玻璃體切除聯(lián)合不同睫狀體復(fù)位術(shù)式的療效觀察

劉芳

·臨床研究·

玻璃體切除聯(lián)合不同睫狀體復(fù)位術(shù)式的療效觀察

劉芳

Hebei Eye Hospital，Ophthalmology Research Institute of Hebei Province，Hebei Key Laboratory of Ophthalmology，Xingtai 054001，Hebei Province，China

Correspondence to:Fang Liu.Hebei Eye Hospital，Ophthalmology Research Institute of Hebei Province，Hebei Key Laboratory of Ophthalmology，Xingtai 054001，Hebei Province，China.liufang-211@sohu.com

·AIM:To observe the clinical efficacy of vitrectomy combined with two surgical methods for the treatment of complex cyclodialysis.

·METHODS:The clinical data of 42 patients（42 eyes）withcyclodialysis（therangeoffracture≥60°）accompanied by injured lens and vitreoretinopathy were retrospectively analyzed.They were all examined by B-ultrasound and ultrasound biomicroscopy（UBM）before surgeries.They were divided into group A（20 eyes）with vitrectomy combined with ciliary body scleral interrupted suture and group B（22 eyes）with vitrectomy combined with ciliary body scleral continuous mattress suture.In the group A，the suture was performed first，then the vitrectomy.InthegroupB，thelentectomyand vitrectomy were performed first，then the continuous mattresssuturesuture.Postoperativevisualacuity，intraocular pressure（IOP），the condition of ciliary body reset and the suture time for ciliary body reset were observed and statistically analyzed.

·RESULTS:After operations，the visual acuity and IOP had no significant differences between the two groups（P＞0.05）.Visual acuity and the IOP significantly improved postoperatively compared with that preoperatively in both groups（P＜0.05）.There was no significant difference on the rate of ciliary body reset，which was 90%in group A and 86.36%in group B（P＞0.05）.The suture time for ciliary body reset had significant difference between the two groups（P＜0.05）.

·CONCLUSION:Vitrectomy combined with two different surgical methods for the complex cyclodialysis is safe and effective.For keeping the lens，it is appropriate to use interrupted suture method.Continuous mattress suture method issuitableforthepseudophakicoraphakic patients，especially with wide range cyclodialysis.

目的：觀察玻璃體切除聯(lián)合兩種睫狀體復(fù)位縫合手術(shù)方法治療復(fù)雜性睫狀體脫離的臨床療效。

方法：回顧42例42眼經(jīng)B超及超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢查存在睫狀體脫離（離斷口范圍≥60°），同時(shí)伴有晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜病變和眼外傷患者的臨床資料。按照睫狀體復(fù)位手術(shù)方式分為玻璃體切除聯(lián)合睫狀體鞏膜間斷縫合組20眼（A組）、玻璃體切除聯(lián)合睫狀體鞏膜連續(xù)褥式縫合組22眼（B組）。A組首先間斷縫合鞏膜睫狀體，然后進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。B組首先進(jìn)行晶狀體玻璃體切除術(shù)，然后由鞏膜表面進(jìn)針進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)連續(xù)褥式縫合睫狀體組織。觀察術(shù)后最佳矯正視力、術(shù)后眼壓情況、睫狀體復(fù)位情況及兩組患者睫狀體復(fù)位手術(shù)時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果：兩組患者術(shù)后視力及眼壓情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后視力及眼壓較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者睫狀體復(fù)位成功率（A組90%，B組86.36%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者睫狀體復(fù)位手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論：玻璃體切除聯(lián)合兩種術(shù)式復(fù)位縫合睫狀體治療復(fù)雜性睫狀體脫離均安全有效，對(duì)于保留晶狀體者適宜應(yīng)用睫狀體鞏膜間斷縫合方法，睫狀體鞏膜連續(xù)褥式縫合法適用于無晶狀體眼、人工晶狀體眼患者，對(duì)于廣泛性睫狀體脫離者更為簡(jiǎn)便。

