白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)對房角結(jié)構(gòu)的影響

張先平 劉 華 荊毓陶 馮 影

眾所周知，晶狀體因素在閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制中起重要作用〔1〕。隨著年齡增長，晶狀體在不斷增厚和增大，引起瞳孔阻滯，使前房變淺，房角變窄，從而導(dǎo)致青光眼的發(fā)生率增高。近年來，由于白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)的廣泛開展以及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，人們發(fā)現(xiàn)晶狀體摘除不僅能治療晶狀體源性的青光眼，對很多原發(fā)性閉角型青光眼患者，也起到一定的預(yù)防和治療作用。既往報道白內(nèi)障摘除術(shù)后虹膜位置可由前突變平坦、前房角變寬〔2〕。由于傳統(tǒng)檢測手段的限制，無法對房角結(jié)構(gòu)定量測量，尤其對青光眼手術(shù)效果的評定，更缺乏量化指標(biāo)。近幾年，隨著超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy,UBM）在眼科臨床的應(yīng)用，使房角結(jié)構(gòu)的量化測量成為可能。我們對老年性白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)，應(yīng)用UBM于術(shù)前和術(shù)后對前房和房角結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量和分析，以明確手術(shù)對前房角的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

連續(xù)收集2010年8月至11月在我院確診為老年性白內(nèi)障，施行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)的患者40例（40只眼），男22例，女 18 例，年齡 58～78 歲，平均（69.7±8.6）歲。 除外合并其他眼病、中度以上屈光不正、全身疾病及眼部手術(shù)者。隨訪3～6個月。

1.2 手術(shù)方法

所有患者行表面麻醉，于上方做角膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.5～6 mm，水分離核，超聲乳化吸除晶狀體核，清除晶狀體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入眼力健公司TECNⅠS Acrylic折疊式人工晶體，角膜切口自閉。

1.3 檢查方法

使用美國產(chǎn)PARADⅠGMP40型UBM，換能器頻率為 50 MHz，探查深度 5 mm，分辨率 50 μm，監(jiān)視器顯示范圍為5 mm×5 mm。分別于術(shù)前和術(shù)后1個月采用Pavlin法對顳側(cè)房角檢測如下內(nèi)容：（1）中央前房深度（anterior chamber depth,ACD）：角膜內(nèi)表面到晶狀體表面的距離。（2）房角開放距離500（angle opening distance at 500μm,AOD500）：距鞏膜突500 μm的鞏膜內(nèi)緣處為A點(diǎn)，做A點(diǎn)與鞏膜突的連線，于A點(diǎn)做該連線的垂直線交虹膜于B點(diǎn)，點(diǎn) A、B間的距離即為 AOD500。（3）小梁虹膜角（trabecular-iris angle， TⅠA）：以虹膜隱窩為頂點(diǎn)，兩條邊分別通過上述A、B點(diǎn)的夾角的角度。（4）小梁睫狀體距離（trabecular-ciliary process distance，TCPD）：通過A點(diǎn)垂直于虹膜到達(dá)睫狀突的線距為TCPD。（5）虹膜厚度 1（iris distance 1， ⅠD1）：TCPD 上的虹膜厚度為ⅠD1。同時觀察人工晶狀體袢位置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 11.5軟件對計量資料進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 前房深度

所觀察患者術(shù)前和術(shù)后1個月的前房深度分別為（1.883±0.350） mm 和（3.559±0.207） mm，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.324，P＜0.01)。提示術(shù)后中央前房加深。

2.2 前房角寬度

術(shù)后1個月患眼的AOD500、TⅠA、TCPD值均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；ⅠD1 值變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.9）（表1）。

2.3 人工晶狀體

全部術(shù)眼人工晶狀體袢均位于囊?guī)?nèi)，未見人工晶狀體明顯偏位和傾斜。

3 討論

隨著年齡增長，晶狀體不斷增厚和增大，發(fā)生混濁時更為明顯，晶狀體虹膜隔前移，使瞳孔緣與晶狀體前表面接觸增加，引起瞳孔阻滯，使前房變淺，房角變窄，從而導(dǎo)致青光眼急性或慢性發(fā)作。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)原發(fā)性閉角型青光眼眼前節(jié)擁擠的原因是晶狀體增厚，位置前移，同時觀察到睫狀突前旋，認(rèn)為從正常人到慢性閉角型青光眼、急性閉角型青光眼的解剖特征是一個逐漸進(jìn)展的過程〔3〕。因而有研究認(rèn)為，晶狀體摘除可以解除原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶狀體因素〔4〕。

