外傷性睫狀體脫離的治療

張西寧　任麗娟

摘要 目的：總結(jié)外傷性睫狀體脫離的治療。方法：觀察外傷性睫狀體脫離的病例26只眼，采用手術(shù)和非手術(shù)治療，觀察睫狀體脫離的治療效果。結(jié)果：保守治療22例中有6例治愈，直接手術(shù)治療4例和保守治療無效后手術(shù)的16例治愈。結(jié)論：正確認(rèn)識外傷性睫狀體脫離，及時保守治療，無效后積極采取手術(shù)治療，為外傷性睫狀體脫離患者提供一個合理的治療方案。

關(guān)鍵詞 外傷性睫狀體脫離；合理方案

外傷性睫狀體脫離是眼外傷的常見病。因為眼球是有一定彈性可以輕度變形的球體，當(dāng)外力直接作用于眼部，由于受到骨性眼眶壁的限制和阻擋，眼球受壓變形，前后徑變短，赤道部擴(kuò)張，直徑擴(kuò)大的角鞏膜環(huán)與因括約肌痙攣收縮而被拉伸的虹膜睫狀體之間產(chǎn)生對抗作用，使睫狀體從眼球壁撕脫，造成睫狀體分離。其次解剖學(xué)上睫狀體的縱行肌、斜行肌及環(huán)行肌之間的連接較弱，外力作用后也易發(fā)生睫狀體的撕裂和分離。從而使睫狀體上腔與前房直接相通，葡萄膜、鞏膜引流房水增加，形成低眼壓及淺前房。睫狀體脫離后由于睫狀體的損傷，睫狀體分泌房水減少，進(jìn)一步加重低眼壓形成淺前房。而長期低眼壓及淺前房可導(dǎo)致：①視神經(jīng)萎縮：長期低眼壓所致的視盤水腫、黃斑區(qū)皺褶及周邊視網(wǎng)膜扁平脫離，即使手術(shù)后眼壓恢復(fù)正常，視盤及視網(wǎng)膜水腫消退。以后也會出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，可能與長期視盤水腫有關(guān)。②繼發(fā)性青光眼：長期低眼壓及淺前房，可造成周邊虹膜粘連于小梁區(qū)，如超過180°，則可能引起繼發(fā)性青光眼，而導(dǎo)致視功能進(jìn)一步損害。因此，外傷性睫狀體脫離要給予正確認(rèn)識，并及時治療，否則會貽誤病情，導(dǎo)致視功能嚴(yán)重障礙，甚至難以保住眼球。

資料與方法

2011年11月-2013年12月收治睫狀體脫離患者26例（26眼），男20例，女6例，左眼18例，右眼8例，年齡14～50歲，平均37歲。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史。②傷后眼壓下降或眼壓明顯低于健眼：傷眼眼壓<10 mmHg或兩眼眼壓差≥5 mmHg。③前房變淺，視力不同程度下降。④眼底改變以水腫為主，視盤邊界不清，靜脈充盈，后極部視網(wǎng)膜明顯水腫，黃斑區(qū)可見放射狀皺褶或扁平脫離。⑤前房角鏡下表現(xiàn)為虹膜突消失，虹膜末卷呈波浪狀，睫狀體連同虹膜內(nèi)凹、后退，睫狀體帶加寬，睫狀體和鞏膜之間呈“V”字形裂隙，尖端向后，裂隙燈顯微鏡光切線中斷，房角鏡為必須實驗室檢查。⑥超聲生物顯微鏡（UBM）檢查。此26例患者UBM均報告睫狀體脫離，有溝通范圍或未見溝通。