睫狀體脫離；玻璃體切除；連續(xù)褥式縫合；間斷縫合

引用：劉芳.玻璃體切除聯(lián)合不同睫狀體復(fù)位術(shù)式的療效觀察.國(guó)際眼科雜志2016；16（3）:502-504

0　引言

睫狀體脫離常由于眼球鈍挫傷引起，嚴(yán)重的眼球鈍挫傷在睫狀體脫離的同時(shí)還伴有眼部其他組織如晶狀體、玻璃體、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜等的病理改變，稱為復(fù)雜性睫狀體脫離［1-2］。這類病例手術(shù)中需要處理玻璃體視網(wǎng)膜病變及復(fù)位縫合睫狀體，但常由于眼部挫傷較重，睫狀體脫離范圍廣泛部分，脫離范圍超過180°，傳統(tǒng)的睫狀體鞏膜間斷縫合復(fù)位睫狀體方法縫合較多、耗時(shí)較長(zhǎng)，切透鞏膜可引起眼前部缺血，使其應(yīng)用受到限制。我院采用改良的睫狀體鞏膜連續(xù)褥式縫合復(fù)位睫狀體手術(shù)方法不受睫狀體脫離范圍的限制［3-4］?，F(xiàn)回顧我院收治的復(fù)雜性睫狀體脫離患者42例42眼，采用傳統(tǒng)及改良兩種不同術(shù)式復(fù)位睫狀體，觀察其療效。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 我院2009-01/2014-06收治的復(fù)雜性睫狀體脫離患者42例42眼，術(shù)前經(jīng)B超及超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢查存在睫狀體脫離（離斷口范圍≥60°）同時(shí)伴有眼后節(jié)病變。男30例，女12例，年齡17～62（平均38.19±12.02）歲。致傷原因:拳擊傷10眼，棍傷11眼，鞭炮傷4眼，石頭崩傷6眼，車禍傷5眼，爆炸傷6眼。所有患者如存在眼球破裂傷口均急診縫合傷口。42例患者按照睫狀體復(fù)位手術(shù)方法不同分為兩組，玻璃體切除聯(lián)合睫狀體鞏膜間斷縫合組20眼（A組）及玻璃體切除聯(lián)合睫狀體鞏膜連續(xù)褥式縫合組22眼（B組）。兩組患者睫狀體脫離及眼內(nèi)合并損傷情況見表1，術(shù)前視力及眼壓情況見表2、3。

1.2方法 手術(shù)建立標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)睫狀體扁平部三通道，選擇眼內(nèi)灌注位置時(shí)盡量避開睫狀體離斷口處，A組在角膜緣后3mm做平行角膜緣的板層鞏膜切口并向角膜方向分離，厚度為鞏膜1/2，如部位影響玻璃體切除手術(shù)切口，部分于角膜緣后2.5mm行板層鞏膜切口。接著在角膜緣后1.5mm處切穿深層鞏膜不超過2個(gè)鐘點(diǎn)，一般可見透明的睫狀體上腔積液流出（3∶00及9∶00位的鞏膜床不切穿，以免損傷睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈和神經(jīng)），10-0進(jìn)口尼龍線穿過鞏膜前唇-睫狀體-鞏膜后唇，間斷縫合，每針間隔1.5～2mm，邊切邊縫合，其范圍應(yīng)超過睫狀體脫離兩端各1個(gè)鐘點(diǎn)。對(duì)于離斷范圍≥120°者采用分段睫狀體間斷縫合復(fù)位術(shù)，不超過2個(gè)鐘點(diǎn)做一鞏膜瓣，鞏膜瓣間距1.5～2mm，避開3∶00及9∶00位，縫合方法同上，復(fù)位縫合睫狀體后行玻璃體切除術(shù)，必要時(shí)切除晶狀體，氣-液交換，玻璃體腔填充平衡鹽溶液、氣體或硅油。B組先行晶狀體玻璃體切除術(shù)，氣-液交換后在距角膜緣1.5mm處用10-0聚丙烯線由鞏膜表面進(jìn)入玻璃體腔縫合睫狀體組織后距進(jìn)針點(diǎn)2個(gè)鐘點(diǎn)出針，下一進(jìn)針點(diǎn)距前一出針點(diǎn)回退1個(gè)鐘點(diǎn)，連續(xù)縫合，進(jìn)出針位置避開3∶00、9∶00位，其范圍超過睫狀體脫離兩端各1個(gè)鐘點(diǎn)。復(fù)位縫合睫狀體后，玻璃體腔填充平衡鹽溶液、氣體或硅油。術(shù)后隨訪2～12mo，所有患者術(shù)后末次隨訪均檢查最佳矯正視力及眼壓情況（非接觸式全自動(dòng)眼壓計(jì)測(cè)量），經(jīng)UBM檢查睫狀體復(fù)位情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，視力情況采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，眼壓情況兩組之間采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，每組術(shù)前術(shù)后眼壓情況采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，睫狀體復(fù)位情況采用Fisher確切概率法，兩組睫狀體復(fù)位手術(shù)時(shí)間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　術(shù)前兩組患者睫狀體脫離及眼內(nèi)合并損傷情況

