不同類(lèi)型屈光參差與弱視和立體視的相關(guān)研究

華文娟，王 珍，徐丹丹

·臨床報(bào)告·

不同類(lèi)型屈光參差與弱視和立體視的相關(guān)研究

華文娟，王 珍，徐丹丹

Department of Ophthalmology，Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 215002，Jiangsu Province，China

Correspondenceto:Wen-JuanHua.Departmentof Ophthalmology，SuzhouMunicipalHospital，Suzhou215002，Jiangsu Province，China.239424988@qq.com

·AIM:To investigate the effects of different types and differentials of anisometropia on vision development and stereopsisandtoanalyzetherelevancebetween anisometropia with monocular amblyopia and stereopsis.

·METHODS:From January 2013 to December 2014，326 patients with anisometropia went for their first visits were collected with clinical data.Best corrected distant and near visions，near stereopsis after the correction were recorded，inordertoanalyzetheproportionsof amblyopia and abnormal stereopsis.

·RESULTS:Asthedifferentialsofanisometropia increased，the corrected far and near vision in patients with high refractive error decreased，the incidence of amblyopia increased.There was also a growth on the incidenceofabnormalstereopsiswhichmadea statisticallydifference.Amblyopiaandabnormail stereopsisoccurredearliestandwasthemostin hyperopia group，which was different from other groups and the discrepancy was statistically significant.

·CONCLUSION:The differentials of anisometropia affect the percentages of abnormal stereopsis and amblyopia directly.Thedifferentialsofamblyopiacausedby hyperopic anisometropia is the least which is related to the lack of regulatory function in patients with high refractive error and their incapability to develop proper near vision.

目的：觀察不同類(lèi)型不同差值的屈光參差對(duì)視力發(fā)育和立體視形成的影響，分析屈光參差與單眼弱視、立體視之間的相關(guān)因素。

方法：收集2013-01/2014-12在我院門(mén)診初診屈光參差患者326例的臨床資料，記錄最佳矯正遠(yuǎn)、近視力，以及矯正后近立體視，分析弱視和立體視異常的比例。

結(jié)果：隨著屈光參差差值的增大，高屈光眼遠(yuǎn)近矯正視力下降，弱視發(fā)生率增高，異常立體視增多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。遠(yuǎn)視組出現(xiàn)弱視和立體視異常最早且比例最大，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)論：屈光參差差值的大小直接影響弱視和立體視異常的比例，遠(yuǎn)視性屈光參差形成弱視的差值最小，與其高屈光眼調(diào)節(jié)功能不足，近視力無(wú)法正常發(fā)育有關(guān)。

屈光參差；弱視；立體視

引用：華文娟，王珍，徐丹丹.不同類(lèi)型屈光參差與弱視和立體視的相關(guān)研究.國(guó)際眼科雜志2016；16（3）:585-587

0　引言

屈光參差是雙眼屈光度不一致的一種狀態(tài)，達(dá)到一定程度可影響雙眼單視，是導(dǎo)致兒童單眼弱視的最常見(jiàn)的原因之一。不同類(lèi)型、不同差值的屈光參差對(duì)視功能的影響并不完全一致，為對(duì)其進(jìn)行觀察比較，本文收集了門(mén)診就診的屈光參差患者進(jìn)行分類(lèi)，觀察不同類(lèi)型不同差值的屈光參差對(duì)視力發(fā)育和立體視形成的影響，分析屈光參差與弱視、立體視之間的相關(guān)因素，結(jié)果報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 收集2013-01/2014-12在我院門(mén)診初診的屈光參差患者326例，男178例，女148例，年齡4.5～12歲，能理解并配合檢查。本文收集資料以雙眼球鏡或柱鏡差值≥0.50D為屈光參差，依據(jù)雙眼屈光參差的性質(zhì)不同分三組:（1）遠(yuǎn)視性屈光參差組:雙眼均為遠(yuǎn)視，球鏡差值≥0.50D，柱鏡差值＜0.50D；（2）近視性屈光參差組:雙眼均為近視，球鏡差值≥0.50D，柱鏡差值＜0.50D；（3）散光性屈光參差組:雙眼均為散光，球鏡差值＜0.50D，柱鏡差值≥0.50D。屈光參差雙眼中低屈光度者矯正視力達(dá)到該年齡段的正常水平，眼部檢查排除斜視、上瞼下垂、眼底病、屈光間質(zhì)混濁、眼外傷或眼部手術(shù)等相關(guān)因素，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2方法 使用10g/L阿托品眼膏散瞳，由同一名驗(yàn)光師檢影驗(yàn)光測(cè)定屈光度，瞳孔恢復(fù)正常后由該驗(yàn)光師檢查最佳矯正遠(yuǎn)、近視力，以小數(shù)形式記錄；檢查屈光矯正后Titmus立體視:戴矯正鏡再戴偏振光眼鏡，距離40cm，室內(nèi)自然光線下檢查，≤60秒弧為正常中心凹立體視，＞60秒弧為異常立體視，不能識(shí)別立體蒼蠅者為無(wú)立體視。為方便記錄對(duì)比，本文把僅能識(shí)別立體蒼蠅和全部看不出者在立體視統(tǒng)計(jì)上記錄為3000秒弧，為避免單眼線索，附加將圖旋轉(zhuǎn)180度的方法進(jìn)行鑒別。弱視的定義:根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)斜弱視與小兒眼科學(xué)組發(fā)布的最新兒童弱視定義，因本文資料中患者低屈光度眼矯正視力達(dá)到該年齡段的正常水平，故本文主要參考:配鏡矯正后雙眼視力相差兩行或兩行以上則診斷為弱視［1］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　不同屈光參差兒童326例矯正視力和矯正后立體視情況