方法：26例外傷性睫狀體脫離患者，有4例在外傷后2～3周，直接采用手術(shù)治療。手術(shù)方法采用睫狀體固定縫合術(shù)：術(shù)前UBM結(jié)合前房角鏡確定溝通范圍及方位，明確手術(shù)范圍（每次手術(shù)縫合范圍要<270°，如范圍較大可采用分次手術(shù)，以免手術(shù)損傷較重）。手術(shù)方案：①采用全麻或球后、球周及結(jié)膜下的局麻。②于睫狀體脫離所在方位，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，于角膜緣后3mm做1/3—1/2鞏膜后的鞏膜板層瓣，并分離致角膜緣，兩側(cè)應(yīng)超過睫狀體脫離外的1～2個時鐘位。③在鞏膜床內(nèi)距角膜緣約1.5～2.0mm切透鞏膜（使用15°穿刺刀，切以上挑為主，以免損傷睫狀體），切穿長度不宜>2個時鐘位（過大，會暴露過多的睫狀體，從而增加下部縫合的難度），放出睫狀體上腔的液體（若有睫狀體脫出，可稍加按摩，使之恢復(fù)），以10-0尼龍線依次穿過鞏膜床切口前唇、睫狀體組織、鞏膜床切口后唇后打結(jié)，結(jié)扎后即能將脫離的睫狀體固定于相應(yīng)的鞏膜內(nèi)壁上。采用2 mm針距間斷縫合（邊切透鞏膜床邊縫合前唇、睫狀體組織和后唇，縫合睫狀體時盡量不要牽拉，以免撕裂睫狀體造成出血）。④10-0尼龍線間斷縫合淺層鞏膜瓣后輕輕凝固手術(shù)區(qū)睫狀體表面，使與鞏膜發(fā)生炎性粘連，縫合球結(jié)膜。⑤術(shù)畢球結(jié)膜下注射皮質(zhì)類固醇+抗生素，點阿托品眼膏散瞳，包扎術(shù)眼。⑥術(shù)后全身應(yīng)用抗生素和皮脂類固醇3～5 d，每天點阿托品、抗生素和皮脂類固醇眼液預(yù)防感染，5～7 d拆除結(jié)膜線。26例患者中，22例在外傷早期（<7 d）采取保守治療。睫狀肌麻痹劑散瞳，激素類眼液點眼（可頻點），球結(jié)膜下或球旁注射甲基潑尼松龍。全身應(yīng)用激素、能量合劑并使用抑制或減少皮質(zhì)類固醇藥物不良反應(yīng)的藥物。其中有16例保守治療7～10 d效果不滿意采用手術(shù)治療，方法同前。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：眼壓均>10 mmHg或兩眼眼壓差<5 mmHg，前方加深，眼底視神經(jīng)視網(wǎng)膜水腫逐漸消退。

結(jié)果

保守治療22例中有6例治愈。直接手術(shù)治療4例和保守治療無效后手術(shù)的16例（其中有1例2次縫合），眼壓均在14～19 mmHg（術(shù)后有4例一過性高眼壓的，在藥物控制后恢復(fù)正常，停藥物后眼壓未升高），前房正常深，視力提高，眼底視神經(jīng)視網(wǎng)膜水腫逐漸消退。

討論

房角鏡基層醫(yī)院均有配備，是檢查外傷性睫狀體脫離的有效項目。在房角鏡下外傷性睫狀體脫離表現(xiàn)為虹膜突消失，虹膜末卷呈波浪狀，睫狀體連同虹膜內(nèi)凹、后退，睫狀體帶加寬，睫狀體和鞏膜之間呈“V”字形裂隙，裂隙燈顯微鏡光切線中斷，但患者坐位，部分下方的脫離因重力作用，表現(xiàn)不明顯。UBM采取仰臥位是檢查睫狀體脫離的必要輔助檢查，UBM不受屈光間質(zhì)渾濁和前段解剖異常的影響，能精確定位睫狀體脫離的位置和范圍，而且能形象地顯示脫離后睫狀體上腔的大小和是否與前房貫通，并且能提供測量數(shù)據(jù)，但UBM難以發(fā)現(xiàn)前房極淺溝通型睫狀體脫離。因此，兩種檢查方法相互配合，以確定指導(dǎo)手術(shù)方案。

前房角具有重要的解剖學(xué)及生理學(xué)意義，它是房水排出眼外的主要通道，是各類青光眼的主要病變所在。睫狀體處于葡萄膜的中間部分，為一環(huán)形構(gòu)造，形態(tài)呈三角形，基底在前，尖端向后，前面始自于虹膜根部，后面于鋸齒緣處與脈絡(luò)膜相連續(xù)，外側(cè)為鞏膜，前表面構(gòu)成周邊部的前房角隱窩。因此，外傷性睫狀體脫離是眼球鈍挫傷中前房角改變的最易受損的部位。睫狀體一旦脫離前房角結(jié)構(gòu)改變將形成低眼壓和淺前房，造成視神經(jīng)萎縮及繼發(fā)性青光眼，導(dǎo)致視功能損害，需要積極治療。

睫狀體手術(shù)有多種方法，常見的有：①睫狀體固定縫合術(shù)。②前部鞏膜縮短術(shù)。③睫狀體透熱療法。④睫狀體鞏膜表面冷凝法。⑤睫狀體激光光凝術(shù)。但部分需要特殊儀器。睫狀體固定縫合術(shù)無需特殊儀器，直視下手術(shù)，簡單易行。

通過我院門診就診的26例外傷性睫狀體脫離患者保守治療和睫狀體固定縫合手術(shù)治療，均有前房加深、眼壓恢復(fù)、眼底視神經(jīng)、視網(wǎng)膜水腫消退、視力提高、視功能改善。因此，對外傷性睫狀體脫離要給予正確認(rèn)識，先期采取保守治療，無效后積極采取睫狀體固定縫合術(shù)，從而為外傷性睫狀體脫離患者提供一個合理的治療方案。endprint