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力情況 兩組患者術(shù)前視力情況采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.105，P=0.916＞0.05），兩組患者術(shù)后視力情況采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.715，P=0.475＞0.05），兩組患者術(shù)后視力與術(shù)前視力情況比較均采用配對(duì)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2），兩組術(shù)后視力較術(shù)前提高。

2.2兩組患者手術(shù)前后眼壓情況 術(shù)前兩組患者眼壓情況經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.384，P= 0.730＞0.05）。術(shù)后兩組患者眼壓情況經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.254，P=0.801＞0.05），兩組患者手術(shù)前后眼壓分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3），術(shù)后眼壓明顯提高。術(shù)后兩組患者均有暫時(shí)眼壓高患者，部分與眼內(nèi)硅油及氣體填充有關(guān)，通過藥物及穿刺治療均有效控制眼壓。

2.3兩組患者術(shù)后睫狀體復(fù)位情況 兩組患者睫狀體復(fù)位成功率采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組睫狀體復(fù)位良好者18眼（90%），睫狀體未完全復(fù)位者2眼，1眼睫狀體上腔仍有液性暗區(qū)無明顯與前房溝通離斷口，經(jīng)高滲劑、散瞳藥物治療后眼壓正常，1眼探及1個(gè)鐘點(diǎn)離斷口，經(jīng)再次手術(shù)后睫狀體復(fù)位良好。B組睫狀體復(fù)位良好者19眼（86%），睫狀體未完全復(fù)位者3眼，1眼睫狀體上腔有液性暗區(qū)無明顯與前房溝通離斷口，經(jīng)高滲劑、散瞳藥物治療后眼壓正常，1眼探及2個(gè)鐘點(diǎn)離斷口，經(jīng)再次手術(shù)后睫狀體復(fù)位良好，1眼睫狀體攣縮，睫狀體功能下降，持續(xù)低眼壓，考慮眼球萎縮，放棄手術(shù)治療。

2.4兩組患者睫狀體復(fù)位手術(shù)時(shí)間 A組患者睫狀體復(fù)位手術(shù)時(shí)間為55.30±16.15min，B組睫狀體復(fù)位手術(shù)時(shí)間為20.72min±4.24min，進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組睫狀體復(fù)位手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.688，P＜0.01），B組睫狀體復(fù)位手術(shù)時(shí)間短于A組。

3　討論

伴睫狀體脫離的復(fù)雜性眼外傷患者，由于睫狀體位置較隱蔽，同時(shí)伴有角膜混濁、前房積血等難以觀察前房及房角情況，睫狀體脫離易漏診，UBM檢查不受角膜混濁及前房積血的影響，可精確判斷睫狀體脫離的部位及范圍，對(duì)于復(fù)雜性睫狀體脫離患者術(shù)前確定手術(shù)部位，術(shù)后明確睫狀體復(fù)位情況十分重要，可以幫助提高手術(shù)的成功率［5］。因此對(duì)于鈍挫傷患者尤其是伴有眼壓低、前房淺或眼部檢查與視力不相符者，術(shù)前需詳細(xì)檢查排除睫狀體脫離的可能。