表2　遠(yuǎn)視組屈光參差兒童矯正視力和矯正后立體視

表3　近視組屈光參差兒童矯正視力和矯正后立體視

表4　散光組屈光參差兒童矯正視力和矯正后立體視

2　結(jié)果

屈光參差兒童326例屈光矯正后檢查平均遠(yuǎn)近視力及近立體視，見(jiàn)表1。當(dāng)屈光參差差值≤1.00D，高屈光眼平均矯正視力接近正常，僅出現(xiàn)1例弱視，伴有立體視發(fā)育不良；當(dāng)屈光參差差值＞1.00D而≤2.00D時(shí)，高屈光眼矯正視力有所下降，單眼弱視和異常立體視的發(fā)生率明顯增高，當(dāng)屈光參差差值＞2.00D而≤3.00D時(shí)，高屈光眼矯正視力明顯下降，單眼弱視和異常立體視的發(fā)生率達(dá)58%，當(dāng)屈光參差差值＞3.00D，所有高屈光眼均為弱視，立體視100%異常。遠(yuǎn)視性屈光參差組屈光矯正后檢查平均遠(yuǎn)近視力及近立體視，見(jiàn)表2，當(dāng)屈光參差差值≤1.00D，高屈光眼平均矯正視力基本接近正常，但出現(xiàn)1例弱視，伴有立體視發(fā)育不良；當(dāng)屈光參差差值＞1.00D而≤2.00D時(shí)，高屈光眼矯正視力下降，單眼弱視和異常立體視的發(fā)生率也明顯增高，當(dāng)屈光參差差值＞2.00D而≤3.00D時(shí)，高屈光眼矯正視力顯著下降，單眼弱視和異常立體視的發(fā)生率達(dá)83%，當(dāng)屈光參差差值＞3.00D，所有高屈光眼視力極差，單眼弱視和異常立體視的發(fā)生率達(dá)100%。近視性屈光參差組屈光矯正后檢查視力及近立體視，見(jiàn)表3，當(dāng)屈光參差差值≤2.00D時(shí)，高屈光眼矯正視力略有下降，但未出現(xiàn)弱視，立體視發(fā)育均正常，當(dāng)屈光參差差值＞2.00D而≤3.00D時(shí)，高屈光眼矯正視力有所下降，單眼弱視和異常立體視的發(fā)生率為20%，當(dāng)屈光參差差值＞3.00D，所有高屈光眼視力明顯下降，均為弱視，立體視100%異常，但無(wú)立體視喪失者。散光性屈光參差組屈光矯正后檢查視力及近立體視，見(jiàn)表4，當(dāng)屈光參差差值＞1.00D而≤2.00D時(shí)，高屈光眼矯正視力有所下降，弱視和異常立體視的發(fā)生率增高，當(dāng)屈光參差差值＞2.00D而≤3.00D時(shí)，高屈光眼矯正視力明顯下降，弱視和異常立體視的發(fā)生率達(dá)50%，當(dāng)屈光參差差值＞3.00D，所有高屈光眼均為弱視，立體視100%異常。從臨床資料顯示當(dāng)屈光參差差值≤1.00D時(shí)，僅遠(yuǎn)視組出現(xiàn)1例弱視并伴有立體視功能發(fā)育不良，隨著屈光參差程度的增加，對(duì)視力及立體視發(fā)育的危害也逐漸明顯。影響最大的是遠(yuǎn)視組，當(dāng)屈光參差差值＞1.00D而≤2.00D時(shí)，弱視和異常立體視的發(fā)生率分別達(dá)44%和46%，當(dāng)屈光參差差值＞2.00D時(shí)弱視和異常立體視的發(fā)生率高達(dá)83%及以上；其次為散光組，當(dāng)屈光參差差值＞1.00D而≤2.00D時(shí)，弱視和異常立體視的發(fā)生率分別達(dá)25%和21%，當(dāng)屈光參差差值＞2.00D而≤3.00D時(shí)弱視和異常立體視的發(fā)生率達(dá)50%；影響最小的是近視屈光組，當(dāng)屈光參差差值≤2.00D時(shí)，沒(méi)有出現(xiàn)1例弱視，立體視發(fā)育均正常；當(dāng)屈光參差差值＞2.00D而≤3.00D時(shí)弱視和異常立體視的發(fā)生率均為20%。三組相比較下屈光參差對(duì)遠(yuǎn)視組影響最早最嚴(yán)重，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。但不管是何種屈光性質(zhì)，當(dāng)屈光參差差值＞3.00D，所有高屈光眼均為弱視，立體視100%異常。

