外傷性睫狀體脫離早期手術(shù)治療的臨床觀察

侯 芳 王紹莉 王海燕

嚴重的眼部頓挫傷可以引起外傷性睫狀體離斷，導致一系列眼部改變，如持續(xù)性低眼壓、前房變淺、黃斑皺褶等，進而引起視力下降。我院自2010年6月至2011年6月采用顯微鏡下睫狀體復位術(shù)治療外傷性睫狀體脫離20例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

2010年6月至2011年6月于北京同仁眼科中心診斷為鈍挫傷性睫狀體脫離患者，共20例20只眼；其中男性16例，女性4例；右眼14例，左眼6例；年齡28歲至58歲，平均年齡42.3歲；均有眼鈍挫傷史及持續(xù)性低眼壓；拳擊傷6例，爆竹傷2例，木棍擊傷4例，皮筋崩傷2例，車禍傷4例，高壓水槍射傷2例。手術(shù)時間為傷后20 d至6個月，平均29.5 d。

1.2 眼部情況

20例視力均在光感～0.5之間，眼壓5.6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)前通過超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）確定睫狀體脫離的位置及范圍。睫狀體脫離范圍最小45度，最大135度；在1個象限的12例，2個象限的8例。20例均有淺前房、房水閃輝（+）、瞳孔移位、外傷性瞳孔散大，9例伴眼底黃斑水腫等。

1.3 手術(shù)方法

局部麻醉后切開球結(jié)膜，以UBM檢查結(jié)果為依據(jù)，向兩側(cè)各擴大一個鐘點范圍，于角膜緣后3.5 mm做1/2鞏膜厚度的鞏膜板層瓣，分離至角膜緣，在角膜緣后1.7 mm處切穿深層鞏膜瓣，一次切穿范圍不超過1/2個象限，放出睫狀體上腔液體后，用10-0單絲尼龍線將深層鞏膜瓣的前唇經(jīng)睫狀體淺層組織至鞏膜后唇間斷縫合，每個鐘點2～3針，最后縫合淺層鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素及地塞米松，阿托品眼用凝膠散瞳，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼。

1.4 觀察指標

觀察20例20只眼睫狀體復位情況，以及手術(shù)前與手術(shù)后1個月視力、眼壓、前房深度、黃斑部視網(wǎng)膜厚度（OCT測量）的變化情況。

1.5 隨訪時間

術(shù)后隨訪2個月至10個月，平均6個月。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行配對樣本t檢驗。對術(shù)前、術(shù)后1個月的眼壓、前房深度及黃斑部視網(wǎng)膜厚度進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后UBM顯示所有患眼睫狀體復位。

2.1 視力

術(shù)后1個月時，患眼視力均較術(shù)前有很大提高，最好裸眼視力1.0，矯正視力1.5（表1）。視力提高程度與眼底改變和病程相關(guān)。

表1 外傷性睫狀體脫離眼手術(shù)前后矯正視力（眼數(shù)/只）

2.2 眼壓

手術(shù)后眼壓提升非常明顯，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000 1）（表 2）。術(shù)后第 1天，眼壓恢復正常者11例，眼壓升高者6例，最高38 mmHg。后者予20%甘露醇250 ml靜脈滴注；乙酰唑胺0.25 g口服，每日2次；鹽酸卡替洛爾滴眼液點術(shù)眼，每日2次，3 d后眼壓降至正常，停藥后眼壓穩(wěn)定在正常范圍。3例術(shù)后眼壓低至8 mmHg，予妥布霉素地塞米松滴眼液、阿托品眼用凝膠及普拉洛芬滴眼液點術(shù)眼，隨訪觀察1個月后眼壓逐漸恢復至10～21 mmHg。隨訪期間眼壓一直正常。

2.3 前房深度

術(shù)后1個月時，患眼前房深度較術(shù)前加深，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.23）（表2）。

2.4 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度

術(shù)后1個月時，患眼黃斑部視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前變薄，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.07）（表 2）。