表1 白內(nèi)障超聲乳化＋折疊型人工晶狀體植入術(shù)前后的房角寬度及虹膜厚度指標(biāo)值（±s， mm）

表1 白內(nèi)障超聲乳化＋折疊型人工晶狀體植入術(shù)前后的房角寬度及虹膜厚度指標(biāo)值（±s， mm）

注：AOD500：房角開放距離 500；TⅠA：小梁虹膜角；TCPD：小梁睫狀體距離；ⅠD1：虹膜厚度 1。

測量時間 AOD500 TⅠA TCPD ⅠD1術(shù)前 0.280±0.064 20.92±4.79 0.979±0.106 0.521±0.069術(shù)后 1 個月 0.589±0.088 32.48±5.49 1.256±0.141 0.526±0.078 t值 9.3 10.8 7.2 0.1 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.9

UBM檢查具有高分辨率、實(shí)時、動態(tài)、無創(chuàng)，并能定量測量的特點(diǎn)，本研究以施行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)的老年患者為對象，在手術(shù)前后使用UBM對術(shù)眼的前房深度、房角寬度及虹膜厚度進(jìn)行測量，比較手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，期望為晶狀體摘除治療原發(fā)性閉角型青光眼提供依據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，晶狀體對老年性白內(nèi)障患者房角結(jié)構(gòu)有重要影響，晶狀體摘除可明顯加深前房和增寬房角。特別是前房深度，較術(shù)前幾乎增加一倍。正常人中央前房深度為2.5～3.0 mm，本組患者術(shù)前ACD值為（1.883±0.350）mm，較正常人明顯變淺，術(shù)后 ACD 值為（3.559±0.207）mm，較術(shù)前明顯變深，甚至超過正常人。術(shù)后 AOD500、TⅠA、TCPD 的數(shù)值也較術(shù)前明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

研究顯示，中國人房角寬度隨年齡增長明顯快速變窄可能與白內(nèi)障或爬行房角的高增長有關(guān)〔5〕。正常晶狀體厚度4 mm，有人統(tǒng)計50歲以后厚度增加 0.75～1.10 mm，向前移位 0.4～0.6mm〔6〕，而人工晶狀體厚度不足1.0 mm，術(shù)后人工晶體虹膜隔勢必后移導(dǎo)致前房加深，房角增寬。

鑒于晶狀體在青光眼發(fā)病機(jī)制中的重要作用，晶狀體摘除可以明顯改善前房和房角，近年來白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)越來越多地用于治療青光眼。 Ken Hayashi等〔7〕對閉角型青光眼、開角型青光眼和無青光眼3組患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除并折疊式人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后3組患者的前房角寬度和深度明顯增大，但閉角型青光眼組比另2組值偏小，術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、9個月、12個月3組組內(nèi)無差別。前2組術(shù)前眼壓比無青光眼組高，但術(shù)后眼壓下降明顯，而且術(shù)后1、6、12個月時3組眼壓基本相似。之所以出現(xiàn)這樣的結(jié)果，筆者認(rèn)為有如下原因：（1）白內(nèi)障摘除后前房變深、房角變寬，從解剖上改善了房水流出。（2）混濁增厚的晶狀體被薄的人工晶狀體替代，使晶狀體虹膜隔后移，減少了晶狀體與虹膜后表面的接觸，從而解除了瞳孔阻滯。（3）術(shù)中灌注液沖洗小梁網(wǎng)，并高負(fù)壓抽吸，使小梁網(wǎng)中堆積的顆粒排出，從而改善了房水流暢系數(shù)。

綜上所述，本文通過應(yīng)用UBM在白內(nèi)障手術(shù)前后對房角結(jié)構(gòu)進(jìn)行直觀的定量測量，揭示了晶狀體對老年性白內(nèi)障患者房角結(jié)構(gòu)的重要影響，為白內(nèi)障手術(shù)在青光眼治療中的應(yīng)用提供了客觀依據(jù)。

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