Stargardt病和眼底黃色斑點(diǎn)癥

韋企平 孫艷紅

Stargardt病又稱 Stargardt黃斑營養(yǎng)不良，由Stargardt于1909年首先報(bào)告命名，此后Franceschetti（1963年）報(bào)告了眼底黃色斑點(diǎn)癥，其中不少合并黃斑變性。迄今已公認(rèn)二者同屬一類疾病，基因檢測證實(shí)均有ABCA4基因突變〔1〕。鑒于臨床上本病初發(fā)時(shí)眼底表現(xiàn)輕微，當(dāng)混合有黃色斑點(diǎn)，特別是以黃色斑點(diǎn)為主要眼底征象時(shí)容易誤導(dǎo)醫(yī)師，由此造成的漏診、誤診和誤治的情況屢見不鮮。筆者將近年收集的9例本病資料作一回顧性分析，期待能提高臨床上對本病的早期認(rèn)識，并予合理處治。

表1 9例Stargardt黃斑營養(yǎng)不良患者一般資料

1 臨床資料

收集我院眼科門診2002年3月—2011年6月收治的資料較全的Stargardt黃斑營養(yǎng)不良患者共9例18只眼。初診病人尋問病史和家族史，并復(fù)習(xí)外院相關(guān)檢查記錄。常規(guī)檢查裸視力、矯正視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底以及熒光素眼底血管造影、視野和眼電生理。臨床表現(xiàn)按照Kanski等〔2〕提出的四型分類法，即：（1）視網(wǎng)膜上無黃色斑點(diǎn)沉著的單純黃斑損害型。（2）視網(wǎng)膜中心凹周圍有黃色斑點(diǎn)沉著的黃斑損害型。（3）視網(wǎng)膜上有廣泛播散性斑點(diǎn)，但無黃斑損害型。（4）全視網(wǎng)膜上有播散性黃色斑點(diǎn)合并黃斑損害型。該9例患者隨訪時(shí)間最短1年，最長9年。隨訪來診者3例以視力和眼底檢查為主，并行OCT檢查，另6例僅電話隨訪視力?，F(xiàn)把上述病人一般情況概括為表1，眼底情況見圖1～圖3。

表中9例有Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型，缺少Ⅲ型，可能和我們病例收集較少有關(guān)，但筆者臨床所見多例（因資料不全，未收集在本文內(nèi)）都是單純黃斑發(fā)病，僅少數(shù)伴隨視網(wǎng)膜黃色斑點(diǎn)，是否該病未損害黃斑的Ⅲ型確屬罕見，尚待探討。本組Stargardt病患者發(fā)病后均有誤診誤治或漏診，僅以黃斑損害為重的Ⅰ型4例及Ⅱ型1例，曾先后誤診為球后視神經(jīng)炎、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、屈光不正、弱視及心因性視障等，其中3例曾用大劑量激素沖擊治療過，部分病例還進(jìn)行了CT、MRⅠ以及多項(xiàng)血清生化和免疫指標(biāo)的非必要檢查。Ⅳ型者在臨床上確屬少見，本文4例患者（圖1，圖2）先后誤診為白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜炎、播散型脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜玻璃疣及視網(wǎng)膜點(diǎn)狀滲出性病變等。由于各家醫(yī)院不同的診療意見，造成了病人的困惑，四處投醫(yī)，故臨床醫(yī)師認(rèn)識并熟悉該病十分必要。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)

Stargardt病和眼底黃色斑點(diǎn)癥可能在發(fā)病時(shí)間和視力損害程度上不盡相同，但實(shí)際上是同種眼病的不同表現(xiàn)形式。臨床上以黃斑損害為主的Stargardt病更為多見。本病是臨床上少見的常染色體隱性遺傳疾病，多見于10～20歲的青少年，兩性發(fā)病無差異。表現(xiàn)為雙眼中心視力漸進(jìn)性下降。早期可僅有黃斑區(qū)輕度不均勻或斑駁狀色素改變，極易忽略診斷。繼則發(fā)展到約1.5個(gè)視盤直徑大、卵圓形黃斑病灶，呈金箔樣反光或蝸牛黏滯物樣外觀。該病灶多單獨(dú)存在，亦可圍繞黃白色斑點(diǎn)或斑片樣沉著物。最終殘留類似“牛眼”狀視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）和毛細(xì)血管萎縮性病灶。若主要表現(xiàn)為眼底黃色斑點(diǎn)癥，發(fā)病年齡可推遲到30～45歲（例6、例7），但亦有早至6歲發(fā)病的（例9），有播散性斑點(diǎn)者雙眼視網(wǎng)膜后極部及赤道區(qū)散在欠清晰的黃色斑點(diǎn)，斑點(diǎn)形態(tài)多為橢圓形、圓形、線形、魚尾樣或蝌蚪狀，可此起彼消，新鮮斑點(diǎn)較濃厚且邊緣清晰，陳舊斑點(diǎn)較稀薄且邊緣模糊。熒光素眼底血管造影有其特征表現(xiàn)：（1）當(dāng)眼底尚無明顯改變時(shí)，動(dòng)脈前期或動(dòng)脈期即可見黃斑部RPE脫失造成的窗缺樣透見熒光，病久后雙眼黃斑部呈對稱性橢圓形色素上皮萎縮性高熒光區(qū)。（2）部分患者注入造影劑后脈絡(luò)膜背景熒光不顯影，可稱脈絡(luò)膜淹沒征（choroidal silence sign），又稱“暗脈絡(luò)膜”征。是因RPE內(nèi)沉積過量的脂褐質(zhì)遮蔽了脈絡(luò)膜熒光所致。（3）當(dāng)黃斑變性伴隨黃色斑點(diǎn)時(shí)，視網(wǎng)膜上散在的黃色斑點(diǎn)有的遮蔽背景熒光，有的則呈現(xiàn)透見熒光斑，這與脂褐質(zhì)在RPE中過多沉積或逐漸吸收有關(guān)，從而造成造影片上高熒光及熒光遮蔽性暗點(diǎn)摻雜共存或此起彼落的征象，這也是本病的特征之一。本病早期ERG基本正常，但EOG多有異常，當(dāng)病程進(jìn)展至有彌漫性RPE、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜損害時(shí)，ERG可異常。