表2 外傷性睫狀體脫離眼手術(shù)前后平均眼壓、前房深度及黃斑部視網(wǎng)膜厚度（±s）（20 例 20 只眼）

表2 外傷性睫狀體脫離眼手術(shù)前后平均眼壓、前房深度及黃斑部視網(wǎng)膜厚度（±s）（20 例 20 只眼）

注：1 mmHg=0.133 kPa。配對樣本t檢查。

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3 討論

睫狀體脫離多由于眼頓挫傷引起，臨床上可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、眼壓、房角鏡檢查等進行診斷，其中最有效方法是進行無創(chuàng)的UBM探查，不僅可以精確地判斷睫狀體脫離的部位和范圍，而且不受混濁屈光間質(zhì)的影響〔1〕。睫狀體脫離可使房水引流異常，并抑制房水分泌〔2〕，導致患眼低眼壓。持續(xù)性低眼壓可造成一系列眼球結(jié)構(gòu)和功能的損害，特別是黃斑部視網(wǎng)膜和脈絡膜的損害，會對患者的視功能產(chǎn)生直接影響。低眼壓綜合癥的表現(xiàn)之一就是黃斑水腫，最終導致嚴重而不可逆轉(zhuǎn)的視力下降，甚至眼球萎縮。此外，睫狀體脫離后，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體變凸，位置前移，調(diào)節(jié)力下降，眼球變軟，角膜受眼瞼和眼外肌的壓迫，出現(xiàn)散光，造成遠近視力均下降〔3〕。睫狀體脫離繼發(fā)的睫狀突前移、前旋導致虹膜根部膨隆〔4〕，引起前房變淺。因此，睫狀體脫離的及早發(fā)現(xiàn)和有效治療，可以促使眼壓回升，恢復視功能及前房。

睫狀體脫離的治療有多種方法，藥物治療、睫狀體透熱治療及睫狀體光凝治療等主要適用于睫狀體脫離范圍小于60度的情況。睫狀體縫合術(shù)是將脫離的睫狀體縫合到鞏膜內(nèi)表面，以關(guān)閉裂隙。該術(shù)式操作較為容易，效果確切，損傷小，是目前普遍認可的一種能達到解剖復位而使眼壓恢復正常的手術(shù)方式〔5〕。一般認為小于2個鐘點范圍的睫狀體脫離，且脫離時間較短者，有可能經(jīng)保守療法治愈（文獻報道外傷所致單純性睫狀體休克恢復的時間是傷后4～8周〔6〕），而長時間（大于2個月）低眼壓則可出現(xiàn)脈絡膜和視網(wǎng)膜脫離，嚴重影響視功能。因此手術(shù)時間應在傷后1個月至2個月之間。本研究中傷后手術(shù)平均時間為29.5 d，術(shù)后視力及眼壓恢復效果理想，提示保守治療后如果不能使睫狀體復位，就應早期手術(shù)復位。

本組20例患者經(jīng)手術(shù)治療均達到睫狀體復位，無并發(fā)癥。術(shù)后眼壓正常穩(wěn)定，前房恢復，視力提高。術(shù)中需要注意的是：要邊切開邊縫合，避免一次全部切開，造成睫狀體脫出；每個鐘點縫合2～3針，縫合深淺適宜，防止造成不必要的睫狀體機械性損傷。

本組患者中有6例術(shù)后早期出現(xiàn)眼壓升高，用藥后恢復正常，考慮與以下因素有關(guān)〔6〕：（1）術(shù)后復位的睫狀體房水分泌功能恢復正常，而小梁網(wǎng)的濾過功能尚未恢復正常；（2）封閉了房水內(nèi)引流通道，使房水排出減少；（3）脫離區(qū)睫狀上皮功能恢復正常，房水分泌增加；（4）手術(shù)刺激睫狀體上皮細胞分泌增加。可以認為，治療后一過性眼壓升高意味著離斷口封閉、治療成功〔7-8〕。另有3例患者術(shù)后早期低眼壓，考慮由睫狀體分泌房水功能尚未恢復所致，予繼續(xù)散瞳，抗炎治療1個月后，眼壓逐漸恢復至正常。

術(shù)后部分患者有散光問題，屈光矯正后視力可明顯提高，行角膜地形圖檢查和驗光后考慮散光與手術(shù)縫線松緊有關(guān)。黃斑部OCT檢查結(jié)果表明術(shù)后黃斑部視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前變薄，但沒有統(tǒng)計學意義，考慮因本組病例中睫狀體脫離范圍較小，黃斑水腫不明顯，故治療前后差異不大。

總之，對于嚴重的眼球頓挫傷，尤其是伴有顯著低眼壓的患者，應首先考慮睫狀體脫離的可能，常規(guī)行UBM檢查進行驗證，并對離斷口范圍進行定位。對于離斷口范圍超過2個鐘點的，及早行睫狀體復位術(shù)可有效恢復眼球的解剖結(jié)構(gòu)，并保存有效的視功能。

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