復(fù)雜性睫狀體脫離往往挫傷較重，睫狀體脫離范圍大，手術(shù)縫合復(fù)位睫狀體是治療睫狀體脫離的良好方法［6-8］，同時(shí)伴有眼后節(jié)病變行玻璃體切除手術(shù)可以減少手術(shù)次數(shù)，解除玻璃體對(duì)睫狀體的向心性牽拉，眼壓維持穩(wěn)定，利于進(jìn)行縫合，硅油及氣體填充更有利于睫狀體復(fù)位，是治療這類復(fù)雜眼外傷的有效方法［9-10］。聯(lián)合手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，通常玻璃體切除手術(shù)多在傷后7～14d進(jìn)行，無視網(wǎng)膜脫離發(fā)生者，手術(shù)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。而對(duì)于睫狀體脫離手術(shù)來說，部分患者可通過藥物治療后睫狀體脫離范圍減小，部分睫狀體脫離范圍較小者可通過藥物治療或激光治療而復(fù)位，因此睫狀體脫離手術(shù)時(shí)間選擇不宜過早，傷后早期給予藥物治療，并觀察睫狀體脫離范圍變化，如睫狀體脫離情況無明顯好轉(zhuǎn)，則考慮手術(shù)治療并最終確定手術(shù)范圍。本研究睫狀體復(fù)位手術(shù)結(jié)合玻璃體切除手術(shù)時(shí)間多在傷后7～14d進(jìn)行，但如果存在視網(wǎng)膜脫離、角膜血染、睫狀體脫離范圍較大等情況，可視情況盡早進(jìn)行手術(shù)。

本研究中，睫狀體縫合復(fù)位手術(shù)采用的是傳統(tǒng)的睫狀體鞏膜間斷縫合法及改良的連續(xù)褥式縫合法［3-4，6-7］。傳統(tǒng)的睫狀體鞏膜間斷縫合法手術(shù)縫合間隙小，睫狀體上腔不易存留液體，睫狀體復(fù)位好，手術(shù)效果確切。但其通常一次手術(shù)范圍不超過180°，手術(shù)范圍過大并睫狀體縫合過多，可產(chǎn)生術(shù)后散光，易發(fā)生眼前部缺血。因此如出現(xiàn)廣泛性睫狀體脫離（離斷范圍超過180°），傳統(tǒng)方法首先一次手術(shù)縫合脫離較寬的180°范圍，若術(shù)后睫狀體未復(fù)位，可于二次手術(shù)再縫合另外脫離部分。亦有學(xué)者對(duì)于廣泛性睫狀體脫離采用分段間斷縫合法，獲得了較好的效果［11］。本研究中對(duì)于離斷范圍≥120°的患眼部分采用了分段睫狀體間斷縫合復(fù)位手術(shù)法，術(shù)中避開3∶00及9∶00位，未發(fā)現(xiàn)眼前部缺血的發(fā)生，但是手術(shù)操作縫合較多，時(shí)間較長(zhǎng)。術(shù)后睫狀體復(fù)位情況較好，其中2眼出現(xiàn)一次手術(shù)睫狀體完全復(fù)位，1眼為手術(shù)部位中間未完全復(fù)位，1眼為手術(shù)部位周邊未完全復(fù)位，2眼患者均為眼內(nèi)氣體填充?？紤]失敗原因可能為:（1）縫合時(shí)掛睫狀體組織較少或較淺，縫線脫漏或復(fù)位不嚴(yán)密；（2）手術(shù)范圍不足，術(shù)前睫狀體脫離部分自行復(fù)位，術(shù)中未進(jìn)行縫合而術(shù)后睫狀體再次脫離。

