng)顯微鏡聯(lián)合間接眼底鏡下施行視網(wǎng)膜脫離復位術治療患者的視力情況（眼數(shù)/只）

2.3 術中術后并發(fā)癥

術中放液時引起視網(wǎng)膜下出血1例，視網(wǎng)膜表面出血3例，術后1周內吸收。視網(wǎng)膜下液延緩吸收10例，均位于冷凝、硅膠填壓附近，也均在術后1周內吸收。術后眼壓升高8例，其中6例為眼內氣體填充眼，經(jīng)藥物治療恢復正常，2例行前房穿刺放水降低眼壓。6例氣體填充眼術后第1天均開始出現(xiàn)了后囊下晶狀體混濁，隨氣體吸收于2周內消失。術后玻璃體混濁較術前加重15例，經(jīng)抗炎和對癥治療，隨診期間13只眼恢復至術前水平。其中1只眼由于PVR加重，引起新的裂孔，行玻璃體切除術，術后視網(wǎng)膜復位良好。

3 討論

視網(wǎng)膜脫離（RD）的顯微手術是指應用顯微鏡完成手術的所有步驟，同常規(guī)手術相比，其主要優(yōu)點是操作精細、準確、組織損傷小、并發(fā)癥少以及可以獲得最好的手術效果。但也存在一定的缺陷，比如觀察眼底的范圍不夠大，在觀察眼底時限制了術者的位置和觀察的方向；受屈光間質混濁的影響相對較大，成像不清晰；不能在直視下操作，冷凍程度不易掌握，易造成冷凍過量，脈絡膜萎縮范圍過大；在定位及冷凝裂孔時往往造成過度頂壓等。因而遭到一些學者的反對。

鞏膜外冷凝是當今常規(guī)并廣泛使用的治療RRD的手術方式，手術成功的關鍵在于封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔，而封閉裂孔的關鍵是視網(wǎng)膜裂孔的定位。間接眼底鏡下定位及冷凝裂孔是公認的最有效和最準確的方法，它的視野范圍大，受屈光間質混濁的影響相對較小，成像清晰，并且可以控制冷凍的程度。經(jīng)典的鞏膜冷凝手術就是在間接檢眼鏡直視下進行的〔2〕，利用間接眼底鏡在術中尋找視網(wǎng)膜裂孔和變性區(qū)，并行視網(wǎng)膜裂孔的定位和冷凝，確定放液的部位。但同時也有眼底為倒像、放大倍率低、初學者較難掌握、對微小裂孔容易辨認不清等缺點。

我們在手術中將顯微鏡與間接眼底鏡聯(lián)合應用，既發(fā)揮了它們的長處，又避免了各自的缺點，術中裂孔定位準確，視野清晰，使手術操作簡化，手術時間縮短，收到了良好的效果，操作中的體會如下。

顯微鏡下雙手操作，迅速而準確，能做到最好的球結膜解剖對位，利于切口愈合，減少手術后結膜脫垂，筋膜脫出及瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生。排放視網(wǎng)膜下液時，由于顯微鏡下能觀察到更多的細節(jié)，可以利用自閉性切口的活瓣，根據(jù)眼壓情況準確調整放液量。在預置鞏膜縫線時，縫線的深度非常重要，太深容易發(fā)生鞏膜穿通，導致視網(wǎng)膜下液流失甚至視網(wǎng)膜穿孔；太淺則拉緊結扎時容易豁開。理想的深度是1/2～1/3鞏膜厚度，恰好透見縫線在鞏膜內的行徑。顯微鏡的放大作用可使鞏膜縫線的深度易于控制，在鞏膜菲薄的區(qū)域更有幫助〔3〕。

間接眼底鏡能提供更好的立體視和更大的視野，對于一些屈光間質混濁的病例，如晶狀體混濁及白內障術后，仍可以清晰地觀察眼底。冷凝操作時，一手持間接眼底鏡，一手持冷凝器頂壓，操作易于掌握，能清楚地見到冷凝中視網(wǎng)膜變白的整個過程，從而掌握冷凝的程度，可以避免重復冷凝，冷凝不足或冷凝過度等情況的發(fā)生，使冷凍更容易、確實。而重復冷凍會造成視網(wǎng)膜色素上皮破壞過重，細胞過度增生致術后PVR的發(fā)展〔4〕，或破壞血-視網(wǎng)膜屏障導致嚴重的滲出性炎癥反應；冷凍不足或遺漏則不足以破壞Bruch氏膜致Müller細胞不能長入視網(wǎng)膜，不利于加強視網(wǎng)膜脈絡膜粘連。

綜上所述，顯微鏡聯(lián)合間接眼底鏡下施行非復雜性RRD復位的手術，可以更好地定位視網(wǎng)膜裂孔，方便了解RD的范圍、高度、玻璃體牽拉的位置，并能在檢查裂孔的同時行冷凝處理，對變性區(qū)也可一并處理。與玻璃體切割手術相比，術后發(fā)生PVR而導致手術失敗的機率明顯降低，尤其對于玻璃體后脫離不明顯的年輕患者，玻璃體切割手術中容易導致玻璃體殘留，因而不失為一種值得推薦的手術方法。

[1]朱承華.眼科查房手冊[M].南寧:江蘇科學技術出版社，2004:471.

[2]劉 文，黃素英，孔 瑋，等.顯微鏡下視網(wǎng)膜脫離手術[J].中國實用眼科雜志，2001，19（4）:297-299.

[3]黃 欣，趙培泉.間接眼底鏡聯(lián)合顯微鏡下行鞏膜扣帶手術[J].中國實用眼科雜志，2006，24（12）:1306-1308.

[4]劉 文，李春芳，黃素英，等.視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術的臨床觀察[J].中華眼底病雜志，2004，20（6）:369-373.