2.2 病理生理

文獻(xiàn)報(bào)告〔3〕，Stargardt病的視功能異常是由于正常的類視黃醇循環(huán)動(dòng)力變緩慢所致。初期病理生理過程是在RPE內(nèi)有脂褐質(zhì)的異常沉積，繼則RPE變性，最終光感受器變性導(dǎo)致視功能衰退。并認(rèn)為該病中所見的不同臨床表現(xiàn)型取決于脂褐質(zhì)在視網(wǎng)膜內(nèi)沉積的部位、范圍和程度，以及視網(wǎng)膜不同區(qū)域的RPE/光感受器變性的程度。

2.3 鑒別診斷

本病不同的眼底表現(xiàn)易和其他眼病混淆。雙眼初發(fā)僅有黃斑輕微色素變動(dòng)者極易漏診或誤診，如本組9例中有5例先后誤診為前述眼病。黃斑損害嚴(yán)重，無眼底其他征象時(shí)，應(yīng)排除進(jìn)展性視錐營養(yǎng)不良，該病多屬常染色體顯性遺傳或X性染色體連鎖隱性遺傳，但多數(shù)病例是散發(fā)的。通常10～30歲發(fā)病，初期眼底正常時(shí)就可有畏光、晝盲、漸進(jìn)性視力下降和色覺障礙。少數(shù)病例繼則出現(xiàn)“牛眼”樣黃斑損害，可伴有金色毯層反光。隨后發(fā)生輕度的“骨針”樣色素沉著，晚期表現(xiàn)為黃斑地圖樣萎縮。ERG顯示輕度或重度降低的明視覺反應(yīng)。若眼底僅有黃色斑點(diǎn)或以斑點(diǎn)沉著為主時(shí)，則應(yīng)和以下眼病鑒別。（1）白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜炎：本組有1例誤診為此病。白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜炎實(shí)屬視網(wǎng)膜色素變性中的變異型，除眼底位于后極部和赤道部播散分布的白點(diǎn)外，夜盲、視野進(jìn)展性向心縮小等癥狀均等同于典型的原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性。（2）良性家族性視網(wǎng)膜斑點(diǎn)：是罕見的常染色體隱性遺傳病，因無自覺癥狀常在查眼底時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為在RPE水平分布的廣泛的、無連續(xù)的黃白色斑點(diǎn)，且不累及中心凹，其斑點(diǎn)形態(tài)可有變化，并向視網(wǎng)膜遠(yuǎn)周邊區(qū)播散。（3）基底層玻璃疣和鈣化玻璃疣：前者是廣泛散布于視網(wǎng)膜下的、密集不可數(shù)的小而圓形的、稀薄的結(jié)節(jié)樣疣；后者是具有閃爍樣外觀、較亮白而分布不均的疣樣物。（4）其他如Alport綜合征，又稱先天性家族性出血性腎炎（除特征性黃斑灰白點(diǎn)狀斑及視網(wǎng)膜周邊斑點(diǎn)融合外，可有圓錐晶狀體，囊下白內(nèi)障等），及北卡羅來納黃斑營養(yǎng)不良等，國內(nèi)臨床更屬罕見。

2.4 病程和預(yù)后

本病初發(fā)若以黃斑損害為主者，在緩慢進(jìn)展過程中黃斑區(qū)RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮加重，視力預(yù)后差。多數(shù)病例一旦視力降至0.5以下，則視力迅速下降并穩(wěn)定在0.1左右或更低。有報(bào)告〔4〕不同年齡的患者視力下降持續(xù)時(shí)間不同，20歲以前、21～24歲及41～60歲發(fā)病者，視力自0.5降至0.1的時(shí)間分別是7年、22年、29年。若屬未損害黃斑的播散性黃色斑點(diǎn)癥，則視力預(yù)后相對較好，可以多年維持一定視力而無自覺癥狀。但部分病人可能病程進(jìn)展或變化，病變侵及黃斑區(qū)，導(dǎo)致視力明顯減退。近年Kim等〔5-6〕經(jīng)長期觀察發(fā)現(xiàn)，該病無論哪型，只要眼底黃色斑點(diǎn)和萎縮性視網(wǎng)膜病灶累及黃斑區(qū)的程度較輕者，視力預(yù)后較好。本文9例均有不同程度黃斑損害，除例1左眼0.4，例8右眼0.5外，其他病例視力均波動(dòng)于0.1 到 0.3（見表1）。Lois等〔7〕依據(jù) ERG 檢測結(jié)果將本病分3組，第1組：圖形ERG明顯異常，明視和暗視ERG正常；第2組：除圖形ERG異常外，暗視全視野ERG功能喪失；第3組：圖形ERG、明視和暗視ERG均功能喪失。該分類從電生理角度評價(jià)預(yù)后可供參考。有文獻(xiàn)報(bào)告〔8〕若本病黃斑中心小凹未受病理損害，則初診后可維持良好視力10年以上，即本病視力損害程度和黃斑中心小凹的色素變化程度有關(guān)，后者可能破壞中心小凹錐體細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，繼則損害中心視力。該認(rèn)識已通過高分辨率OCT檢測黃斑中心小凹的厚度變化得到證實(shí)〔9〕。

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