改良后的連續(xù)褥式縫合法保證每個(gè)針距只有一個(gè)鐘點(diǎn)的距離，使睫狀體與鞏膜更緊密貼合，且進(jìn)出針位置避開3∶00及9∶00位，具有以下優(yōu)點(diǎn):操作相對(duì)簡(jiǎn)單，減少手術(shù)時(shí)間，可以重復(fù)進(jìn)行，對(duì)手術(shù)部位損傷小，牽張力均衡，避免手術(shù)大范圍切開鞏膜可能造成眼前部缺血。但連續(xù)褥式縫合法采用的是10-0聚丙烯縫線，縫針較長(zhǎng)，針距較大，適用于聯(lián)合晶狀體切除、人工晶狀體眼的患者，尤其對(duì)廣泛性睫狀體脫離的患者，可減少操作縮短手術(shù)時(shí)間，更為簡(jiǎn)便。術(shù)后睫狀體復(fù)位情況大多也取得了良好的效果，其中出現(xiàn)3眼睫狀體未完全復(fù)位情況，1眼因挫傷嚴(yán)重，睫狀體攣縮。另外2眼失敗原因考慮可能與縫合針距較大、睫狀體復(fù)位不嚴(yán)密有關(guān)。

術(shù)后兩組患者眼壓大多恢復(fù)正常，復(fù)雜性睫狀體脫離術(shù)后影響眼壓的因素除睫狀體脫離復(fù)位外，還包括眼內(nèi)氣體或硅油填充、房角情況等，這需術(shù)中選擇適宜的眼內(nèi)氣體填充量及濃度、硅油填充量及患者體位的配合，而挫傷較重睫狀體攣縮患者1眼，睫狀體未完全復(fù)位，持續(xù)低眼壓，眼球趨向于萎縮。視力預(yù)后則與初診時(shí)的視力、有無視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜挫傷、手術(shù)時(shí)機(jī)等都有密切關(guān)系，兩組患者術(shù)后視力較術(shù)前提高，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提示兩種手術(shù)方法均安全有效。

通過本研究的治療與觀察，體會(huì)是明確睫狀體脫離部位及范圍是復(fù)雜性睫狀體脫離手術(shù)成功的前提，同時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也很重要，過早手術(shù)可能使部分可自行復(fù)位的患者增加了手術(shù)負(fù)擔(dān)，對(duì)于保留晶狀體者，適宜應(yīng)用傳統(tǒng)的睫狀體鞏膜間斷縫合方法，睫狀體鞏膜連續(xù)褥式縫合法適用于無晶狀體眼、人工晶狀體眼患者，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)于廣泛性睫狀體脫離者更為簡(jiǎn)便。

表2　兩組患者手術(shù)前后視力情況（最佳矯正視力）眼

表3　兩組患者手術(shù)前后眼壓情況（±s，mmHg）

表3　兩組患者手術(shù)前后眼壓情況（±s，mmHg）

注:A組:玻璃體切除聯(lián)合睫狀體鞏膜間斷縫合組；B組:玻璃體切除聯(lián)合睫狀體鞏膜連續(xù)褥式縫合組。

分組眼數(shù)術(shù)前術(shù)后tP A組227.27±1.9015.53±2.49-11.586＜0.01 207.08±1.7715.34±2.53-10.573＜0.01 B組

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Observation on the efficacy of vitrectomy combined with different surgical methods for cyclodialysis

Fang Liu

2015-12-02 Accepted:2016-02-23

cyclodialysis；vitrectomy；continuous mattress suture；interrupted suture

（054001）中國(guó)河北省邢臺(tái)市，河北省眼科醫(yī)院河北省眼科研究所河北省眼科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

劉芳，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:眼外傷。

劉芳.liufang-211@sohu.com

2015-12-02

2016-02-23

Liu F.Observation on the efficacy of vitrectomy combined with different surgical methods for cyclodialysis.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:502-504

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.26