3　討論

屈光參差對(duì)弱視來(lái)說(shuō)是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。所謂屈光參差，是指雙眼在一條或兩條子午線上的屈光力存在差異，人群中雙眼屈光完全相等者較少見(jiàn)，多數(shù)表現(xiàn)有一定差異，我國(guó)與國(guó)際上關(guān)于弱視高危因素的屈光參差標(biāo)準(zhǔn)［2］達(dá)成共識(shí)，均為遠(yuǎn)視＞1.00D、近視＞3.00D、散光＞1.50D。屈光參差形成的原因很多，有雙眼眼軸增長(zhǎng)速度的不同、角膜曲率的不一致、前房深度以及晶狀體透光能力的不同等［3］。根據(jù)Hering法則，雙眼視物時(shí)所動(dòng)用的調(diào)節(jié)是相同的，當(dāng)屈光參差達(dá)到一定程度時(shí)高屈光度眼常處于離焦?fàn)顟B(tài)，在視網(wǎng)膜上成像模糊；屈光參差也可使成像大小不同。當(dāng)視網(wǎng)膜上成像清晰度和大小不一致，腦皮質(zhì)不易將其融合成單一像，為消除干擾，只能抑制來(lái)自高屈光度眼的信息。在視覺(jué)發(fā)育的敏感期和關(guān)鍵期，容易造成單邊弱視。王海英等［4］報(bào)道屈光參差的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，這意味著隨年齡的增長(zhǎng)，雙眼的發(fā)育不平衡也會(huì)增加。

有資料統(tǒng)計(jì)，與屈光不正相比，屈光參差孩子除了有較高比例的單邊弱視，同時(shí)還伴有糟糕的立體視［5］。立體視覺(jué)是雙眼視功能的最高級(jí)形式，良好的立體視覺(jué)建立在雙眼視功能均衡的基礎(chǔ)上，其相互作用在立體視覺(jué)的形成起著重要作用。正常情況下位于外側(cè)膝狀體或腦皮層的雙眼細(xì)胞處于平衡狀態(tài)，把來(lái)自雙眼的視覺(jué)信息進(jìn)行分析、加工和整合，形成精細(xì)的立體視覺(jué)［6］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，單眼剝奪的弱勢(shì)眼投射的大腦紋狀皮層的細(xì)胞大多反應(yīng)能力低下，細(xì)胞量也低于優(yōu)勢(shì)眼。于是腦皮層雙眼細(xì)胞平衡打破，減少雙眼神經(jīng)元的數(shù)量，對(duì)立體視的建立影響很大［7］；如果在視覺(jué)發(fā)育的敏感期和關(guān)鍵期，雙眼視覺(jué)輸入不等，高屈光眼在雙眼競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)，發(fā)育受到不同程度的阻礙，所投射腦皮層的功能相應(yīng)會(huì)受到抑制，弱視眼的精細(xì)視功能逐漸被削弱，甚至被剝奪，最終導(dǎo)致立體視的損害；同時(shí)學(xué)者們普遍認(rèn)為屈光參差雙眼視物清晰度不等，物象大小不等，在一定程度上造成融合困難，導(dǎo)致立體視銳度下降［8］。所以屈光參差以及屈光參差導(dǎo)致的弱視均為立體視功能下降的重要因素。

不同類(lèi)型、不同程度的屈光參差對(duì)視功能發(fā)育的影響并不一樣。本文資料顯示:三組各屈光參差程度相比較，遠(yuǎn)視組弱視發(fā)病率最高，立體視異常率最高，近視組總體發(fā)病率最低，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。遠(yuǎn)視組在屈光參差差值最低的情況下，最先出現(xiàn)遠(yuǎn)近矯正視力的影響，甚至在未達(dá)到高危因素標(biāo)準(zhǔn)的情況下出現(xiàn)了1例弱視患者，且伴有立體視發(fā)育不良，這和不同的屈光狀態(tài)對(duì)人類(lèi)視覺(jué)發(fā)育影響不同相關(guān)。

人類(lèi)的視覺(jué)可塑性關(guān)鍵期為出生后至3～4歲，敏感期終止于9～12歲［9］，Somer等［10］研究發(fā)現(xiàn)在視覺(jué)發(fā)育敏感期內(nèi)近視力障礙較遠(yuǎn)視力障礙易于形成弱視，兒童單眼遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視眼的調(diào)節(jié)幅度明顯低于非弱視眼及同齡正視兒童［11-12］，高屈光遠(yuǎn)視眼調(diào)節(jié)不足并明顯滯后，使之看遠(yuǎn)看近均不能形成清晰的像，遠(yuǎn)近視力發(fā)育均受到影響，因而容易形成弱視，且形成弱視的差值比其他屈光狀態(tài)低，在大樣本量的統(tǒng)計(jì)中學(xué)者們也發(fā)現(xiàn)，單眼遠(yuǎn)視屈光參差性弱視出現(xiàn)所需的差值甚至低于目前我們所參考的高危因素標(biāo)準(zhǔn)［5］。在近視性屈光參差中，高屈光眼用于看近，低屈光眼用于看遠(yuǎn)，均可形成清晰的像，不易出現(xiàn)弱視。即使存在弱視其程度也輕于遠(yuǎn)視和散光組。本文資料也顯示平均近視力遠(yuǎn)視組明顯低于近視組（P= 0.029）和散光組（P=0.041），均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

屈光參差是引起弱視和立體視覺(jué)功能下降的重要因素，其中弱視的嚴(yán)重程度比屈光參差的大小對(duì)立體視的影響更明顯［8］。在視覺(jué)發(fā)育敏感期內(nèi)，初級(jí)視中樞在弱視的發(fā)展過(guò)程中并沒(méi)有受到嚴(yán)重?fù)p害，同時(shí)專(zhuān)家也發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視對(duì)輪廓知覺(jué)整合功能未發(fā)生損害［13］，從學(xué)者們報(bào)道的很多關(guān)于敏感期內(nèi)屈光參差性弱視治療前后看到了立體視覺(jué)的改變，隨著弱視眼視力的提高，外界逐漸清晰的物象不斷刺激大腦皮層從而產(chǎn)生對(duì)物象的融合，融合功能和立體視覺(jué)可得到明顯改善［14］。但要重建與立體視覺(jué)相關(guān)的高級(jí)視中樞的功能活動(dòng)，是相對(duì)困難的［6］，所以屈光參差性弱視經(jīng)治療雖然矯正視力達(dá)到正常，但受損的立體視功能很難完全達(dá)到正常兒童的水平［15］。

屈光參差引起的弱視是臨床上最多見(jiàn)的單眼弱視，其中遠(yuǎn)視性屈光參差發(fā)生年齡最早，發(fā)病率最高，對(duì)立體視覺(jué)影響最大，如果不早發(fā)現(xiàn)早治療，隨著年齡的增加低屈光眼逐漸正視化甚至轉(zhuǎn)變?yōu)榻暊顟B(tài)，高屈光眼維持原來(lái)的遠(yuǎn)視狀態(tài)，屈光參差程度會(huì)進(jìn)一步加大，弱視眼功能更差，立體視功能隨著屈光參差程度和弱視程度的增加而進(jìn)一步下降甚至喪失。良好的立體視覺(jué)是從事許多職業(yè)尤其是各類(lèi)精細(xì)工作的必備條件，因此屈光參差性弱視治愈的標(biāo)準(zhǔn)不僅視力要達(dá)到正常，還需要建立相對(duì)完善的立體視功能，這就要求我們要早發(fā)現(xiàn)早治療，減少雙眼視力差值，加強(qiáng)雙眼視覺(jué)訓(xùn)練，盡可能提高視覺(jué)質(zhì)量。

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Study of different types of anisometropia for amblyopia and stereopsis

Wen-Juan Hua，Zhen Wang，Dan-Dan Xu

2015-11-02 Accepted:2016-02-21

anisometropia；amblyopia；stereopsis

（215002）中國(guó)江蘇省蘇州市立醫(yī)院眼科

華文娟，副主任醫(yī)師，研究方向:斜視、弱視、小兒眼科。

華文娟.239424988@qq.com

2015-11-02

2016-02-21

Hua WJ，Wang Z，Xu DD.Study of different types of anisometropia for amblyopia and stereopsis.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:585-587

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.53